凶险型前置胎盘的诊治课件

凶险型前置胎盘的 临床处理,一、流行病学现状,“凶险型”前置胎盘定义：上次剖宫产，此次为前置胎盘者。hattopadbyay称之为凶险型前置胎盘 危害： 30%-50%伴胎盘植入，孕产妇死亡率达10%。,剖宫产与前置胎盘：,Ananth等，对1950-1996年间有关剖宫产史与前置胎盘相关文献Mete分析，有剖宫产史再次妊娠发生前置胎盘相对风险值（RR）： 一次：4.5 二次：7.4 三次：6.5 四次：44.9 Am j Obstet Gynecol,1997,177(5):1071-1078,剖宫产与胎盘植入：,疤痕子宫合并前置胎盘的孕妇发生胎盘植入的RR是无疤痕子宫的35倍，有剖宫产史再次妊娠者，胎盘植入发生率分别为： 一次：24% 二次：47% 三次：67% AustralianNew Zealand j Obstet Gynaecol，2009，47（6）578-587,二、凶险型前置胎盘的产前诊断,1、临床表现： 早期CSP，晚期前置胎盘 2、血清学检查：筛查方法 3、HCG：判断疗效 4、彩超：最常用 5、MRI：准确 6、宫（腹）腔镜：可诊可治 7、组织病理学：金标准,1、临床表现：妊娠早期,剖宫产疤痕处妊娠（CSP）：是指受精卵或滋养细胞种植于C-S术后有缺陷的子宫疤痕处的异位妊娠。 1978年，Larsen和Solomon首次报道 发生率：1：1800-2216次正常妊娠，近年来发病率明显上升,CSP临床表现：,停经和/或出血： 时间早晚不一（孕5-16周） 阴道出血伴腹痛：63% 无明显症状：37% 子宫破裂：剖宫产疤痕未破裂时症状不明显，若突发剧烈腹痛、晕厥或休克、腹腔内出血应想到,2、血清学检查：,孕妇血清甲胎蛋白（AFP）检测： 胎盘植入使胎儿血中AFP直接进入母血，可达正常的25倍（如排除胎儿畸形、胎盘内出血等后应考虑胎盘植入）。 孕妇血清肌酸激酶（CK）检测： 滋养细胞侵入子宫肌层并破坏肌细胞，使CK释放入母血 孕妇血清游离胎儿DNA检测： 胎盘植入使母胎屏障受到破坏，胎儿细胞渗漏到母体,特异度不高，仅作为筛查,3、超声检查：,CSP超声诊断标准： 宫腔及宫颈管内未见妊娠囊 妊娠囊/混合性包块位于子宫峡部前壁，宫颈内口水平或既往剖宫产疤痕处 妊娠囊/混合性包块与膀胱间的子宫肌壁变薄或连续性中断 在妊娠囊滋养层周边探及明显的环状血流信号，呈高速低阻血流 附件未探及包块，直肠子宫馅凹无游离液体（除非子宫破裂） Ash A Smith A Maxwll BLOG 2007；114；253-263,推荐阴道超声,中晚期：超声判断是否胎盘植入,胎盘后子宫肌层低回声区变薄（2mm） 子宫下段胎盘与膀胱间低回声肌层缺乏 膀胱子宫浆膜间隙强回声区变薄、不规则或消失 胎盘与肌层或组织间界限不清 胎盘内可见腔隙血流及静脉丛,敏感度及特异度均85%,4、MRI：,优点： 软组织分辨 率高 多平面直接成像，可测量病灶大小 缺点：费用高，耗时长 适应：不推荐作为常规 可用于超声检查不能确诊的病例 特别适宜于中晚期妊娠,5、组织病理学：确诊金标准,剖宫产疤痕肌纤维组织内见滋养层细胞及绒毛结构 CSP胎盘附着处可见蜕膜层及肌层缺失，仅见纤维连接组织（未见宫颈腺体包绕可排除宫颈妊娠） 免疫组化染色阳性有助于鉴别滋养层细胞和平滑肌纤维,很大部分病人不可能通过此方式确诊， 最常用的方法是产前诊断和手术中证实,6、CSP的鉴别诊断,宫颈妊娠： 反复无痛性阴道流血，相对出血量更大 超声见宫颈膨大，子宫下段完整 如无剖宫产史即可排除 流产（不全、难免）： 超声检查：妊娠囊周围无血流型号 滋养细胞肿瘤：很难鉴别,三、凶险型前置胎盘的临床处理,重视早期诊断： 剖宫产术后再次妊娠的孕妇应行彩色多谱勒超声检查时，特别注意胎盘附着的位置。 合理处置妊娠：根据不同孕周 早孕：不盲目人流 中期：不用常规方法引产 晚期：强调产前明确诊断，切忌盲目和无准备 严格高危管理：必须到具备急救能力的医院诊治,一）早孕CSP的处理,原则： 及时终止妊娠，防止严重并发症 保留患者生育功能 建议： 不宜直接刮宫：避免灾难性后果 首先：药物保守治疗（MTX、米非司酮等） 然后：保守性手术（清宫、腹腔镜、宫腔镜、开腹）,CSP药物保守治疗：,适应症： 妊娠8周，无腹痛、生命体征平稳，超声无子宫破裂征象 治疗方法： -HCG5000u：MTX 全身用药 -HCG5000u：MTX 全身局部用药 用药方法： MTX 剂量 1mg/Kg, 隔日肌注 3-5次以上 同时四氢叶酸钙解毒：0.1mg/Kg 隔日肌注,CSP保守治疗后的观察：,切口部位异常声像图消失比较慢： 2个月以上 