麻黄汤禁例及兼证.ppt

麻黄汤禁例共有原文9条： 49、50、83、84、85、86、87、88、 89 其中49和50条言不可发汗之脉， 83至88共7条言不可发汗之证。 禁汗脉证具备。 禁忌9条咽、淋、疮、衄、血、汗、寒 共性正虚（阳（气）虚、阴（血）虚、阴阳两虚）,2、麻黄汤禁例,王某，男，38岁，2002年4月28日初诊。 现病史：发热恶寒，头身疼痛3天，伴腹泻半天。病人患甲亢病3年，不规律服用“甲铳咪唑（他巴唑）”、“谷维素”、“普萘洛尔（心得安）”等。现因感冒经村卫生所给予激素等肌注2次，25日晨3时解小便时，突觉两腿发软、不能站立。检查：血钾2.795mmol/L；心率100次/分。给予补钾、门冬氨酸钾镁等输液治疗，病情明显好转。27日夜复咸风寒，次日凌晨出现头痛，畏寒，发热（T38），无汗，恶风，微喘，气息稍粗，腰痛，四肢关节痠痛，下肢为甚，下午出现泄泻，为淡黄色稀水便，日泄20余次，头、腰及四肢疼痛加重，给予肌注“安痛定”后，症状略减，上半身有少许汗出，1小时后复故。,查体：现体温39,舌苔薄白略干，脉浮数。化验血常规、大小便常规均正常。 试辨其证型？ 病因？ 病机？ 病位？ 方药？ 预测？,外感风寒，表气郁闭，里气紊乱之葛根汤证，治宜外散风寒、内升清阳，方用以葛根汤加味。葛根15g，白芍12g，桂枝、苦杏仁各9g，麻黄、炙甘草各6g，生姜3片，大枣3枚。水煎服 治疗效果21时服下，20分钟后，全身汗出，头发如水洗，下肢亦汗出，连绵不断，至第2天12时汗止，思食，头身不痛，无发热，泄止。,辨证要领： 病来突然，且脉浮而数，非三阴下利。下利虽重，但无灼肛、腹胀、潮热等，显非阳明病。 结合病症，发热、恶寒、头身疼痛等，皆是表证表现，证情与伤寒论32条原文颇为切合，故投葛根汤以治。,1、经气不舒证 【原文】太阳病，项背强几几，无汗，恶风，葛根汤主之。（31） 【提要】表实兼项背强的证治。 【讨论】 病理：风寒外束，邪入太阳经输，致经输不利，筋脉失养，项背拘急不舒,3、太阳伤寒兼证,与桂枝加葛根汤、麻黄汤证鉴别：,鉴别,葛根汤 桂枝加葛根汤 葛根汤 麻黄汤,项背强几几,无汗（表实） 有汗（表虚）,表实证,项背强几几 身痛喘咳,风寒外束,经气不舒 肺气失宣,小结,主证：恶寒发热，无汗身痛，舌苔薄白，项背强几几，脉浮紧。 病理：伤寒表实，兼经气不舒。 治法：发汗解表，升津舒脉。 方药：葛根汤（葛、麻、桂、芍、草、姜、枣）,葛根四两 麻黄三两 桂枝二两 芍药二两 生姜三两 大枣十二枚 甘草二两,升津利腧，解肌发表。,补益脾胃，滋汗源。,发汗解表。,敛阴和营，且防过汗伤津。,方义：,问题：,表实兼项背拘急，为何不用麻黄汤加葛根，反取桂枝汤加葛根、麻黄呢？,【现代研究】,据现代药理学研究表明，本方具有抗炎、解痉、抗过敏、抗血小板聚集和抗血栓形成的功能；并能扩张脑血管，增加脑血流量，尚有降低血压的作用。,【临床应用】,治疗呼吸系统疾病：感冒、流感、支气管哮喘、支气管炎、肺炎等。 治疗心血管系统疾病：如冠心病、椎基底动脉供血不足等。 治疗消化系统疾病 ：慢性结肠炎、急性胃肠炎、痢疾等。 治疗骨科疾病：颈椎病、肩周炎、自发性寰椎半脱位、风湿性腰腿痛等。 五官科疾病：结膜炎、中耳炎、突发性耳聋、鼻窦炎、慢性鼻炎等。,2、邪犯阳明证 【原文】 太阳与阳明合病者，必自下利，葛根汤主之。（32） 太阳与阳明合病，不下利，但呕者，葛根加半夏汤主之。（33） 【提要】表实不解，内迫阳明的证治。 【辨证要点】表证兼下利或呕,小结 主证：发热恶寒，头项强痛，无汗，下利或呕逆，舌苔薄白，脉浮。 病理：表邪不解，内迫胃肠。 治法：发汗解表，升清止利；若见呕逆者，佐以降逆止呕。 方药：葛根汤 葛根汤加半夏葛根加半夏汤。,临床运用： 多用治感冒、胃肠型感冒，但若下利次数频繁，须慎重。