乙肝p区耐药基础课件

乙肝P区耐药基础,临 床 学 术 部 高 磊 2009-9,20062010年全国乙型病毒性肝炎防治规划显示，中国是乙型肝炎病毒感染和发病人数最多的国家，全国有6.9亿人曾感染过乙肝病毒，其中1.2亿人长期携带乙肝病毒。 目前全国慢性乙肝病人2000万人，每年死于与乙肝相关的肝病患者达28万例，发病率和死亡率都位居前三位。每年造成的直接经济损失约达3600亿元人民币。,我国乙肝病毒感染率概况,分子诊断在HBV诊断治疗中应用,乙肝病毒结构与DNA分子构造,乙肝病毒耐药变异的基础,核苷类似物常见耐药变异位点,核苷类似物治疗乙肝作用机制,乙肝病毒结构,1、乙肝病毒结构,乙肝病毒DNA分子构造,P,c,X,HBV DNA 3.2 kb,HBV DNA为不完全闭合双链，分为长的负链和短的正链，其中在负链上有4个开放读码区（SCPX) S HBsAg pre-C HBeAg C HBcAg P DNAP X HBxAg,S,乙型肝炎病毒的复制过程,乙肝病毒感染自然史,乙肝病毒感染自然史急性感染,免疫耐受期,免疫清除期,康复早期,完全康复期,HBsAg,HBeAg,HBcAb,HBeAb,HBsAb,HBV DNA,浓度,时间,血清免疫学反应,分子诊断病毒学反应,乙肝病毒感染自然史慢性感染,免疫耐受期,急性期,慢性期间,时间,浓度,HBsAg,HBeAg,HBcAb,HBsAg,HBeAg,HBcAb,HBV DNA,血清免疫学反应 有血清学转换,分子诊断病毒学反应,血清免疫学反应,HBeAb,HBV耐药的基础,乙肝病毒是一个高变异的病毒，据推算, HBV每24 h可复制1012 1013拷贝。HBV虽然属于DNA病毒,但其复制过程并非DNADNA的直接复制过程,而是经过前基因组RNA的中间过程,即DNARNADNA的复制过程。前基因组RNA逆转录为负链DNA的过程中, HBV逆转录酶由于缺乏严格的校正机制, 可使病毒在复制过程中发生一个或多个核苷酸的变异，HBV变异可以在慢性持续性感染过程中自然变异，也可以受人体免疫应答和疫苗接种，使病毒受免疫压力而导致变异，从而发生耐药。HBV复制的错配比率介于其他DNA病毒和RNA毒之间,大约为1 /105。因此, HBV复制的这种过程和特点,决定了HBV的存在方式,具有不同的血清型、基因型等异质性的特点。,HBV病毒耐药性检测,长期使用抗病毒药物可引起HBV耐药，引起耐药的基因突变位点主要集中于P区 原因：抗病毒药物作用在病毒P区药物靶点上，引起相关基因变异，使得药物与相关靶点作用下降，进而产生耐药。,抗乙肝病毒药物的耐药检测,长期使用抗病毒药物可引起HBV耐药,耐药的相关概念,基因型耐药:HBV DNA序列出现了单核苷酸变异，导致药物靶位的氨基酸发生变异,这些变异在体外的表型分析研究中被证实与抗病毒药物耐药相关 表型耐药和临床耐药:表型耐药有二种不同的含义，药理学或病毒学定义指在体外药敏检测系统中，病毒毒株对药物的敏感性明显下降，通过用IC50来表示，可通过细胞培养系统、动物模型等方法来检测。表型耐药的另一种含义，即指临床耐药，出现某种特定的关键耐药突变，同时有病毒耐药和ALT反跳 病毒学突破和病毒反弹:指在治疗过程中,虽然患者对药物治疗有良好的依从性,但相隔1个月的连续两次检查, 药物治疗达到应答后，继续治疗后又出现HBV DNA升高,病毒学突破常常提示耐药的产生。当血清病毒载量达到20 000 IU /ml (注: 1 IU /ml 5. 26拷贝/ml)以上或高于治疗前水平可称为病毒反弹 生物化学突破:指乙肝病人治疗达到血清ALT（谷丙转氨酶）复常后,在继续治疗的过程中,ALT水平升高并超过正常值上限。当ALT水平上升大于5倍正常值上限则称为肝炎突发,大于10倍正常值上限则称为肝炎恶化,耐药发生的顺序,基因型耐药病毒学突破和病毒反弹生物化学突破 病毒耐药的临床影响: 耐药病毒的出现使后续治疗的药物疗效降低 耐药病毒的出现抵消了之前获得的临床益处 病毒反弹, 血清转氨酶升高, HBeAg血清转换率降低 肝脏病理进展 肝硬化病人出现肝功能失代偿和死亡 肝移植后肝炎复发率增高 公共卫生危害 耐药病毒株的传播 免疫逃逸,耐药的相关概念2,原发性耐药变异:指药物作用靶位的基因及其编码的氨基酸发生了变异,导致变异病毒株对治疗药物的敏感性下降。虽然原发性耐药变异株对药物的抵抗性增加,但也常导致变异病毒本身的复制能力下降。例如rtM204V / I的变异病毒株对拉米夫定（LAM）的敏感性显著下降 补偿性耐药变异:指由于原发性耐药变异病毒株复制能力下降,在原发性耐药变异的基础上,病毒株也可在其他位点发生变异,这些变异导致其复制能力恢复。如在LAM的耐药变异中, rtM204V / I为原发性耐药变异,常常伴随的rtL180M变异为补偿性耐药变异，从而又导致变异的HBV病毒株复制能力增强. 