儿童腹泻治疗课件

儿童腹泻病的诊治进展,河北省儿童医院 王晓明,定义,腹泻的定义是： 粪便中的液体成分 粪便量 排便次数 每一不同个体较之平日习惯相对而言,增加,腹泻的重要性,腹泻是造成5岁以下儿童 发病 死亡 营养不良 的主要原因,儿童发病率高,5岁以下儿童发病：13亿例次 /年,儿童死亡率高,5岁儿童死亡例数：160 万/ 年,腹泻类型,急性水样腹泻 60% 80% 痢疾样腹泻 10% 30% 迁延性、慢性腹泻 10%,腹泻的病因,感染性 非感染性（食饵性、症状性、过敏性、其它,急性感染性腹泻最常见的原因有： 轮状病毒 肠毒性埃希氏大肠杆菌 志贺菌属 空肠弯曲菌,腹泻的发病机理,导致腹泻的机制有：肠腔内存在大量不能吸 收的具有渗透活性的物质，肠腔内电解质分泌 过多，炎症所致的液体大量渗出，肠道运动功 能异常。据此可将腹泻分为“分泌性、渗出性、 渗透性 、和肠道功能异常” 等4种类型。临床 上不少腹泻并非由某种单一机制引起，而是在 多种机制共同作用下发生。,发病机制新认识,RV腹泻的发病机制的认识，从传统肠绒毛受损发现非结构蛋白NP4的参与，从而使管理考虑从渗透性腹泻分泌性腹泻相应措施,病因病原学改变,从上世纪中下叶的细菌感染如痢疾杆菌、沙门氏菌、致病性大肠杆菌转变为21世纪的以病毒为主 ，及合并其他病原、病因如隐孢子虫等、抗生素相关、食物蛋白过敏等,食物,腹泻的主要危险,液体,死亡,营养不良,脱水,腹泻,营养不良,腹泻治疗的新理念,减渗性口服补液盐 成功的应用锌制剂 微生态制剂 粘膜保护剂,低渗ORS是指： 葡萄糖在7590mmol/L之间 钠在6075mmol/L之间 总渗透压在225245 mOsm/l 之间,低渗ORS疗效优越,低渗ORS可以降低静脉输液率 低渗ORS可以减少腹泻量 低渗ORS可以降低呕吐率 低渗ORS没有发生高钠血症的风险,*由于含有更多的枸橼酸盐，口味相对更酸甜，容易被儿童接受,低渗ORS的常用配方,常用混合溶液,生理盐水: 10%GS : 1.4% SB 液体张力 2:1 等张液 2 1 等张 4:3:2液 4 3 2 2/3 2:3:1 液 2 3 1 1/2 4:1 液 1 4 1/5,第一个24小时补液,轻度 30-50 ml/kg 低渗性 2/3张-等张 累积损失量 中度 50-100 ml/kg 等渗性1/2-2/3张 8-12hr 重度*100-120 ml/kg 高渗性1/3-1/5张 *重度：伴有循环不良和休克者，先以2：1等张液20ml/kg在30-60min输入，其余的 累积损失量在8-12内完成 继续丢失量 10-40 ml/kg 1/3-1/2张 12-16hr 生理需要量 60-80 ml/kg 1/4张,代谢性酸中毒,轻、中度酸重度无需另行纠正，因为在输入的溶液中已含有一部分碱性溶液，而且经过输液后循环和肾功能改善，酸中毒随即纠正。 严重酸中毒经补液后仍表现有酸中毒症状者，则需要用碱性药物。 5%SB=体重 X BE X0.3 0.6 (ml) (Kg) (mmol/L) 5%SB = （ 18-实测二氧化碳） X 0.5 X体重 先补半量,钾的补充,见尿补钾 一般按KCl 2-4mmol/kg.d或10%KCl 3ml/kg.d，患儿如能口服，予以口服 静脉浓度为0.15%-0.3%。