因本方毕竟以解表为主，发汗有伤津之虞。非确属表实证为主兼下利者，不宜采用。,3、表寒里热证 【原文】太阳中风，脉浮紧，发热，恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之。若脉微弱，汗出恶风者，不可服之，服之则厥逆，筋惕肉瞤，此为逆也。（38） 【词解】 烦躁：烦是心烦，为病人自觉证；躁是手足躁扰不安，为他觉证。 厥逆：手足冰冷，严重者上过肘，下过膝。 筋惕肉瞤：指筋肉跳动。瞤音纯。,【提要】表实兼里热烦躁的证治及大青龙汤的禁例。 【讨论】,主要脉证,脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出伤寒表实证 烦躁热郁于里，汗不得出（但津液未伤，故一般不口渴）,不汗出而烦躁是本证要点！,思考：,导致大青龙汤证出现的原因有哪些？ 伤寒失汗，表邪不解、阳郁化热而形成的表寒里热 ； 感寒较重，邪闭较深或是素有郁热，再患伤寒所致,寒邪闭表在机体的病理发展趋势是什么？,寒邪侵袭寒郁阳寒郁热 （麻黄汤） 无汗而喘 舌苔薄白,寒重热轻大青龙汤（麻黄汤） 热重寒轻麻杏甘石汤（石重于麻）,寒化热（纯热证） 阳明证（白虎汤） 五大一黄,表寒证里热实证 （太阳） （阳明）,病机：风寒外束，阳郁内热。 治法：外散风寒，内清郁热。 方药：大青龙汤,麻黄六两 桂枝二两 生姜三两 杏仁四十枚,辛散表邪,石膏如鸡子大,清解郁热,大枣十枚 炙草二两,和中以资汗源,1、先煮麻黄去上沫； 2、分三次温服； 3、温服取微似汗，切勿过汗伤阳； 4、汗出多者，温粉扑之； 5、若一服汗出邪解，停后服； 注： 若复服过汗，乃至亡阳，可出现恶风、烦躁、不得眠等变证。,煎服法及注意事项,大青龙汤禁例,使用禁例：“脉微弱，汗出恶风者” 脉微弱肾阳虚衰，无力鼓动气血 汗出恶风肾阳虚衰，表阳不固，温煦失司 问题：这样一个纯虚寒的证侯，和大青龙汤证在病机上有天壤之别，为何相提并论？,烦躁,阳虚阴盛，虚阳与阴寒相争，争而不胜，常出现肢体躁动不宁,寒邪闭表，阳气郁遏化热，热聚胸中，心神受扰故烦躁不安,阴盛则躁,阳盛则烦,误治变证与救治,如将阳虚的躁烦证误辨作郁热扰心之烦躁证，用大青龙汤峻汗：,过汗亡阳 过汗伤液,阳气不能充达四末 手足厥冷 筋肉失养 筋肉跳动不宁,救治： 用真武汤一类的附子剂以救其逆,【原文】伤寒。脉浮缓，身不疼，但重，乍有轻时，无少阴证者，大青龙汤发之。（39） 【词解】 乍有轻时：即时轻时重。 【提要】补充表寒里热的另一脉证。（变通适应证）,【讨论】 若感邪较重，正邪交争剧烈-脉紧身疼痛（38条） 若感邪较轻，正邪交争较缓-脉缓身沉重（39条） 身重 感邪较轻，因汗不得出，阳气内郁，气滞不运 ； 湿郁肌表；（金匮治水气溢于四肢身重，名溢饮，亦用大青龙汤 ）,身重乍有轻时病偏于表，阳气尚能暂通,大青龙汤证与少阴证中“烦躁”、“身重”的鉴别：,大青龙汤证小结,主证：发热恶寒，不汗出而烦躁，身痛或重，乍有轻时，舌苔薄白或兼黄，脉浮紧。 病理：风寒外束，阳热内郁。 治法：外散风寒，内清郁热。 方药：大青龙汤,4、表寒里饮证 【原文】伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之。（40） 【提要】表实兼水饮喘咳的证治,【讨论】,主证,伤寒表不解恶寒发热，头痛，无汗，身 疼痛等太阳伤寒表实证仍在。 心下有水气患者素有水饮内停，外寒引 动内饮，水寒相搏，停于心下。 咳嗽喘息寒水射肺，肺失清肃。 干呕寒水犯胃，胃失和降。,或然证,水饮走于肠道下利； 水蓄膀胱，气化失职小便不利，少腹满； 水寒壅滞于上，阻碍气机噎； 水饮内停，气不化津渴（渴不多饮或喜热饮）。