交叉耐药:指在抗HBV的治疗中,当使用一种药物造成这些靶位氨基酸变异后,这一耐药病毒株对其他具有相同作用靶位的药物也具有耐药性。如拉米夫定治疗发生在rtM204I的耐药变异株,对替比夫定也具有耐药性 多药物耐药:指当不同作用靶位的药物进行序贯或同时治疗, HBV可在不同药物的靶位发生耐药变异,产生对多种药物耐药的变异病毒株。如拉米夫定治疗后,病毒变异发生在rtM204V / I和rtA181T/V,则该病毒株对拉米夫定和阿德福韦酯均耐药,常用的抗乙肝病毒药物,A 拉米夫定 B 恩替卡韦 C 阿德福韦 D 替比夫定 E 拉米夫定+阿德福韦,核苷（酸）类似化合物结构分类： 1.左旋核苷组：拉米夫定（3TC） 恩曲他滨（FTC） 替比夫定（LDT） 克来夫定（L-FMAU） 2.无环磷酸核苷组：阿德福韦（PMEA） 替诺福韦（PMPA） 3.环戊烷组：恩替卡韦（ETV）,核苷类似物的作用机制,其进入机体后，形成三磷酸活性成分，与机体天然的脱氧三磷酸核苷(dNTP)竞争性结合到HBV聚合酶上。但由于三磷酸化的核苷(酸)类似物不具备天然的dNTP的结构，而使HBV的DNA链合成终止，这是核苷(酸)类似物抑制HBV复制的机制。但如果患者体内的HBV序列发生变异，导致产生的HBV聚合酶与核苷(酸)类似物结合力降低，那么变异的HBV即不受核苷(酸)类似物的抑制或抑制能力下降。因此，在继续应用核苷(酸)类似物治疗的情况下，野生株病毒因对核苷(酸)类似物敏感而继续被抑制；变异株病毒因具备一定的复制能力，而且对核苷(酸)类似物不敏感而逐渐替代野生株，成为体内HBV的优势株，从而导致患者对于核苷(酸)类似物的耐药。,核苷类药物治疗初治患者耐药发生率,*,耐药发生率（%）,时间（年）,Lok AS, et al. Gastroenterology. 2003;125:1714-1722.,LAM 治疗基因型耐药的发生率,拉米夫定对野生型HBV的抑制,拉米夫定,ss (-) DNA,抑制,HBV 聚合酶 (野生型),高亲和力,M,D,Y,D,Y = 酪氨酸 M = 蛋氨酸 D = 天冬氨酸,（抑制新病毒产生）,拉米夫定和 YMDD 变异株,Y = 酪氨酸 V = 缬氨酸 D = 天冬氨酸 I =异亮氨酸,（继续产生新病毒）,Allen MI, et al. Hepatology. 1998;27:1670-1677. Qi X, et al. J Hepatol. 2004;40(suppl 1):20-21. Tenney D, et al. Antimicrob Agents Chemother. 2004;48:3498-3507. Telbivudine product insert. Lai CL, et al. Gastroenterology. 2005;129:528-536. Schildgen O, et al. N Engl J Med. 2006;354:1807-1812.,与耐药相关的病毒变异（P区）,病毒耐药所需的足够突变,筛选出的其他突变位点,拉米夫定 M204I/V L180M V173L 恩曲他滨 V173L L180M M204I/V 阿德福韦 A181V N236T 恩替卡韦 T184A（G/I/S) M250V 特比夫定 M204I/V,常用抗病毒药物的耐药位点,目前最常见P区耐药位点11个 （169、173、180、181、184、194、202、204、233、236、250）,P区耐药病例分析,一名长期使用抗病毒药物拉米夫定治疗的病人，最近在日常HBV DNA检查中发现HBV拷贝数量有了很大升高，在换用特比呋啶后，情况仍然没有好转，如何处理？,拉米夫定 M204I/V L180M V173L 恩曲他滨 V173L L180M M204I/V 阿德福韦 A181V N236T 恩替卡韦 T184A（G/I/S) M250V 特比夫定 M204I/V,常用抗病毒药物的耐药位点,与阿德福韦酯耐药相关的变异,ADV是一种单磷酸腺苷的无环核苷酸类似物，其耐药发生率较低，ADV常见耐药相关变异为rtN236T与rtA181VT变异，2个位点变异可单独或联合出现。引起ADV 耐药的rtN236T变异株并不影响病毒对LAM的敏感性,但rtA181T/V、rtV214A、rtQ215S变异株可同时导致与LAM的交叉耐药。,与恩替卡韦耐药相关的变异,ETV是一种具有高耐药基因屏障的药物，高耐药基因屏障是指同时发生多个位点变异才导致耐药。目前研究结果显示,产生ETV耐药的先决条件是LAM 耐药变异( rtM204 I/V /S rtL180M ) 的存在，也就是说ETV耐药相关变异是在rtM204V+rtL180M变异基础上，再联合rtT184A/G/I/S、rtS202G或rtM