《妊娠合并症2》PPT课件.ppt

妊娠合并 内科疾病,中山大学附属一院妇产科 陈敏玲,主要病种,心血管疾病 病毒性肝炎 糖尿病 贫血 特发性血小板减少性紫癜 甲亢 结核 。,需掌握的内容,妊娠对疾病的影响 疾病对妊娠（母儿）的影响 诊断：妊娠+疾病 主要并发症的防治 产科处理：产前、产时、产后 新生儿的处理,妊娠合并心血管疾病,妊娠合并心脏病,妊娠合并心脏病的种类 妊娠对心脏的影响 对胎儿的影响,诊断 处置 防治 进展,妊娠合并心血管疾病,妊娠、分娩及产褥期对心脏的影响,妊娠合并心血管疾病,妊娠合并心脏病,心力衰竭最容易发生的时期妊娠加重心脏负担 妊娠期3234周 分娩期 产褥期产后3天,妊娠合并心脏病的种类,先心病 风湿性心脏病 妊娠期高血压疾病性心脏病 围生期心肌病 贫血性心脏病,妊娠合并心血管疾病,先天性心脏病,左右分流性 房间隔缺损 室间隔缺损 动脉导管未闭,无分流性 肺动脉口狭窄 主动脉缩窄 马方综合征（Marfan） 右左分流性 法洛四联症 艾森曼格综合征,妊娠合并心血管疾病,风湿性心脏病,二尖瓣狭窄 (mitral valve stenosis, MS, MVS) 妊娠期血容量，分娩及产褥早期回心血量，肺循环血量，MVS造成左心房的压力，急性肺水肿 二尖瓣关闭不全 (mitral insufficiency, MI)： 单纯MI能耐受妊娠、分娩及产褥,妊娠合并心血管疾病,风湿性心脏病,主动脉瓣狭窄(aortic valve stenosis, AS, AVS)： 重型可发生肺水肿和低排量性心力衰竭 主动脉瓣关闭不全(aortic insufficiency, AI)： 重型AI可发生左心衰竭，易合并细菌性心内膜炎,妊娠合并心血管疾病,二尖瓣狭窄：最多见，最危险,易并发急性肺水肿 易并发充血性心力衰竭 易并发心房颤动和心房扑动,妊娠期高血压疾病性心脏病,定义： 妊娠期高血压疾病孕妇，既往无心脏病病史及体征，而突然发生以左心衰为主的全心衰竭者称妊娠期高血压疾病性心脏病；,妊娠合并心血管疾病,心肌供血不足，心肌间质水肿、点状出血及坏死，血液粘度，浓缩型，加重供血不足，或合并重度贫血，出现心衰。 易误诊为上感和支气管炎，早期诊断重要；,妊娠合并心血管疾病,妊娠期高血压疾病性心脏病,围生期心肌病 (peripartum cardiomyopathy, PPCM),定义： 既往无心血管疾病病史，发生于妊娠后3个月至产后6个月内的扩张型心肌病 (dilated cardiomyopathy) ； 病因尚不十分清楚。,妊娠合并心血管疾病,临床表现,呼吸困难、心悸、咳嗽、咯血、肝大、浮肿等； 心脏扩大，心缩力、射血功能； ECG：心律失常、左室肥厚、S-T段、T波异常; 可因心衰、肺梗死、心律失常而死亡；,妊娠合并心血管疾病,妊娠合并心脏病对胎儿的影响,心功能控制不良者影响胎儿发育 围生儿死亡率为正常的23倍 抗心脏病药物对胎儿的潜在毒性 如地高辛 先天性心脏病的遗传性 一方先心，后代危险性增加5倍,妊娠合并心血管疾病,心脏病和妊娠 母体心衰、感染、死亡 胎儿流产、早产、死胎 胎儿宫内发育迟缓 胎儿窘迫、畸形 新生儿新生儿窒息,妊娠合并心血管疾病,诊 断,病史（妊娠前心悸或风湿热） 症状 （呼吸困难、心衰） 体征 辅助检查,妊娠合并心血管疾病,体征及辅助检查,舒张期杂音(DM) 或级以上收缩期杂音(SM) ； 