内科临床教学jx2433个急性心肌梗死病例给我们的启示课件

33个急性心肌梗死病例 给我们的启示,朱明恕主任医师收集整理,急性心肌梗死（AMI）的典型症状为长时间剧烈胸痛，同时有特征性心电图、血清心肌标志物升高及其动态演变。 少数患者可不典型或很不典型,且看下列病例 。,一、貌似胆绞痛,例1： 男性，62岁，突发上腹部剧痛2小时入院。既往曾行胆囊切除术，胆总管探查取石术。 入院后查：面色苍白，血压正常，心肺（-），剑突下偏右压痛，拟诊胆道残余结石。患者在做B超时，心跳呼吸骤停，立即行心肺复苏，心脏复跳后查心电图示急性下壁MI。,例2： 男性，72岁，因突发右肩背部持续性疼痛3小时，伴恶心、呕吐、大汗入院，无胸痛，既往有高血压病，胆石症。门诊拟诊结石性胆囊炎。 查:血压150/90mmHg，痛苦表情，口唇发绀，心肺（-），右上腹压痛，墨菲氏征（），血白细胞15.4109/L,N 0.916,CK-MB 190U/L,心电图示：急性下壁MI。予静脉溶栓和其他相关治疗，2小时后症状缓解，右上腹压痛消失，2周后痊愈出院。,二、恶心呕吐、上腹胀痛 / 左上腹痉挛性疼痛 / 上腹部不适/发热、腹泻,例3： 男性，60岁，因恶心、呕吐、上腹胀痛1天入院。次晨突然胸闷、大汗、烦燥不安，心电图示：急性前壁、下壁MI。,例4： 男性，75岁，因上腹痛，恶心呕吐1天半入院。轻度胸闷，胸痛，按急性胃炎予阿托品肌注和其它对症支持治疗，半天后病情迅速恶化，心电图示:急性心肌梗死，抢救无效死亡。,例5： 男性，68岁，突发左上腹部痉挛性疼痛2小时入院，伴轻微恶心、腹胀，无胸痛、心悸，30年前曾患“胃痉挛”。 入院后查：痛苦表情，心肺（-）,上腹部明显压痛，初诊“胃痉挛”，予山莨菪碱10mg肌注，半小时后腹痛减轻，1小时后腹痛又加剧，心电图示：急性下壁MI，血CK865U/L，按AMI处理，半小时后出现胸骨后疼痛，腹痛减轻。治疗1个月后好转出院。,例6: 女性,30岁,3天前生气后出现纳差腹胀,2小时前突发上腹痛,呈持续性,腹泻3次。既往有胃炎病史10年。门诊以胃肠炎收入院。 查：血压、心肺及腹部、血尿淀粉酶无异常，予解痉治疗，腹痛转剧，外科会诊排出急腹症，心电图示：前间壁MI，CK194UL,CK-MB41UL，予止痛、溶栓、抗凝等治疗,病情逐渐稳定,月余出院。,例7： 男性，56岁，10天前劳动时出现左上腹痛，似刀割并向左下肢及会阴部放射，每次1015分钟后自行缓解，诊断为尿路结石，予解痉止痛，无好转。3小时前休息时再发左上腹痛且加重，呈持续性，肌注vitk无效。 入院后再按尿路结石处理，腹痛稍减。数小时后腹痛又再加剧，全身大汗淋漓、恶心，BP 75/60 mmHg，心电图示：急性下壁MI，按急性心梗处理，未再发左上腹痛，心电图及酶学有动态演变。4周后肾盂造影及肾CT未见异常，5周后出院。,例8： 男性，20岁，某高校足球队前锋，在比赛中突发剧烈腹痛，伴呕吐、出汗、面色苍白，跌倒在地，离场急救。考虑急性胃肠炎，予阿托品肌注，无缓解，急送入院，心电图示：急性下壁MI,例9： 男性，40岁，上腹部不适，因恶心呕吐伴出汗2日入院。 查：37,BP100/60mmHg,上腹压痛，血淀粉酶轻度升高，按胰腺炎处理。再查：BP90/60mmHg，HR60bpm，多汗。追问出高血压病史，近2天尿少，又按肾前性肾衰予大量补液，后作心电图：急性下壁MI、右室MI。发生室颤一次，按AMI治疗后痊愈。,例10： 男性，51岁，发热4天，恶心呕吐，腹泻一次，伴胸闷、胸痛、心悸。门诊按上感处理无效。 入院后查： T37.5, BP66/50mmHg,表情淡漠，HR37bpm，肺（-）,心电图示：急性下壁MI，0AVB,室性逸搏心律。抢救无效死亡。,三、上腹痛、呕血黑便 / 呕血伴晕厥,例11： 男性，65岁，无诱因持续性上腹疼痛，呕血伴黑便1天入院，既往无肝、肾及冠心病史，心电图示：急性广泛前壁MI。,例12： 男性，82岁，突然呕血，晕厥入院。曾长期服用消炎痛，无糖尿病、高血压及冠心病史。 入院后查：BP75/50mmHg,贫血貌，表情淡漠，HR48bpm，心电图示：急性下壁、后壁MI，窦性停搏，结性逸博心律。