2013 更新要点及常见临床诊治问题课件

GOLD 2013 更新要点 及常见临床诊治问题,GOLD 2013: 第2章 诊断和评估,第2章 诊断和评估 第15页, 修改标题为: 当根据GOLD分级或急性加重 史评估风险时，选择风险最高者 (一次或以上因COPD急性加重住 院治疗应被视为高风险),COPD诊断、处理和预防全球策略 COPD综合评估 当根据GOLD分级或急性加重史评估风险时，选择风险最高者 (一次或以上因COPD急性加重住院治疗应被视为高风险),风险 (气流受限GOLD分级),风险 (急性加重史), 2 或一次或以上住院的AE,1,0,(C),(D),(A),(B),mMRC 0-1 CAT 10,4,3,2,1,mMRC 2 CAT 10,症状 (mMRC 或 CAT score), 2013 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease,第2章 诊断和评估,关键点: “和/或” 改为 “和”有呼吸困难、慢性咳嗽、咳痰和疾病危险因素暴露史的患者应考虑临床诊断COPD。（第10页） 症状: COPD特征性症状为慢性、进行性呼吸困难，咳嗽，咳痰，这些症状每天可以不同（第11页） 肺活量测定注意事项 (表 2.3). (100增加至150 ml) 应该从三条满意的FEV1和FVC曲线中选择最高值，而且三条曲线之间变异不应超过5%或150ml (第12页) COPD临床问卷（CCQ） 新增加部分 CCQ 可进行自我管理，监测临床控制等 (第13页) （不包括在图2.3中。症状、肺功能测定分类和急性加重未来风险的关系 - AKA“方”）,Property of GlaxoSmithKline,ODonnell, et al. Proc Am Thorac Soc. 2007; 4:145168.,北美和欧洲COPD患者电话问卷调查,持续性呼吸困难,活动后呼吸困难,进行性加重的呼吸困难,GOLD 2013 呼吸困难是诊断COPD的关键线索,Global initiative fof chronic obstructive lung disease. 2013.,Property of GlaxoSmithKline,Property of GlaxoSmithKline,第2章 诊断和评估,关键点: “和/或” 改为 “和”有呼吸困难、慢性咳嗽、咳痰和疾病危险因素暴露史的患者应考虑临床诊断COPD。（第10页） 症状: COPD特征性症状为慢性、进行性呼吸困难，咳嗽，咳痰，这些症状每天可以不同（第11页） 肺活量测定注意事项 (表 2.3). (100增加至150 ml) 应该从三条满意的FEV1和FVC曲线中选择最高值，而且三条曲线之间变异不应超过5%或150ml (第12页) COPD临床问卷（CCQ） 新增加部分 CCQ 可进行自我管理，监测临床控制等 (第13页) （不包括在图2.3中。症状、肺功能测定分类和急性加重未来风险的关系 - AKA“方”）,Property of GlaxoSmithKline,第 3 章 治疗方法的选择,新 增加了一段“临终关怀”的讨论 (第27页) 新 增加三段姑息治疗、临终护理和临终关怀（第29页）,Property of GlaxoSmithKline,GOLD 2013 第3章最相关变化,治疗选择: 抗胆碱能药物 不良反应 噻托溴铵 旧 - 一项荟萃分析表明，通过Respimat装置吸入噻托溴铵具有潜在的毒性，并需要对经手持吸入器吸入噻托溴铵进行进一步的比较 新 经RESPIMAT雾化吸入噻托溴铵被证明死亡相关风险显著高于安慰剂。请注意，直到有进一步比较给药装置和药物剂量的研究报告（第23页）,Property of GlaxoSmithKline,第4章 稳定期COPD患者的处理,旧 D组患者首选治疗与C组患者相同，因为减少急性加重风险显得更为重要。 新 首选吸入性糖皮质激素加长效2-受体激动剂，或长效抗胆碱能药物，部分证据显示三联疗法也有效果（证据B）（第35页） ICS + LABA and/or LAMA,Property of GlaxoSmithKline,急性加重/年, 2,1,0,mMRC 0-1 CAT 10,GOLD 4,mMRC 2 CAT 10,GOLD 3,GOLD 2,GOLD 1,SAMA prn or SABA prn,LABA or LAMA,ICS + LABA or LAMA,COPD诊断、处理和预防全球策略 稳定期COPD处理: 药物治疗 推荐首选,A,B,D,C,ICS + LABA and/or LAMA, 2013 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease,第5章 急性加重的处理,旧 建议泼尼松龙每天30-40毫克使用10至14天（证据D） 新 - 建议泼尼松龙每天30-40毫克使用10-14天（证据D）虽然没有充足的数据，以提供COPD急性加重时糖皮质激素治疗的确切最佳时间（第42页） 旧 在急性呼吸衰竭的数项随机对照试验中，无创机械通气（NIV）被证实持续提供80%-85%的成功率。 