严重心律失常，心房颤动、扑动，AVB、舒张期奔马律 ； X-ray：心界扩大；少用 ECG：心肌受累、心律失常； UCG：临床常用,妊娠合并心血管疾病,心功能代偿分级 （NYHA纽约心脏病协会分级）,根据患者主观症状分级 级：一般活动无受限 级：一般活动稍受限 级：一般活动明显受限 级：失代偿、不能进行任何活动,妊娠合并心血管疾病,根据客观检查分AD级,A级：无心血管病的客观依据 B级：客观上属轻度心血管病患者 C级：属中度心血管病者 D级：属重度心血管病者,不宜妊娠或尽早终止者,心功能级者 既往有过心衰者 肺动脉高压，右向左分流心脏病，严重心律失常，紫绀型心脏病 活动性风湿或细菌性心内膜炎者 35岁以上，心脏病病程长，心衰可能性大,妊娠合并心血管疾病,早期心衰的诊断,轻微活动后即出现胸闷、心悸气短 休息时HR110次/分，呼吸20次/分。 夜间阵发性呼吸困难，端坐呼吸 肺底出现持续性湿啰音,妊娠合并心血管疾病,处 理,妊娠前详细检查，确定是否可以妊娠及妊娠的时机 可否妊娠的依据 妊娠各期处理 分娩方式 心脏手术问题,妊娠合并心血管疾病,妊娠期处理,定期产前检查 心衰的早期预防 充分休息 高蛋白、高维生素，低盐饮食，限制体重 早检查勤检查提前入院 控制引起心衰的诱因：感染、贫血、预防PIH 早期心衰者药物治疗 心衰的治疗,妊娠合并心血管疾病,有关分娩方式的选择,阴道分娩： 心功能级； 胎儿不大，宫颈条件好者。 剖宫产,妊娠合并心血管疾病,分娩中的处理,第一产程： 应用镇静药，注意不能抑制新生儿呼吸； 半卧位，面罩吸氧，注意BP、R、P 根据情况给西地兰0.4mg+25%GS20ml iv 慢速；,妊娠合并心血管疾病,分娩中的处理,第二产程： 会阴侧切，阴式助产，缩短第二产程 第三产程： 禁用麦角，以防静脉压； 产后立即注射吗啡或哌替啶； 腹部压沙袋，控制液体速度。,妊娠合并心血管疾病,妊娠合并心脏病,剖宫产产科处理 使用硬膜外麻醉 术中体位（左侧卧15上半身抬高30） 注意补液量 绝育问题,产褥期,产后24小时心脏、血氧、血压监测； 心功能级以上者不哺乳； 预防性应用抗菌素 产程开始给抗生素，产后一周无感染征象停药。 绝育,妊娠合并心血管疾病,心脏手术问题,一般不主张在孕期手术 尽可能在幼年、孕前或延至分娩后再行心脏手术； 必要时可行瓣膜置换和瓣膜切开术,妊娠合并心血管疾病,抗凝剂最好选用肝素， 不用华法林 华法林可通过胎盘并进入母乳，有引起胎儿畸形及胎儿、新生儿出血的危险。,下一节。,妊娠合并急性病毒性肝炎,急性病毒性肝炎,种类 妊娠时肝功变化 妊娠与肝炎相互影响 诊断及鉴别诊断 处置 预防 进展,妊娠合并急性病毒性肝炎,肝炎种类,甲肝 乙肝 丙肝 丁肝 戊肝,己肝 庚肝,妊娠合并急性病毒性肝炎,孕后肝脏的生理改变,肝脏大小形态不变 多数肝功能正常，少数轻微上升 ALT、AST多正常，ALP上升 血清蛋白降低，纤维蛋白原上升 凝血因子增加，凝血酶原时间正常,妊娠与肝炎（妊娠对肝炎）,不增加对肝炎病毒的易感性 使病毒性肝炎病情加重、复杂 重症肝炎及肝昏迷的发生率高,新陈代谢增加，肝糖原降低 E增高，影响脂肪转运与胆汁排泄 妊娠使解毒负担增加 妊高征使肝脏受损，分娩使消耗,妊娠合并急性病毒性肝炎,妊娠与肝炎（肝炎对母儿的影响）,妊娠早、中期 妊娠反应加重 流产、胎儿畸形发生率高 与唐氏综合征的发病相关,妊娠晚期 