下肢深静脉血栓的防治课件

下肢深静脉血栓的防治,泌尿外科 陈劭泱,下肢深静脉血栓（DVT）是一种常见病，有较高的发病率及死亡率，据统计，其死亡率约10。 传统的治疗效果差，风险大，治疗不彻底。 近年来随着静脉造影术、超声、核磁共振等辅助检查的发展及介入治疗、经导管溶栓血管内支架植入、血管成形等治疗手段的引进，下肢深静脉血栓的诊治取得了巨大的进展。,DVT的病因及危险因素 DVT的分型及临床表现 DVT的诊断 DVT的治疗及护理,病因,1856年，Virchow提出深静脉血栓形成（DVT）的三大因素 （1） 血流滞缓 （2） 静脉壁损伤 （3） 血液高凝状态,血流滞缓,血流滞缓可能是造成血栓形成的重要因素。静脉淤血后造成局部组织缺氧，导致凝血酶积聚，并由于细胞的破坏而释放血清素和组织胺，这些物质均可诱发血栓的形成。 因手术或重病卧床，长时间行走或长时间乘车船旅行、产程过长等都可使血流滞缓，极易引起下肢DVT。,静脉壁损伤,在生理条件下，静脉内皮细胞层提供最佳抗血栓表面。在内皮细胞的覆盖物中，含有大量的肝素，因此它具有良好的抗凝作用，并能防止血小板的黏附。 内皮细胞表面还含有一种具有强烈抗凝作用的蛋白质C的存在。,静脉壁损伤,静脉内皮中还存在一种核苷酸外酶，它能迅速降解腺嘌呤核苷酸成腺苷从而抑制血小板凝集，内皮细胞本身也能合成一些抗凝物质如前列腺素等，而前列腺素具有强烈的抗血小板聚集和扩张血管的作用。 血管壁损伤后上述抗凝物质受损，且激活内源性及外源性凝血途径，导致血栓形成。,血液高凝状态,血液高凝状态的发生包括先天性和后天性两种，过去一百多年来，人们的研究重点主要是后天性因素。几十年来，先天性凝血疾病的发生已逐渐被人们所认识。,后天性高凝状态,组织和细胞的损伤见于休克、创伤、手术、组织坏死和输血反应等 药物所致见于长期使用雌激素导致血管内溶血等副作用，肝素治疗病人有5%产生肝素血小板抗体 疾病所致见于红细胞增多症、白血病、癌肿、糖尿病、高胱氨酸尿症、高脂血症、红斑狼疮、妊娠和脓毒血症等,先天性高凝状态,血栓抑制剂的缺乏： 血纤维蛋白原异常： 纤维蛋白溶解异常：,DVT的临床表现和分型,周围型 中央型 混合型,周围型,血栓局限于小腿深静脉丛，表现为小腿肿胀疼痛和压痛，Homans征（+），即将足背屈使腓肠肌紧张时，可激发疼痛。,中央型,血栓局限于髂股静脉，表现为患肢肿胀、疼痛和局部沿静脉行程的压痛，可有静脉曲张。,混合型,血栓弥漫于整条患肢深静脉系统，表现为患肢明显肿胀、疼痛和压痛，沿股静脉行程可扪及条索状肿块，病人行走较困难。,内科的高危险性情况,高危的内科病人,重症监护病人,严重充血性心力衰竭,急性呼吸系统疾病,急性感染性疾病,癌症,心肌梗死,急性神经系统疾病 (如，卒中),外科的高危险性情况,下肢血管手术,颅脑手术,胸部手术,妇科手术,肿瘤手术,腹部手术,关节置换,高危的外科手术,DVT的临床表现,DVT病人相当一部分并无症状，当血栓导致血管壁及其周围组织炎症反应，以及血栓堵塞静脉腔，造成静脉血液回流障碍后，可有不同的临床表现，急性期主要表现为：疼痛、下肢肿胀、代偿性浅静脉曲张、全身反应。,疼痛：疼痛为最早出现的症状，多出现在小腿腓肠肌，大腿或腹股沟等部位。大多数病人自觉疼痛呈痉挛或紧张感，活动后加剧。卧床休息或抬高患肢可减轻。一般情况下疼痛出现后逐渐加剧，并持续数天。,肿胀：下肢肿胀为最主要的表现，除少数因下腔静脉血栓形成而表现为双下肢肿胀外，绝大多数为单侧下肢肿胀。如果血栓位于下肢主干静脉，可迅速引起静脉回流障碍，导致患肢肿胀。病变多发于腓肠肌静脉丛或髂-股静脉，除部分血栓可溶解或局限于发病部分外，其余血栓可能向近、远端蔓延累及整个深静脉主干而表现为整个下肢的剧烈肿胀。,下肢静脉血栓-并发症,（一）肺栓塞 肺栓塞典型症状为呼吸困难胸痛咳嗽咯血三大体征。