，切勿超过0.3%， 速度不宜过快,钙和镁的补充,一般患儿无须常规服用钙剂 在输液过程中如出现抽搐，可给予10%葡萄糖酸钙5-10ml，静脉缓注，必要时重复使用 个别抽搐患儿用钙剂无效，应考虑到低镁血症的可能，经血镁测定，证实后可给25% 硫酸镁，每次给0.2ml/kg，每天2-3次，深部肌注，症状消失后停药,锌的补充,腹泻时锌大量流失，所以补充锌对患儿健康恢复和保持有着重要的作用 在腹泻阶段补锌，有利于缩短腹泻病程，减轻腹泻症状，并减少疾病发生后两至三个月内的病情反复 所有患者在腹泻发生时就应尽早补充锌,六个月以下患儿,每天给予补元素锌10mg，六个月及以上患儿应每天给予补元素锌20mg，持续十至十四天 唯一的副反应是有时候引发呕吐，其他没有不良反应 用足量是非常重要的，即使患儿腹泻已停止，补锌持续十至十四天时间,锌的补充,微生态制剂,乳酸杆菌属 双歧杆菌属 布拉氏酵母菌 混合菌： 乳酸杆菌+双歧杆菌+粪链球菌,粘膜保护剂,思密达 磷酸铝凝胶 复合凝乳酶胶囊,目前认识不足腹泻-1 抗生素相关腹泻(AAD),因种种原因导致抗生素不恰当应用，抗生素相关腹泻逐日增多，但儿科医师的认识和重视不足,定义和发生率,主要是指抗生素应用后出现无法解释的不成形稀便或水样便(连续2天、2次/天） 5%-35%使用抗生素的病人会患抗生素相关性腹泻，是住院病人最常见的腹泻 所有抗生素均有可能引起AAD，但抗结核、真菌及寄生虫类抗生素很少引起,儿童易感因素,自身病理生理特点：胃液酸度低、免疫系统发育不完善、肠道菌群不稳定、抗生素需求多、严重基础疾病 其他AAD高危险因素：应用免疫抑制、肠道损伤性检查、外伤手术、鼻饲等,AAD临床表现,1、金黄色葡萄球菌肠炎;发生于较长用广谱抗生素的患儿由于菌群失调导致金黄色葡萄球菌感染。临床表现高热中毒症状粪便稀水带粘液多呈海蓝色确诊需便涂片及培养。 2、伪膜性肠炎：病原为难辩梭状芽孢杆菌，主要引起小肠和结肠粘膜急性坏死性炎症并有伪膜形成，腹泻常发生在抗生素治疗后2-9天，高热中毒症状，粪便稀水带粘液可有伪膜少数有血便，有痉挛性腹痛有时有压痛和反跳痛需和急腹症鉴别，确诊需便厌氧菌培养。,AAD临床表现,3、绿脓杆菌肠炎：该菌原在肠道寄存一般不致病，但滥用抗生素菌群失调时可致病，确诊需便培养。 4、霉菌性肠炎：腹泻病程迁延，有滥用抗生素史，有鹅口疮，肛周可有黄白色伪膜粪便涂片可见霉菌及菌丝，稀便带泡沫或豆腐渣样。,肠道菌群检测,粪便的不同菌群定量培养分析（双歧杆菌、 乳杆菌、大肠埃希菌、肠球菌等） 粪便涂片计算G+杆菌、球菌和G-杆菌、球菌及比例 用PCR技术、肠道菌群的变性梯度凝胶电泳技术、 寡核苷酸DNA探针技术、完整细胞杂交定量荧光结合共聚焦显微技术及核酸分子探针等分子生物学方法分析肠道菌群,特殊菌群检测,临床疑诊难辨梭菌者必须粪便厌氧培养，并毒素鉴定。 临床疑诊念珠菌肠炎、金黄色葡萄球菌肠炎者，也应做相应的病原学检测。,AAD的治疗,轻型者仅停用或调整使用抗生素即可，补充益生菌制剂 严重型者还应针对病原菌选择抗生素，如金葡菌肠炎等，可用万古霉素、甲硝唑，杆菌肽； 念珠菌肠炎，选用制霉菌素、氟康唑治疗； 肠道机会菌可考虑氨基糖苷类、 喹诺酮类、 三代头孢类,目前认识不足腹泻-2 食物蛋白过敏性腹泻(FAD),FAD发病逐年增加 挑战“婴儿生理性腹泻”的概念 有新生儿期发病患儿，也包括早产儿 有相当儿科临床医师未意识到临床某些常见腹泻的病因是食物过敏而导致误诊误治,病因和发病机制-,免疫介导类型：IgE抗体依赖(速发),细胞介导(FPIES,AP),混合IgE和细胞介导(AEGE) IgE介导的食物过敏机制相对明确，有共识 食物过敏的胃肠道病症大多数为非IgE介导，少数混合介导，机制尚在研究中,如何判断可能是过敏性腹泻,家族史 环境 孩子的状态 应用抗生素不好转 明显的食物相关（母亲）,食物过敏的诊断,家族史 症状体征：婴儿主要表现在皮肤、消化道和呼吸道 随机双盲安慰剂对照食物激发试验 皮肤点刺、斑贴试验 食物蛋白过敏原特异IgE、IgG测定 胃肠粘膜活检（EBC计数） 回避可疑过敏食物，症状消失；再接触，重现。,饮食管理,均需限制过敏食物 纯母乳喂养4-6m,母亲避