妊娠期高血压疾病的发病率增加 醛固酮灭活下降 产后出血的发生率较高 凝血因子合成功能减退,妊娠合并急性病毒性肝炎,肝炎病毒的垂直传播 (以乙肝为主),宫内传播 产时传播 产后传播 父婴传播,妊娠合并急性病毒性肝炎,诊 断,流行病学病史 临床表现 实验室检查 妊娠合并肝炎的类型,妊娠合并急性病毒性肝炎,病毒血清学检查,抗HAV-IgM(+) 抗HAV-IgG(+) HBs-Ag(+) HBs-Ab(+),抗HBc-IgM(+) Hbe-Ag(+) Hbe-Ab(+),妊娠合并急性病毒性肝炎,妊娠合并肝炎的类型,急性肝炎 慢性活动性肝炎 急性重症肝炎,妊娠合并急性病毒性肝炎,诊断 （重症肝炎诊断要点）,消化道症状加重 黄疸加深 腹胀，鼓肠，腹水 肝性脑病 肾功衰竭 凝血功能障碍 实验室检查,DIC是主要死因,妊娠合并急性病毒性肝炎,鉴别诊断,妊娠期肝内胆汁淤积症 妊娠期急性脂肪肝 HELLP综合征 妊娠剧吐引起的肝损害 药物性肝损害,妊娠合并急性病毒性肝炎,妊娠期肝内胆汁淤积症 ( ICP) 妊娠28周前后出现,表现为瘙痒和轻度黄疸综合症 妊娠急性脂肪肝（AFLP） 妊娠晚期特有，与重症肝炎症状相似，CT、B超、活检可作诊断,处 置,原则 休息营养保肝对症 重肝处理要点 保肝，预防脑病及DIC,妊娠合并急性病毒性肝炎,产科处置,妊娠合并急性病毒性肝炎,一方乙肝感染，避孕套避孕 急性肝炎最好治愈后2年再妊娠 孕前病毒学检查,孕早期确定能否继续妊娠 定期产检,充分休息 合理饮食,控制体重，护肝 减少肝负担，预防重症肝炎 严格消毒，抗感染，防治 DIC,产科处理,分娩前数日肌注VITK1 第一产程:备血,补液 第二产程:尽量缩短，防止滞产 第三产程:减少出血，预防感染 非剖宫产绝对指征， 阴道分娩避免损伤,注意休息，增加营养 使用肝脏损害小的抗生素 不宜哺乳尽早回奶，回奶禁用雌激素,免疫预防， 被动免疫：HBIG 0.5mL 主动免疫: 0、1、6 注乙肝疫苗 减少医源性传播 HBeAg阳性者，乳汁中HBV-DNA阳性者不哺乳,预 防,乙肝的预防 加强宣教 围产保健 免疫预防,丙肝的预防 管理传染源 切断传播途径 保护易感人群,妊娠合并急性病毒性肝炎,妊娠合并糖尿病,概 念,糖尿病合并妊娠 原有糖尿病的患者妊娠 妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus, GDM） 妊娠前糖代谢正常或有潜在的糖耐量减退，妊娠期才出现或发现的糖尿病,妊娠合并糖尿病,妊娠期糖尿病 （GDM）的流行病学,在美国的发生率为2%5% 我国的发生率为1%5%，近年来有明显的增高趋势 GDM对母儿均有较大危害，虽然大多数患者产后糖代谢能恢复正常，但中年以后患2型糖尿病的机会增加，所以必须引起重视。,妊娠合并糖尿病,妊娠期糖代谢的特点,正常妊娠时空腹血糖较非孕期低，在孕早中期空腹血糖约下降10%。 胎儿从母体获取葡萄糖增加； 孕期肾血流量及肾小球滤过率均增加，但肾小管对糖的再吸收率不能相应增加，导致部分孕妇排糖量增加; 雌激素和孕激素增加母体对葡萄糖的利用。 妊娠中晚期，孕妇体内抗胰岛素样物质增加，如胎盘生乳素、雌激素、孕酮、皮质醇和胎盘胰岛素酶等，使孕妇对胰岛素的敏感性随孕周增加而下降。,妊娠合并糖尿病,为了维持正常糖代谢水平，胰岛素需求量就必须相应增加 对于胰岛素分泌受限的孕妇，妊娠期不能代偿这一生理变化而使血糖升高，使原有糖尿病加重或出现GDM。