新 随着时间的推移，无创机械通气（NIV）的使用显著增加（第43页） 新 支持的自我管理对再住院或COPD死亡的时间没有影响（第45页）,Property of GlaxoSmithKline,一种急性起病的过程，其特征是患者呼吸系统症状恶化，超出日常的变异，并且导致需要改变药物治疗。,GOLD2013：COPD急性加重定义,GOLD 2013修订版,优点,缺点,GOLD 2011 Trappenburg JCA, et al. Eur Respir J.2011;37:1260-8. Seemungal AR. et al. AJRCCM. 1998:157:1418-1422,（急性加重史） 风险,2或2以上,1 0,症状 （mMRC或CAT）,（气流受限的GOLD分类） 风险,4 3 2 1,mMRC 0-1 CAT 10,mMRC 2 CAT 10,GOLD 2013：COPD综合评估,(一次或以上因COPD急性加重住院治疗应被视为高风险),Suissa S, et al Thorax 2012; published online June 8.,1.两次连续的重度急性加重的平均间隔时间明显缩短。 2.频繁发生重度急性加重的患者发生急性加重的风险明显升高。 所以，延迟第二次重度急性加重的出现对于COPD患者尤为重要。,CNRX/SFC/0018/12,AECOPD风险评估的思考 如果需要住院，则是严重的急性加重 最新观念是有任意1次住院治疗的AECOPD均为高风险,因急性加重而导致住院的COPD患者预后差，因此无论患者肺功能如何，任何具有一次急性加重住院史的患者都应该被归为D类（高风险）患者。,Wedzicha JA. The Lancet Respiratory Medicine, Early Online Publication, 1 September 2012,CNRX/SFC/0018/12,AECOPD风险评估的思考,SAMA prn or SABA prn,LABA or LAMA,ICS /LABA or LAMA,COPD药物管理药物 首选推荐,3，4,1，2,50,肺功能, 2/ (1),(0,1),mMRC 0-1 or CAT 10,mMRC 2 or CAT 10,症状评估,ICS /LABA And/or LAMA,C,D,B,A,急性加重次数 （既往1年）,住院加重次数 （以往任何1年）,全球专家共识及中国专家建议 COPD急性加重临床问诊,根据最新的维也纳ERS，GOLD委员会会议的共识精神： A、是否因症状加重住过院？ B、是否有非计划的经常的门急诊就医？ 只要有一项是yes，就是急性加重。,COPD急性加重的诱因和机制,Wedzicha JA. Lancet 2007；370：786-796 Antonio Anzueto. Proc Am Thorac Soc 2007；4：554564,COPD气道炎症越严重，病理生理改变越明显，导致症状加重，使患者寻求医疗帮助，通常被诊断为急性加重。,全身性炎症,支气管狭窄； 水肿；痰液,呼气性气流受限,心血管疾病,动态性肺过度充气,病毒,x,x,慢性炎症基础上发生的急性炎症加重COPD急性加重机制,COPD病情持续进展的慢性病,Donaldson GC. Thorax2002;57:847-853 Silverman EK. Proc Am Thor Soc2007;4:586-590,急性加重发生更频繁，程度更严重， 均会增加患者的死亡风险,Soler-Catalua JJ, et al. Thorax. 2005;60:925-931.,Jones et al ERJ 2003;21:68-73,0,5,10,15,20,25,30,0,0-1,1-2,2-3,3-4,4-6,6-8,8,患者百分比,0,5,10,15,20,25,30,0,0-1,1-2,2-3,3-4,4-6,6-8,8,患者百分比,年急性加重率,GOLD分期II FEV1 50% 预计值的 COPD患者,GOLD分期III-IV FEV1 50% 预计值的COPD患者,(急性加重：需抗生素 糖皮质激素的症状恶化),年急性加重率,即使FEV150%预计值的COPD患者 也存在急性加重,缓解症状 提高运动耐量 提高生活质量 预防疾病进展 防治急性加重 降低死亡率,GOLD 2013稳定期治疗目标,INSPIRE-,Investigating New Standards for Prophylaxis in Reducing