《急性心肌梗死救治现状及急诊救治》急救培训课件

急性心肌梗死 救治现状及急诊救治,王 彦 富 济宁医学院附属医院心内科 济宁医学院附属医院胸痛中心,患者发病至就诊时间,发病至就诊时间=入门时间发病时间,山东省第三阶段患者发病至接诊时间略长于第一、二阶段。,各中心第三阶段患者发病至就诊时间（min）,患者通过急救车转运到达医院比例,山东省第三阶段患者通过急救车转运到达医院比例提升，略高于全国，但是院前系统传送心电图比例第三阶段明显下降，远低于全国水平。,各中心第三阶段患者通过急救车转运到达医院比例，包括转诊120（%）,发病12 小时患者直达导管室比例,山东省急救车转送患者绕行急诊直达导管室比例低于全国水平。,发病12小时内就诊患者早期再灌注比例,1、山东省早期再灌注比例呈逐步上升趋势，略高于全国； 2、全省溶栓比例第三阶段较一、二阶段有所提升，略高于全国； 3、全省直接PCI比例与全国持平。,各中心第三阶段发病12小时内就诊患者直接PCI 比例（%),发病12 小时就诊患者，到达医院至球囊扩张时间（D2B）,全国第三阶段发病12小时患者D2B显著降低，由第二阶段99分钟降低至89分钟。 山东省第三阶段较第二阶段D2B稍有延长，与全国相差11分钟。,各中心第三阶段发病12 小时内就诊患者D2B时间（分钟）,发病12 小时就诊患者,到达医院至开始溶栓时间（D2N）,山东省溶栓治疗逐步规范化，第三阶段时间显著降低，但仍低于全国水平。,住院期间死亡比例（%）,存活出院无禁忌证患者联合应用双联抗血小板药物和他汀和受体阻滞剂和RAS系统阻断剂比例（%),山东省出院患者遵循指南带药比例略低于全国。,患者按时随访比例（%）,山东省出院患者随访比例高于其他省市，但个别医院随访比例很低，患者整体出院管理呈下降趋势。,各中心第三阶段患者发病后1个月随访比例(%),认识不足 就诊延迟,背景,病例,王*，62岁，男性 主诉：发作性胸痛2年余，加重5小时，持续性，伴大汗、恶心、头晕、胸闷，含服硝酸甘油无效 既往史：高血压病病史、后循环缺血、慢性胃炎 个人史：长期大量吸烟史，戒烟1年,首份心电图,时间就是心肌！ 时间就是生命！,院前急救,06:40左右发病 10:40拨打急救电话 10:50分急救车发车，前往患者住处（如有可能，指导病人自救） 11:05分首次医疗接触（FMC）（心电监护、心电图、生命体征测量、静脉通道建立） 11:10首份心电图提示急性下壁心肌梗死（负荷量阿司匹林300mg、替格瑞洛180mg或氯吡格雷600mg，决定静脉用药） 11:18心电图上传“急救辅诊”APP查阅 11:20通知急诊介入值班人员，启动导管室 11:40由急救车送入我院,院内急救,12:07到达导管室 12:20开始穿刺 12:30开通闭塞血管 12:49结束手术,急救时间轴,内容,常规治疗 溶栓治疗 介入治疗 并发症的治疗,常规治疗 - 院前急救,ECG 静脉通道 吸氧 镇静、止痛（吗啡、杜冷丁） 密切监护 负荷量药物 院前溶栓（推荐）,静脉用药,硝酸甘油 I类 1.合并CHF、大面积前壁心梗、持续缺氧或高血压，发病后前24-48h； 2.梗死后心绞痛或持续性肺充血连续应用48h以上。 IIa类 无 IIb类 1.无低血压、心动过缓或心动过速用于前24-48h； 2.大面积心梗或有并发症患者连续使用48h以上； III类 收缩压90mmHg，或严重心动过缓（50bpm）,生理盐水（含氯化钾） 1.无相关循证证据 2.大量出汗、呕吐、体内酸中毒环境等均可致急性心梗患者低血钾 PPI抑制剂 抗心律失常 阿托品、多巴胺、胺碘酮、利多卡因等,静脉用药,吸氧,建议 I类 严重肺充血 动脉氧饱和度低（SaO290%） IIa类 在无并发症的AMI病人，入院后2-3h常规应用 IIb类 在无并发症的AMI病人，常规应用3-6h以上,STEMI死亡患者中50%以上于发病后1小时内死于院外，多由于可救治的恶性心律失常（如室颤）导致,常规治疗 - 急诊抢救室,评估 ECG、心肌损伤标志物 确诊 Door-to-needle 60min 溶栓 床旁心脏超声（条件允许，一般放在ICU进行）,再灌注治疗,STEMI 治疗原则 “尽早、充分、持久”开通IRA 措施： 溶栓、介入、搭桥,溶栓治疗 - 药物的作用机制,1933年 Tillett和Garner -溶血性链球菌溶解纤维蛋白 1948年 Tillet和Sherry 首次尝试溶解胸腔积液中的纤维蛋白 纤溶酶原激活剂 直接或间接溶解纤维蛋白,溶栓治疗 - 适应证（1）,胸痛持续30分钟以上不缓解 