,妊娠合并糖尿病,妊娠期糖尿病对孕妇的影响,高血糖可使胚胎发育异常甚至死亡，流产发生率达15%30% 合并妊娠期高血压疾病的可能性较非糖尿病孕妇高24倍。 未很好控制血糖的孕妇易发生感染。,妊娠合并糖尿病,羊水过多的发生率较非糖尿病孕妇多10倍 难产、产道损伤、手术产的机率增高，产程长易发生易发生产后出血 易发生糖尿病酮症酸中毒 GDM孕妇再次妊娠时的复发率高达33%69%,妊娠合并糖尿病,妊娠期糖尿病对胎儿的影响,巨大胎儿发生率高达25%42% 胎儿胰岛细胞增生 胎儿生长受限的发生率为21% 易发生流产和早产 胎儿畸形率高于非糖尿病孕妇 新生儿呼吸窘迫综合征发生率增高 新生儿易发生低血糖,妊娠合并糖尿病,诊 断,诊断依据 （1） 病史 （2） 临床表现 （3） 实验室检查,妊娠合并糖尿病,病 史,具有糖尿病的高危因素 包括糖尿病家族史、患病史， 年龄30岁，肥胖， 巨大儿分娩史， 无原因反复自然流产史，死胎、死产、足月新生儿呼吸窘迫综合征分娩史，胎儿畸形史等。,妊娠合并糖尿病,临床表现,应警惕糖尿病的可能。 妊娠期有“三多”症状： 即多饮、多食、多尿或反复发作的外阴阴道念珠菌感染症状或体征 孕妇体重90 本次妊娠伴有羊水过多或巨大胎儿者,妊娠合并糖尿病,实验室检查,尿糖测定 空腹血糖测定： 两次或两次以上空腹血糖5.8mmol/L者，可诊断为糖尿病。,妊娠合并糖尿病,实验室检查,糖筛查试验(2428孕周） GCT 50g糖筛查，1小时血糖值7.8mmol/L为糖筛查阳性，应检查空腹血糖，空腹血糖异常可诊断为糖尿病，空腹血糖正常者再进一步行葡萄糖耐量试验,妊娠合并糖尿病,OGTT： 75g糖耐量试验，其中有2项或2项以上达到或超过正常值，可诊断为妊娠期糖尿病。仅1项高于正常值，诊断为糖耐量异常。,OGTT 75g糖耐量试验（75g葡萄糖粉+200ml水） 临床上用82.5g葡萄糖粉 其中有2项或2项以上达到或超过正常值，可诊断为妊娠期糖尿病。 仅1项高于正常值，诊断为糖耐量异常。,亚洲人为GDM高发人群,我们的建议 非高危妇女孕24-28周行GCT，异常查空腹血糖OGTT 高危妇女直接行OGTT 孕期出现羊水过多、胎儿过大、反复空腹尿糖（+）或生殖泌尿道感染查OGTT,筛查流程图,50g GCT,7.8,7.8,11.1,5.8,5.8,IGT,GDM,空腹血糖,OGTT,normal,高危,低危,OGTT诊断标准,处 理,妊娠期糖尿病患者的血糖控制标准 ： 空腹血糖；3.35.6mmol/L 餐前30min：3.35.8mmol/L 餐后2h：4.46.7mmol/L 夜间：4.46.7 mmol/L 尿酮体（）,妊娠合并糖尿病,基本治疗方案,糖尿病教育 饮食疗法 运动治疗 药物治疗,妊娠合并糖尿病,饮食治疗 （饮食控制是治疗GDM的主要方法）,理想的饮食控制目标为 既保证和提供妊娠期间的热量和营养需要，又避免餐后高血糖或饥饿酮症出现，保证胎儿生长发育正常。 注意避免过分控制饮食，否则会导致孕妇饥饿性酮症，胎儿生长受限。,妊娠合并糖尿病,GDM患者经饮食治疗35天后，血糖及相应尿酮体检测提示结果未到标准，尤其饮食控制后出现饥饿性酮症，增加热量血糖又超标者，应及时加用胰岛素治疗。,药物治疗,胰岛素是大分子蛋白，不通过胎盘，是药物控制GDM的最佳选择。 