,水性变动不居,上逆 中阻 下趋,咳而微喘寒饮射肺、肺失宣降 干呕饮停于胃、胃气上逆 噎饮阻气逆,渴饮阻气机、津不上承 脘痞 胁痛 胸闷,下利饮渍于肠 小便不利 少腹满,饮阻气机,膀胱气化失常,小青龙汤证中痰的特点： 泡沫样痰，落地成水； 吐冷痰，自觉痰如凉粉，吐出如鸡旦清，粘丝透明） 见喘方证的鉴别：,喘,小青龙汤证太阳伤寒表实兼喘无汗，或咳，或喘，有内饮 麻黄汤太阳伤寒表实兼喘，外寒闭表，肺气不宣无汗而喘 桂枝加厚朴杏子汤太阳中风表虚兼喘有汗而喘,大、小青龙汤证的鉴别： 大小青龙汤证均属表里同病，在治法上同为表里双解 ，皆麻黄汤化裁而来。,大青龙 小青龙,风寒外束,内有郁热 内有水饮,发热恶寒无汗,以不汗出而烦躁 以喘咳干呕,【原文】伤寒，心下有水气，咳而微喘，发热不渴，服汤已，渴者，此寒去欲解也，小青龙汤主之。（41） 【提要】承上条补述主证及服药后寒去欲解之机。,小结,主证： 表寒实证发热恶寒，无汗，脉浮紧。 水饮证干呕、咳喘、痰白清稀、脉弦、 苔白滑。 或然证渴、利、噎、小便不利、少腹 满。 病理：表寒里饮（风寒外束、水饮内停） 治法：解表化饮（发散表寒、温化里饮） 方药：小青龙汤,【方义】,小青龙汤,麻黄三两 桂枝三两 芍药三两 细辛、干姜各三两 五味子半升 半夏半升 甘草三两,发汗、平喘、利水。,解表、通阳、散寒。,破阴利水，助桂枝调和营卫。,散寒化饮。,敛肺止咳；防麻、辛、姜辛散太过。,化痰降逆止呕。,甘缓和中，调和诸药。,加减法,渴去半夏加花粉避燥、生津。 微利去麻黄加芫花下其水气。 噎去麻黄加附子温阳散寒。 小便不利少腹满去麻黄加茯苓淡渗利水。 喘去麻黄加杏仁宣降肺气。,服药后的转归：,服汤已渴者此寒去欲解也。,现代临床运用：,现代临床多用于治疗慢性支气管炎，支气管哮喘属寒饮射肺或表寒内饮者。 面部望诊可见：水色、水斑或水气 水色面部青黯色，或下睑处呈青黯色 水斑面部对称性的色素沉着 水气面部虚浮，眼睑轻肿，或下眼睑如卧蚕状。,病案分析,张某某，男，60岁，农民，1997年5月29日初诊。 主诉：无汗近3年。 现病史：5年前在田间劳动，突被雨淋而感冒风寒，发热恶寒，头身痠痛，自恃体健，未曾就医，数日后不药而痊。以后渐至皮肤干燥不易汗出，虽盛夏亦出少，近23年竟全无汗出，经多方医治，有以发汗治疗，有作“干燥综合征”以滋阴养液用药，还有用甘温除热法，均少效验。 刻诊：皮肤干燥，无汗，皮内灼热，口渴心烦，日轻夜重，饮食尚佳，四肢关节痠痛，乏力，尿黄，便干结。,查体：舌质暗红，苔薄黄，脉弦。 邵金阶. 2003. 经方治疗汗症. 成都：四川中医，21（9）：54 辨证：表气闭塞，里热内郁 治法：外开肌腠、内清郁热 方药：大青龙汤加味。 麻黄、桂枝各8g，杏仁、甘草、沙参、丹皮、知母各l0g，石膏30g，花粉20g，生姜5片，红枣5枚。水煎2次，取汁400ml，分2次温服，每日l剂，4剂,外用：樟树叶1500g，葱50g，生姜50g，艾叶30g，加水适量煎煮40分钟，取药液5000ml，倒至澡盆中，澡盆中放一小方凳，坐其上，用尼龙布系于腋下，罩住澡盆，趁热熏蒸片刻后洗澡，每日l次 治疗效果二诊：8月3日服药4剂后，自觉症状明显减轻，皮肤温润有微汗。继服3剂，汗出正常，诸症消失，随访至今，未曾再作。,辨证思路与要领： （1）从发病起因看： 起于雨淋，寒邪外侵，闭塞毛窍，表气郁闭，而致无汗、皮内灼热、四肢关节疼痛。表闭日久，里热渐生，而见皮内灼热、口渴心烦、尿黄、便干结、舌质暗红、苔薄黄 （2）从临证表现及病机看： 虽同38条原文临证表现不尽相同，但机理，皆是表气闭塞、里热内郁所致,孙某某，男，65岁，退休教师，1997年1月就诊。 主诉：咳喘20余年，加重4天。 现病史：患者有慢支病史20余年，咳、痰、喘反复发作，而尤以冬季为甚。4天前因受凉咳嗽，痰色白量多质稀，喘而不能平卧，伴有畏寒发热，无汗，