,（二）出血 溶栓治疗中最主要的并发症是出血，特别应警惕胃肠道颅内出血，因此溶栓治疗前应检查血型血红蛋白血小板及凝血功能；药量的调整通常以凝血酶原时间(PT)和部分凝血酶原时间(APTT)，维持在正常值的22.5倍为宜。,溶栓过程及溶栓后应密切观察病人有无出血倾向，如血管穿刺点皮肤牙龈等部位观察有无肉眼，血尿及镜下血尿，有无腹痛黑便等情况；如有穿刺部位出血，可压迫止血严重的大出血应终止溶栓，并输血或血浆对症治疗。,（三）血栓形成后综合征 是最常见最重要的并发症，在血栓的机化过程中静脉瓣膜遭受破坏，甚至消失或者黏附于管壁，导致继发性深静脉瓣膜功能不全，即静脉血栓形成后综合征。血栓形成后综合征是发生在下肢静脉血栓形成后数月至数年，主要表现为下肢慢性水肿疼痛肌肉疲劳(静脉性跛行)，静脉曲张色素沉着皮下组织纤维变化，重者形成局部溃疡，影响患者生活质量。,检查和诊断,临床医师根据急性下肢DVT的临床表 现，均可作出初步诊断，但要确诊该病和 了解病变范围及程度，还需依靠下列检查 方法： 静脉造影 血管彩色多普勒,静脉造影,在诊断急性下肢DVT方面准确性最高，是诊断金标准；但却是一种创伤性检查，有一定的并发症。 早在1942年Homan就指出，静脉造影会导致血栓形成。 1976年Albrechtsson和Olsson的研究也证实静脉造影确能诱发深静脉血栓形成。,血管彩色多普勒,是一种无创伤性检查方法，既可了解深静脉血栓形成的范围和程度，又可测定深静脉系统血流速度的变化。 1991年Grosser做了一个有关彩色多普勒超声和静脉造影对急性下肢DVT诊断价值的研究，发现两者之间无明显差异，彩超诊断的敏感性和特异性在髂股血栓形成达到98%，在小腿腓肠静脉血栓形成达到96%。 目前已取代静脉造影而成为急性下肢DVT的主要检查方法。,治疗,急性下肢DVT的治疗,抗凝溶栓治疗 手术治疗 介入放射治疗,抗凝治疗,普通肝素（UFH） 低分子肝素（LMWH） 华法令（Warfrin）,普通肝素（UFH）,半衰期较短，约1小时 用药过量可致自发性出血，表现为黏膜出血（血 尿、消化道出血）、关节积血和伤口出血等，故 用药期间应监测出、凝血时间BT、或部 分凝血活酶时间（PTT），PTT100秒表明用药过量。 出血严重时可用硫酸鱼精蛋白静注中和，通常 1mg鱼精蛋白能中和100单位UFH。 使用肝素是应维持凝血时间在正常值的2倍左右,低分子肝素（LMWH）,皮下注射，可根据体重调整剂量，不需要实验室监测，即使在门诊治疗也非常安全。 出血危险性小,华法令（Warfrin）,为双香豆素类口服抗凝药 华法令口服后1224小时出现抗凝血作用，其半衰期长，约为4050小时，因此若由肝素改口服华法令时必须在停用肝素前24小时给予，以保持抗凝的连续性。 开始时可予3mg，每天2次。2天后根据凝血酶原时间（PT）或凝血酶原活性来确定维持量。 一般应使PT保持在2530秒左右凝血酶原活性应为正常值的2540%。 对于急性下肢DVT，口服抗凝药应维持36个月，以防止复发。,华法令用药过量 的处理,用药过量可发生出血副反应，常见的有：鼻衄，齿龈出血，皮肤瘀斑、血尿、子宫出血、便血、伤口及溃疡处出血等 若有出血或PT超过正常值的25倍，凝血酶原活性降至正常值的15%以下时，应立即停药。 严重者可以VitK1020mg加5%GS40ml缓慢静注，或口服VitK820mg，用药后6小时PT可恢复至安全水平。,溶栓治疗,溶栓治疗,深静脉血栓的形成是血小板活化和凝血系统激活的共同结果，血栓不仅由纤维蛋白组成，还含有大量激活的血小板。 传统的溶栓治疗主要是针对凝血过程的最终产物纤维蛋白。,溶栓治疗,目前的溶栓治疗是将抗血小板药物与溶栓药 物联合应用，以加速深静脉血栓的溶解。 溶栓制剂虽然经过几十年的发展，由第一代 的链激酶（SK）和尿激酶（UK）发展至第三 代的重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）， 但在临床上应用最多最广泛的还是尿激酶。