降糖药均可通过胎盘，干扰胎儿代谢，导致死胎或畸形,妊娠合并糖尿病,妊娠不同时期机体对胰岛素需求不同,孕前应用胰岛素控制血糖的患者，如果妊娠早期因早孕反应进食量减少，可产生低血糖，需要根据血糖监测情况及时减少胰岛素用量。,妊娠合并糖尿病,随妊娠进展，胰岛素需要量常有不同程度增加。 妊娠3236 周胰岛素用量达最高峰 妊娠36 周后胰岛素用量稍下降，特别在夜间 妊娠晚期胰岛素需要量减少不一定是胎盘功能减退，可能与胎儿对血糖的利用增加有关，可加强胎儿监护的情况下继续妊娠,妊娠合并糖尿病,妊娠期糖尿病酮症酸中毒的处理,主张应用小剂量正规胰岛素0.1u/kgh静滴。 每12小时监测血糖一次 血糖13.9mmol/L应将胰岛素加入生理盐水 当血糖13.9mmol/L，开始用5%葡萄糖盐水加入胰岛素 酮体转阴后可改为皮下注射,妊娠合并糖尿病,孕期母儿监护,妊娠早期： 应密切监测血糖变化，及时调整胰岛素用量以防发生低血糖。 每周检查一次直至妊娠第10周。 妊娠中期 应每2周检查一次，一般妊娠20周时胰岛素的需要量开始增加，需及时进行调整。,妊娠合并糖尿病,孕期母儿监护,妊娠32周以后 应每周检查一次。 注意血压、水肿、尿蛋白情况。 注意对胎儿发育、胎儿成熟度、胎儿-胎盘功能等监测，必要时及早住院。,妊娠合并糖尿病,分娩期处理,分娩时机的选择 分娩方式的选择 分娩期处理,妊娠合并糖尿病,分娩时机的选择,原则上在严格控制孕妇血糖的同时，加强胎儿监护，尽量等待近预产期（3839周）后终止妊娠。 提前终止妊娠的指征： 血糖控制不满意 伴血管病变、合并重度妊娠高血压疾病、严重感染 胎儿生长受限、胎儿窘迫,妊娠合并糖尿病,分娩方式的选择,糖尿病本身并不是剖宫产的绝对指征 剖宫产的指征： 巨大胎儿、胎盘功能不良、胎位异常或其他产科指征者 对于糖尿病病程大于10年，伴有视网膜病变及肾功能损害、重度子痫前期、有死胎、死产史的孕妇，应放宽剖宫产指征,妊娠合并糖尿病,分娩期处理（一般处理）,注意休息、镇静 给予适当饮食 严密观察血糖、尿糖及酮体的变化 及时注意调整胰岛素的用量 加强胎儿监护,妊娠合并糖尿病,阴道分娩,临产后仍采用糖尿病饮食 可以静脉输注乳酸林格注射液及胰岛素。,妊娠合并糖尿病,阴道分娩,产程中一般应该停用皮下注射胰岛素，可以静脉输注生理盐水加正规胰岛素，根据产程中测定的血糖值调整静脉输液速度。 根据产程中测定的血糖值调整静脉输液速度 血糖大于7.8mmol/L时监测尿酮体 糖尿病孕妇应在12h内结束分娩，产程过长将增加酮症酸中毒、胎儿缺氧和感染的危险。,妊娠合并糖尿病,剖宫产,在手术前一天停止应用晚餐前长效胰岛素，手术日停止皮下注射胰岛素，改为小剂量胰岛素持续静脉滴注。 一般按34g葡萄糖： 1U胰岛素的比例配制葡萄糖溶液，并按每小时静脉输入23U胰岛素的速度持续静脉滴注，每34h测血糖一次，使其维持在5.06.0mmol/L。,妊娠合并糖尿病,剖宫产,手术中输液种类按产时输液或者输注林格液，同时密切监测手术前后血糖及酮体情况 根据血糖水平调整胰岛素用量及滴数，尽量使术中血糖控制在6.6710.0mmol/L,妊娠合并糖尿病,产褥期胰岛素的使用,产褥期随着胎盘排出，体内抗胰岛素物质迅速减少，大部分GDM患者在分娩后即不再需要使用胰岛素，仅少数患者仍需胰岛素治疗 胰岛素用量应减少至分娩前的1/31/2，并根据产后空腹血糖值调整用量，多数在产后12周胰岛素用量逐渐恢复至孕前水平 于产后6周12周行OGTT检查，若仍异常，则可能是产前漏诊的糖尿病患者,妊娠合并糖尿病,新生儿出生时处理,新生儿出生时留脐血查血糖、胰岛素、胆红素、红细胞压积、血红蛋白、钙、磷、镁。 