诊断为AMI，心源性休克，上消化道出血，抢救无效死亡。,四、牙痛 / 咽喉疼痛 / 皮疹、胸痛,例13： 女性，64岁，因牙痛到个体诊所拔牙，牙未拔下，患者就晕倒在地，急送医院，心电图示：AMI。,例14： 男性，64岁，夜间睡眠中因牙痛惊醒，疼痛难忍，最痛在左下颌角处，局部无红肿，未见龋齿及牙龈肿胀，急诊医生诊断为牙痛，对症处理无效，后做心电图，化验血清心肌酶确诊为急性前壁MI。,例15： 男性，49岁，突觉咽喉部剧烈疼痛，校医考虑为教师的职业病急性咽喉炎，作消炎止痛处理不能缓解，急送医院作心电图为急性前壁MI，按AMI处理，咽喉痛停止。,例16： 男性，75岁，因咽喉痛、声嘶、咳嗽3天入院，有慢性咳嗽史。 入院后拟诊慢支炎、肺气肿并上感，予抗感染及对症。入院后第2天突发夜间呼吸困难，不能平卧，双肺满布哮鸣音及少许湿罗音。予氨茶碱0.25克稀释后静推，无缓解。半小时后咯粉红色泡沫痰，上级医生指示作心电图，心电图示：广泛前壁MI。按AMI并左心衰予吗啡皮下注射、静滴硝普钠、静推速尿后病情缓解。,例17： 男性，54岁，因左胸痛1天入院。 查：血压正常，左胸壁可见数个皮疹，心肺无异常，按带状疱疹治疗3天未奏效，病情日趋危重，临终前作心电图示急性广泛前壁MI。,五、突发偏瘫 / 一侧肢体无力 / 胸闷气急、意识模糊 / 头晕、恶心呕吐 / 晕厥,例18： 男性，54岁，失语伴右侧肢体瘫痪5小时入院。高血压病史6年。 查：BP120/60mmHg，神清，语言不利，右侧肢体弛缓性瘫痪，肌力2级，病理征（-）。按脑血管病收入院，后查心电图为急性广泛前壁MI。,例19： 女性，65岁，因突发左侧肢体瘫痪，神志不清3小时入院。 查：浅昏迷，血压及心肺无异常，左上、下肢肌力3级，巴氏征（+），头颅CT未见颅内出血，拟诊脑梗死。予相应处理，无明显缓解，心电图示：急性前壁MI，转入心内科。,例20： 男性，74岁，活动后头痛，左侧肢体无力3小时入院，既往有高血压、脑梗死病史。 查：BP160/80mmHg，神清，颈软，心肺（-）,左侧肢体肌力23级，病理征（-），头颅CT未见异常，拟诊脑梗死，常规心电图示：急性下壁MI，心肌酶升高，按AMI处理，次日左侧肢体肌力恢复正常，2周后出院。,例21： 女性，74岁，因突发胸闷、气急、意识模糊3小时入院，伴大汗，烦躁不安，既往有高血压、糖尿病、慢支炎。门诊拟诊慢支炎、肺心病、肺性脑病。 查：呼吸急促32次/分，BP140/90mmHg，端坐位，唇发绀，双肺哮鸣音，双肺底湿罗音，HR120次/分，心电图示：完全性左束支传导阻滞，血清CK1629U/L，多次查有动态变化，按冠心病AMI处理，10天后痊愈出院。,例22： 男性，65岁，头晕、恶心呕吐2天入院，颈部活动时症状加重，曾诊断美尼尔综合征，头颅CT：多发性脑梗死。 入院后查心电图为：急性下壁MI，按脑梗死并发AMI治疗，4周后痊愈出院。,例23： 男性，20岁，司机，连续开车12小时下车后，突然晕倒在地，误为过度劳累，静注高渗糖，让其休息。半小时后患者面色苍白、大汗淋漓、四肢厥冷，急送入院。 查：BP65/40mmHg, 心电图示:急性广泛前壁MI，CK、CK-MB明显升高。予补液升压、溶栓等治疗，月余痊愈出院。,六、突发胸闷、气促 / 胸闷气促、上腹痛,例24： 女性，57岁，某日零时突感胸闷，呼吸困难，不能平卧，于凌晨2时急诊，以支气管哮喘留观，血压150/90mmHg，HR124次/分，双肺可闻及哮鸣音及湿罗音，经对症处理稍好转，心电图示：AMI。,例25： 男性，73岁，突发心悸，气促，胸闷等心功能不全症状，呈进行性加重，无胸痛，最后确诊为急性心肌梗死。,例26： 男性，74岁，因胸闷，气喘，上腹胀痛20天，加重1周伴不能平卧入院。高血压病史30年。 查：BP150/90mmHg，端坐位，唇发绀，双肺湿罗音，心界向左下扩大，HR112次/分，肝大肋下三指，双下肢水肿，心电图示：急性前壁、下壁及右室MI，经抢救后痊愈。,七、腰及双下肢痛 / 左上臂疼痛 / 左肩痛 / 颈痛 /头痛 / 胸痛但一次ECG正常,例27： 男性，75岁，中午12时开始出现胸前及上腹部不适，下午3时觉腰及双下肢游走性疼痛，并不断加剧，在外院诊断为“肾结石”转入我院，心电图示 ：AMI，抢救无效死亡。