Exacerbations (探讨预防COPD急性加重的新治疗),INSPIRE研究目的,研究舒利迭50/500准纳器与噻托溴铵相比，对重度COPD患者治疗2年(104周)， 在降低利用医疗资源的COPD急性加重发生率方面的作用,INSPIRE: 终点,主要终点 利用医疗资源的急性加重的发生率 其他终点 根据症状确定的急性加重的发生率 健康相关生活质量（根据SGRQ评测) 总死亡率 从随机分组到退出研究的时间 用药后FEV1 不良事件,Seemungal et al. J COPD 2007,SGRQ = 圣乔治呼吸问卷 FEV1 = 1秒钟用力呼气量,INSPIRE-,Investigating New Standards for Prophylaxis in Reducing Exacerbations (探讨预防COPD急性加重的新治疗),INSPIRE研究目的,研究舒利迭50/500准纳器与噻托溴铵相比，对重度COPD患者治疗2年(104周)， 在降低利用医疗资源的COPD急性加重发生率方面的作用,入选/排除标准,入选标准 用支气管扩张剂后FEV150%的预计值 用400mg沙丁胺醇后的可逆性 10%FEV1预计值 吸烟史 10包年 有急性加重病史 MMRC呼吸困难评分 2 排除标准 合并有其他有影响的药物或呼吸系统疾病 合并哮喘、特应性皮炎、湿疹、过敏性鼻炎等疾病 需要长期氧疗 (12小时/天),Seemungal et al. J COPD 2007,MMRC = 改良的医学研究理事会呼吸困难评分量表,2 周 导入期,治疗2年,口服氢化泼尼松 30mg/d + 吸入沙美特罗 50mg b.d.,噻托溴铵 18mg o.d.药粉吸入器给药 (n=665),舒利迭 50/500mg b.d. 准纳器给药 (n=658),研究设计,Seemungal et al. J COPD 2007,所有患者禁用甲基黄嘌呤、吸入糖皮质激素（ICS）、长效支气管扩张剂、长期口服糖皮质激素、抗白三烯类药物和鼻内用糖皮质激素。导入期允许用化痰药，但随机分组后不允许使用。所有患者都可以用沙丁胺醇缓解症状。,人口统计学,39.4,39.1,用支气管扩张剂后FEV1占预计值的平均%,88%,85%,开始研究前的12个月中有1次急性加重,39.5,41.3,平均包年数,38%,38%,吸烟者,2.63,2.34,可逆性占预计值的平均%,1.13,1.11,用支气管扩张剂后平均FEV1 (L),99%,99%,白种人,84%,81%,男性,65,64,年龄(岁),噻托溴铵,舒利迭,基线时的平均SGRQ评分,48.6,49.1,参加研究时停用ICS的人数 n (%),319 (48),340 (51),Wedzicha JA et al. Am J Respir Crit Care Med 2008,INSPIRE主要终点： 急性加重,利用医疗资源的急性加重,HCU: 利用医疗资源; OCS: 口服糖皮质激素; ab: 抗生素,Wedzicha JA et al. Am J Respir Crit Care Med 2008,p=0.656,p=0.039,p=0.028,如何理解这个结果？,噻托溴铵组退出率显著高于舒利迭组，所以留下的患者相对病情较轻，发生急性加重几率较低。 舒利迭组发生肺炎不良反应的比例高，包括在急性加重统计中，所以急性加重发生率也高。 作用机制：我们知道，急性加重的本质是炎症，舒利迭通过抗炎机制减少急性加重的发生，噻托溴铵？ 启示：联合激素和抗生素治疗急性加重是应该选择的治疗方案。,INSPIRE次要终点: 生活质量,与噻托溴铵相比，舒利迭治疗2年中显著改善 且维持了患者的生活质量（P= 0.038）,Wedzicha JA et al. Am J Respir Crit Care Med 2008,INSPIRE次要终点: 死亡率,与噻托溴铵相比，舒利迭治疗组2年总死亡风险 明显降低52%，（p=0.012）,降低52% P=0.012,舒利迭,噻托溴铵,事件发生的概率 (%),到发生事件的时间 (周),Wedzicha JA et al. Am J Respir Crit Care Med 2008,7,0,0 13 26 39 52 65 78 91 104,1,6,5,2,3,4,INSPIRE次要终点: 退出率,与噻托溴铵相比， 2年中舒利迭组退出试验的 风险显著降低29（P=0.005）,0 13 26 39 52 65 78 91 104,0,4,8,12,16,20,24,28,32,36,40,44,退出研究的概率 (%),到退出研究的时间 (周),舒利迭,噻托溴铵,41.7%,34.5%,与噻托溴铵相比舒利迭组患者退出治疗的风险低29%,Wedzicha JA et al. Am J Respir Crit Care Med 2