无论出生时状况如何，都应视为高危新生儿，注意保暖和吸氧。 重点防止新生儿低血糖，开奶同时，滴服葡萄糖液。,妊娠合并糖尿病,下一节。,妊娠合并贫血,贫血是妊娠期较常见的合并症，约50的孕妇合并贫血 以缺铁性贫血最常见。 “生理性贫血” 妊娠期血容量增加，血液稀释,贫血对妊娠的影响,对孕妇的影响： 孕妇的抵抗力低下。 对分娩、手术和麻醉的耐受能力差。 并发症发生率增高。 感染 对胎儿的影响： 轻、中度贫血对胎儿影响不大， 重度贫血时可造成胎儿生长受限、胎儿窘迫、早产或死胎。,妊娠期贫血的诊断标准,WHO的标准：外周Hb110g/L，血细胞比容0.33. 我国的标准：Hb100g/L，红细胞计数3.51012/L，或血细胞比容0.30.,妊娠期贫血程度,轻度：RBC 3.03.51012/L，Hb 81100g/L 中度：RBC 2.03.01012/L，Hb 6180g/L 重度：RBC 1.02.01012/L，Hb 3160g/L 极重度：RBC 1.01012/L，Hb30g/L,第六版教科书与第七版的区别,缺铁性贫血,缺铁性贫血（iron deficiency anemia）是妊娠期最常见的贫血，占妊娠期贫血的95 铁的需要量增加是缺铁的主要原因。 孕妇每日需铁4mg，每日饮食中含铁1015mg，吸收率仅有1011.5mg）。妊娠后半期铁的最大吸收率达40。仍不能满足要求。如不补充铁剂，易耗尽体内储存铁而造成贫血。,诊断依据,病史：有月经过多等慢性失血性疾病史、有长期偏食、孕早期呕吐、胃肠功能紊乱等。 临床表现：轻者无明显症状，重者可有乏力、头晕、气短、食欲不振、腹胀、腹泻。皮肤粘膜苍白、皮肤毛发干燥、口腔炎、舌炎。,实验室检查：,血象：外周血涂片为小细胞低色素贫血。符合上述诊断，白细胞及血小板计数在正常。 血清铁浓度：能灵敏反映缺铁的状况，正常成年妇女血清铁为727umol/L，若6.5umol/L，可诊断为缺铁性贫血。 骨髓象：红系造血呈轻度或中度活跃，以中晚幼红细胞再生为主，骨髓铁染色可见细胞内外铁均减小，尤以细胞外铁减少明显。,预防,妊娠前积极治疗失血性疾病，以增加铁的储备 孕期加强营养,进食含铁丰富的食物 产前检查时，常规检测血常规。 妊娠4个月起，常规补充铁剂，硫酸亚铁0.3g/日。,治疗,治疗原则：补充铁剂，去除导致缺铁的原因。 补充铁剂： 以口服给药为主，硫酸亚铁0.3g Tid，同时服维生素C0.3g及10稀盐酸0.52ml，促进铁的吸收。 对重度贫血，不能口服者，可用右旋糖酐铁或山梨醇铁深部肌肉注射，应从小剂量开始，第一日50mg ，无副反应，第二日增至100mg.每日一次。,输血：当Hb60g/L，接近预产期或短期内需剖宫产术者，应少量多次输血。输浓缩红细胞更好。 产时产后处理：中重度贫血产时应配血备用。缩短产程，预防产后出血，产后抗感染治疗。,巨幼细胞性贫血,由叶酸或维生素B12缺乏引起DNA合成障碍所致的贫血。 外周血呈大细胞性贫血，其发病率国外0.52.6，国内为0.7。,病 因,叶酸和维生素B12是DNA合成的重要辅酶。缺乏可使DNA合成障碍，全身细胞受累，尤以造血系统最明显，特别是红细胞系统。 