,例28： 男性，56岁，因左上臂酸胀3日入院，近3日无诱因出现严重阵发性左上臂酸胀，嘱他人用力按压其左上臂可以缓解酸胀，多在夜间发作，持续13小时，先后在中医科，外科就诊，拟诊肩周炎治疗无效。心电图示：广泛前壁心肌梗死，CK1540U/L，CK-MB167U/L，予硝酸甘油静脉点滴及抗凝，1天后症状消失，心电图及心肌酶呈动态演变,例29： 男性，60岁，3天前在果园劳动无诱因发生左肩部疼痛，持续15分钟，休息后减轻，此后不定时发作，到村卫生所按肩软组织损伤予止痛剂。入院前2小时加重呈持续性剧痛，伴心悸出汗。 查：痛苦面容，BP150/98mmHg,心电图示:急性广泛前壁MI, 按AMI治疗,入院4小时突发室颤,抢救无效死亡。,例30： 男性，65岁，男性，因颈后部疼痛2小时来院。晨起活动中突感颈后部疼痛，无放射，面色灰，大汗。 查：BP127/75mmHg, 痛苦面容, 颈45椎明显压痛,心肺()，心电图大致正常，拟诊颈椎病,予对症处理。4小时后仍感颈后疼痛难忍，复查心电图示：急性前壁MI。按AMI,处理，1月后出院。,例31： 男性，40岁，头痛1周入院。1周前出现持续性头痛，伴胸闷、上腹不适，按神经性头痛处理无效。门诊心电图示急性下壁、后壁心肌梗死，CK-MB500U/L、cTnT110g/L。 入院后查：急性重病容，面色白，懒言，HR60bpm，肺（）。考虑时间窗已过，未溶栓。按AMI处理，头痛未缓解。次日心电图示STV4、V5上抬22.5mm,T波对称高尖。咳嗽，咯粉红色泡沫痰，呼吸困难，双肺底中湿罗音，诊断为急性前、下后壁MI、泵衰竭。抢救无效死亡。,例32.： 男，59岁，发作性鼻尖部烧灼样疼痛15天，加重伴大汗烦躁10小时入院。 查： BP160/90mmHg, R24次/分，大汗面白，口唇轻度紫绀，HR96次/分，ECG:V14导ST段向上抬高0.20.6mV, aVF导ST段压低0.2mV, CK996U/L, cTn14.8g/L, 诊断：急性前壁心肌梗死，高血压。予尿激酶溶栓1小时后，症状明显缓解，继续按AMI治疗，21天后出院，未再出现鼻尖痛。,例33： 男性，56岁、既往体健，胸部间歇性压榨样疼痛4小时来院急诊，体检无异常，心电图大致正常，经对症处理后回家。6小时后因胸痛无缓解再次来院，心电图示：急性广泛前壁AMI。,AMI多以胸骨后剧痛为起始症状。 不典型疼痛部位可见于右胸、牙、下颌、颈部、罕见下肢、大腿、甚至脚趾、鼻尖等。 有的患者以突发晕厥、急性左心衰、休克、脑供血不足等表现发病，下壁心肌梗死以消化道症状多见。,目前,诊断AMI的标准通常定义为: 检测到心肌坏死的生化标志物肌钙蛋白升高（无条件检测肌钙蛋白时,可以肌酸激酶同功酶代替), 并至少伴有下列一项缺血的证据(1+1模式): 缺血症状; 新发缺血性心电图改变(新发的ST-T改变或新出现的左束支阻滞); 心电图出现病理性Q波; 影像学显示有新发的局部室壁运动异常或存活心肌丧失。,AMI不典型表现易导致误诊，漏诊，其原因为： 1. AMI患者症状不典型，少见或罕见;部分老年人、糖尿病患者、重症，可无典型胸痛症状，或被其他症状掩盖，或以其他系统症状为首发; 心电图缺乏特异改变，或因束支阻滞，心律失常混淆;少数病人记忆力差，神志模糊，病史叙述不清。 2. 临床医师对AMI的不典型表现缺乏认识或警惕，了解病史不全面，体检不仔细，观察病情不周详，临床思维不正确，未及时作心电图及心肌标志物检查等。,避免漏诊、误诊AMI的要点: 1. 对病情仔细观察, 慎密严谨的临床思维； 2. 把心电图作为常规检查, 且不止一次； 3. 重视心肌坏死的生化标志物肌钙蛋白检查, 动态的监测。,上述病例中一些病人业已死亡，另一些至少在鬼门关闯荡过一回，触目惊心！行医确是要有“如临深渊，如履薄冰”的态度，必须慎之又慎，仔细诊断，精心治疗，避免因为医者的疏漏导致不良后果及差错事故 。仔细推敲上列每一个病例，从中都可能悟出一些有益的东西（其中有一些是以生命为代价传递的经验和教训）；经常复习阅读这些病例，就有可能做到警钟长鸣，更好地帮助病人，挽