,尿激酶（UK）,由人肾小管上皮细胞分泌产生，并从健康人尿中提取的一种蛋白水解酶，无抗原性。 低分子量为31，300D，高分子量为54，700D，高分子量UK比低分子量UK的作用快2倍，半衰期为15分钟。 是一种纤溶酶原直接激活剂，能将纤溶酶激活成为纤溶酶，纤溶酶再将纤维蛋白降解成可溶性小分子片段，从而使血栓溶解。,尿激酶（UK）,与低分子尿激酶相比，高分子UK对底物（纤维蛋白）的特异性非常高，对纤维蛋白具有更高的溶解活力，而出血副反应发生较少；另外它的稳定性好，能在体内保持更高的血药浓度和作用更长的时间。,尿激酶的用法,首剂20万IU UK加5%GS 200ml静滴，1小时内滴完， 然后将40万60万IU UK加如5% GS 500ml中静滴， 维持24小时。 对于周围型病人，可用20万40万IU UK 加5%GS 500ml中静滴，维持24小时。或20万IU UK加5% GS 200ml 静滴，每天2次。,使用尿激酶的注意事项,用药期间注意监测纤维蛋白变化，正常纤维蛋白为24g/L，若纤维蛋白低于152g/L或有出血副反应发生，应予停药，出血严重者可给予6-氨基己酸对抗纤溶酶的作用。,前列腺素E1（PGE1）,前列腺素（PG）是一组含有一个五碳环和二个侧键的二十碳不饱和脂肪酸，前列腺素E1是其中的一种。 PGE1是一种强烈的血管扩张剂和血小板聚集抑制剂，当它和溶栓药物联合应用时，可加速后者的溶栓作用。,前列腺素E1（PGE1）,1986年Sharma首次将SK和PGE1联合应用治疗急性心肌梗塞，发现联用SK 和PGE1的冠脉复通率明显提高，所需SK剂量仅为原来的1/4。 1989年Uaughan发现将t-PA 与PGE1联合应用能加速兔静脉血栓的溶解。 1996年我们的研究发现，将PGE1和UK联合应用治疗急性下肢深静脉血栓形成，PGE1能够加速UK的溶栓作用，且UK的剂量仅为原来的1/2。,PGE1的用法及副作用,用法：患肢足背静脉穿刺，踝部上止血带，将PGE1100ug加入NS 20ml中缓慢静注，然后将UK1020万IU加NS 20ml缓慢静注，每天2次。 PGE1的副作用：肢体胀痛，发热，发红及搔痒的感觉，无需特殊处理。,手术治疗,适应症：严重髂-股静脉血栓经溶牷治疗无效，特别是合并股青肿，可能出现患肢坏者。 注意事项：手术应控制在10日内，经股总静脉向近侧取尽血栓，然后自足部开始向静脉切开处按摩以排尽血栓，恢复血管通畅并尽可能保持正常的掰膜功能。取栓后术中行静脉造影以明确静脉通畅情况。,介入放射治疗,介入放射治疗,适应症：中央型或混合型患者 方法或途径： （1）经颈内静脉 （2）经对侧股静脉 （3）经同侧股静脉 （4）经同侧腘静脉,预防,1、术前预防措施 术前由责任护士向患者讲解围手术期的相关注意事项,尤其对如何预防下肢深静脉血栓形成的相关内容反复讲解,直到患者及家属理解为止,并就下肢如何主动、被动运动做示范,告诉患者术后若出现下肢酸痛、肿胀等异常感觉,应及时告诉。 尽量缩短禁食水时间,预防血液浓缩。,2、术中预防措施 选择合适的静脉穿刺，根据患者的具体情况选择粗直，血流丰富、无静脉瓣的血管进行穿刺。由于下肢静脉血流缓慢,药物滞留时间长,对下肢血管刺激大,因此, 应尽量避免选择下肢静脉穿刺,以免引起静脉炎。左下肢发生的机率远高于右下肢,故输液应尽量避免在左下肢，若需要在下肢静脉穿刺,则在输液时抬高下肢20 30 并给予热敷,以促使血液循环和缩短药物的滞留时间及对血管的刺激。,3、术后预防措施 禁忌使用止血药物,尤其是有血液高凝状态的患者术后返病房后,要尽量早做双下肢按摩,同时给予热敷, 可以促进下肢血液循环, 术后协助患者翻身变换体位,术后24协助患者做双下肢被动运动,避免膝