来源缺乏或吸收不良 。 偏食、慢性消化系统疾病，烹调方法不当。 妊娠期需要量增加。正常妇女每日需要叶酸50100ug，孕妇每日需300400ug. 排泄增多。叶酸在尿中排泄增多。,对孕妇及胎儿的影响,严重贫血时，妊娠期并发症增多 可致胎儿神经管等多种畸形，胎儿生长受限、死胎等发生率高。,临床表现与诊断,贫血：妊娠中、晚期出现，起病较急，为中、重度贫血。表现乏力、头晕、心悸、气短等。 消化道症状：恶心、呕吐、腹泻、舌炎等。 周围神经炎症状：手足麻木、针刺、冰冷等异常感觉。 其它：水肿、表情淡漠等,实验室检查,外周血象： 为大细胞性贫血，红细胞的比容降低，MCV100fv，MCH32pg 大卵圆形红细胞增多，中性粒细胞核分叶过多，网织红细胞减少 血小板减少 骨髓象： 红细胞系统呈巨幼细胞增多，占骨髓细胞总数的3050，核染色质疏松，可见核分裂。 血清叶酸值6.8mmol/L（3ng/ml）、红细胞叶酸值227nmol/L（100ng/ml）提示叶酸缺乏。 若叶酸正常，应测孕妇血清维生素B12值，若74pmol/L提示维生素B12缺乏。,防 治,加强孕期营养指导，多食富含有叶酸的食物。 补充叶酸：叶酸5mg口服Tid,或每日肌注叶酸15mg,直至症状消失。如效果不理想，应检查有无缺铁，同时补充铁剂，有神经系统症状者，应同时补充B12. 维生素B12：100ug每日1次肌注，连续两周后改为每周2次，直至Hb恢复正常。 Hb60g/L时，可少量间断输新鲜血或浓缩红细胞。 分娩时避免产程延长，预防产后出血，预防感染。,再生障碍性贫血,是骨髓造血干细胞数量减少和质的缺陷，导致造血障碍，引起外周全血细胞（红细胞、白细胞、血小板）减少为主要表现的一组综合征。 发病率 0.030.08。,再障与妊娠的相互影响,半数为原因不明的原发性再障，妊娠不是再障的原因，但妊娠可使病情加重。 妊娠期并发症增多，如贫血性心脏病、出血、感染、妊娠期高血压疾病。 Hb60g/L对胎儿影响不大，否则，可导致流产、早产、胎儿生长受限、死胎及死产。,临床表现及诊断,主要表现为进行性贫血、皮肤及内脏出血，反复感染。 分为急性、慢性两种型，孕妇多见慢性。 贫血呈正常细胞型，全血细胞减少。 骨髓象可见多部位增生减低或重度减低，有核细胞甚少，幼粒细胞、幼红细胞、巨核细胞均减小，淋巴细胞相对增高。,处理,妊娠期： 治疗性人工流产 病情未缓解时妊娠，应在做好输血的准备下行人工流产。妊娠中、晚期在严密监护下继续妊娠至足月。 支持疗法：加强营养，吸氧，小量、间断、多次输新鲜血，或间断输成分血。 有明显出血倾向者，给于肾上腺皮质激素治疗，也可用蛋白合成激素。 预防感染。,分娩期：尽量经阴道分娩，适当助产，缩短第二产程，防止第二产程用力过度。有产科指征者行剖宫产时，最好将子宫一起切掉。 产褥期：预防产后出血及广谱抗菌预防感染。,特发性血小板减少性紫癜,ITP 定 义,常见的自身免疫性血小板减少性疾病。 因免疫性血小板破坏过多致外周血小板减少。,ITP与妊娠的影响,妊娠本身通常不影响病程及预后 分娩过程：产道裂伤出血；血肿；颅内出血 自然流产和母婴死亡率增高 抗血小板抗体进入胎盘循环使胎儿血小板减少,临床表现,皮肤黏膜出血 出血，贫血 脾脏不大或轻度增大 实验室 PLT100x109/L PLT50x109/L，出现症状,治 疗,妊娠期处理 一般不必终止 需终止妊娠的情况 严