ECG :至少2个相邻导联ST段抬高 1mm；新发LBBB； Time from onset of symptoms a 12h 获益不大但对持续胸痛或间断胸痛者有益 年龄,溶栓治疗 - 适应证（2）,高龄患者的溶栓治疗 75岁 整体风险 溶栓个体化,溶栓治疗 - 禁忌症,绝对禁忌症 （1）出血性卒中 （2）1年内的其他卒中或脑血管事件 （3）颅内肿瘤 （4）活动性内脏出血 （5）主动脉夹层,溶栓治疗 - 禁忌症,相对禁忌症 （1）高血压 180/110 mmHg （2）脑内疾病 （3）正在应用治疗剂量的抗凝药 INR 2.0-3.0 （4）出血倾向 （5）近期创伤 2-4周内 头外伤、CPR、外科大手术3W （6）不能压迫的血管穿刺 （7）近期（2-4W）脏器出血 （8）曾使用过SK（尤其在5天-2年内）或曾过敏 间隔4年 （9）妊娠 （10）活动性消化性溃疡 （11）慢性严重高血压病史,溶栓治疗 - 常用溶栓药物,尿激酶 链激酶或重组链激酶 rt- PA,溶栓治疗 - 疗效评价方法和标准,冠状动脉造影 临床评价 （1）2h内胸痛缓解70%以上 （2）2h内ST段回降50%以上 （3）酶峰提前 距发病14h以内 （4）2h内出现再灌注心律失常,溶栓治疗 - 溶栓药物的副作用和溶栓疗法的局限性（1）,溶栓药物的副作用 （1）出血 大出血 1% 脑出血（0.5%）或需输血治疗的大出血 小出血 5% 皮肤粘膜出血、镜下血尿 （2）过敏 （3）低血压 明显低血压发生率5-10% 机制：可能是激活激肽和补体系统 处理：补液；补液+多巴胺,溶栓治疗 - 溶栓药物的副作用和溶栓疗法的局限性（2）,溶栓疗法的局限性 （1）开通率较低 70-80% 40-50% TIMI 2级 （2）再通时间较长 平均约45min （3）残余狭窄 （4）再通判断指标 （5）再缺血事件发生率高 15-30% 且难以预测 （6）左室功能改善程度有限 （7）适应症不够宽,Percutaneous Coronary Intervention,直接PCI (1)再通率高 95-99% (2)降低死亡率 (3)MACE率低 (4)对溶栓禁忌和高危病人同样适用,不适合静脉溶栓病人的直接PCI (1)高龄 PCI颅内出血少 (2)延迟 PCI再通率高 (3)静脉桥血管闭塞 溶栓治疗再通率很低 (4)NSTEMI 直接PCI便于明确诊断和及时治疗,Percutaneous Coronary Intervention,心源性休克病人的直接PCI (1)死亡率极高 溶栓禁忌 (2)非随机研究 若PCI成功使IRA再通，提高生存率 心源性休克 药物治疗 死亡率 90% 以上 溶栓 死亡率 70% PCI 死亡率 14-60%,Percutaneous Coronary Intervention,溶栓适应症病人的直接PCI 非随机研究 直接PCI 溶栓 (1) 手术成功率 92-97% (2) 住院死亡率 2-4% 3.7-10.7% (3) 再闭塞率 2-3% 30% (4) 再缺血率 2-12% 15-30%,Percutaneous Coronary Intervention,不适合溶栓者 直接PCI ! 适合溶栓者 直接PCI !,Percutaneous Coronary Intervention,补救PCI 成功的补救PCI 成功的溶栓治疗 住院和晚期死亡率！,Percutaneous Coronary Intervention,即刻PCI 存在争议 ！不宜常规进行！,Percutaneous Coronary Intervention,延迟PCI 溶栓成功者 与保守治疗无明显差异 溶栓失败者 改善心功能、提高生存率,Percutaneous Coronary Intervention,血管穿刺并发症 死亡与MI 冠状动脉痉挛 夹层与急性闭塞 冠状动脉穿孔 慢血流与无复流 支架血栓 PCI后急诊CABG,Percutaneous Coronary Intervention - 并发症,病例分享,病例一： 45岁男性，既往无特殊病史，有吸烟史，无家族史 突发胸痛半小时 急诊行心电图提示V1-5到了ST弓背上抬明显（未留资料） 急诊造影+PTCA+支架植入术（患者术中出现室颤，按压复律）,术后心电图,出院前心电图,病例二： 75岁男性，既往有支架植入病史，平时未正规服用药物 此次突发胸闷2小时余入院 入急诊室即出现室颤，经电复律转复，后反复室颤，予以气管插管，入监护室观察 急诊心电图提示急性下壁、右室心肌梗死 2小时后，心律稳定，前壁ST抬