在药物治疗时有突发性出血可能： 当血-hCG水平降低至正常时，一般不会发生大出血 治疗后胎心持续存在，妊娠包块增大伴HCG持续升高或不降，建议手术治疗,CSP清宫术注意事项,不主张盲目清宫：待药物治疗使HCG下降后 建议超声/腹腔镜监视下清宫：便于紧急处理 手术条件： 医院：术者技术熟练、器械好，能立即中转开腹 患者：生命体征平稳 CSP孕周7周 超声提示病灶突向子宫腔 子宫肌层厚度3.5mm的患者,二）中孕期胎盘前置状态处理,原则上各种中孕引产方法均为相对禁忌 原则上应采取期待疗法：可行宫颈环扎术 如必须终止妊娠者： 中央型以剖宫取胎相对安全 边缘型可考虑利凡偌米非司酮引产,三）孕晚期“凶险型”前置胎盘处理,手术时机：36周左右（促胎肺成熟后） 手术团队：有经验的产科和麻醉科医生在场 血源准备：要有大量的血源和术后监护设备（此类病例出血量可达3000-5000ml） 医患沟通：此类病例约有2/3需要切除子宫，医患双方要有思想准备和手术准备。,“凶险型”前置胎盘手术技巧,1、子宫切口的选择： 原则：尽量避开胎盘，能迅速娩出胎儿 后壁胎盘：下段横切口 侧壁胎盘：偏向对侧的子宫下段横切口 前壁胎盘：体部或下段纵切口 腹壁切口：纵切口便于子宫切除,2、预防和减少出血,1）正确使用缩宫药物： 欣母佩：250ug /支 宫体或肌肉注射 垂体后叶素：30NS500ml腹腔内使用 缩宫素、巧特欣：不建议同时使用 卡孕拴、米索：最好是胎儿娩出前用药,宫缩剂应用注意事项：,催产素最符合生理应作为一线用药，但有受体饱和效应，故24小时总量应80u，起效快，但持续时间短，必须跟随持续时间长的前列腺素制剂 当出血量血容量40%时，凝血物质大量丢失或消耗，即使子宫收缩好，也可因凝血功能障碍发生产后出血 子宫缺血缺氧时，对所有宫缩剂均敏感性下降,2）预防性缝扎血管：子宫动静脉、怒张的下段血管 3） 正确处理胎盘： 无大出血：不过早剥离胎盘 胎盘植入：不强行剥离胎盘 部分植入：局部切除缝扎止血 完全植入：如无出血且有生育要求者，可将胎盘留于宫腔，等待自然排出,3、控制出血：,水囊（或纱条）宫腔填塞 B-Lynch子宫压迫缝合术 血管结扎或栓塞 子宫切除 腹腔填塞 、,1）水囊填塞：,优点：创伤小，最快速、建议第一步尝试 方法： 将水囊置入宫腔后，注37生理盐水250-1000ml 24-48小时后逐步放水，必要时增加注水量 阴道内塞纱布，预防性使用抗生素 适应症： 阴道分娩后宫缩乏力导致的产后出血 剖宫产术中、术后出血 疤痕子宫阴道分娩出现产后出血者,2）宫腔填纱：技巧很重要,准备：适应剖宫产术中出血 宽4-6cm，长5-10m，厚4层纱布，2根 用时用碘伏或灭滴灵液浸透并拧干 要领： 有序填塞不留空隙 前置胎盘剖宫产则从下往上填并在切口处相连接，纱布一端由宫颈外口引出，术后24-48小时取出 缝合子宫切口时不能缝住纱布,3）子宫压迫缝合术：B-Lynch,近10年用于产科出血最有效的一系列新方法 操作简单、迅速、安全、有效 缝合时需把子宫托出腹腔 助手始终双手挤压子宫 使用1号或2号乔薇缝线,压迫缝合术适应于所有病例吗？,适应于： 宫缩乏力、胎盘因素、凝血功能异常性产后出血 普通宫缩剂无效而又可能切除子宫的病例 预试验： 试用两手压迫子宫有效时，估计成功率高,压迫缝合法缺陷：,前后壁对缝可能导致局部缺血 干预子宫复旧的生理过程及导致宫腔出血 增加宫腔粘连和引流不畅及感染的潜在风险 此类手术相对较新，其远期安全性和对生育的影响又待更多的临床实践证实 、,怎样提高压迫缝合成功率？,其他方法无效时及早使用，一旦出血时间长并发DIC后成功率降低 前置胎盘引起产后出血，实施前应先作前后壁8字缝扎，必要时同行胎盘侧子宫动脉结扎 可以几种缝合方法同时使用,子宫/髂内动脉栓塞术：,优点： 保留生育功能和子宫的内分泌功能 微创、迅速、安全、高效、并发症少 缺点： 耗时长达1-2小时 需特需的仪器设备和技术水平 病人必须有血压（能搬动）,子宫/髂内动脉栓塞术：,适应症： 各种难治性产科出血 产后出血1000ml，经积极处理仍有活动性出血 晚期产后出血500ml，经处理无效 禁忌症： 合并有其他脏器出血 生命体征不稳定或不宜搬动的病人,保守性止血方法那种最好？,英国： 46个研究分析 水囊填塞：80.0% B-Lynch及其它保守缝合术：91.7% 髂内动脉结扎或子宫血管阻断术：84.6% 子宫动脉栓塞：90.7%,有效性无统计学差异（ P0.06）,各种止血方法的选择原则：,先简单、后复杂，先无创、后又创 尽可能保留生育功能和生理功能 一旦保守治疗无效，果断切除子宫挽救生命 强调技术个体化： 医生的手术熟悉程度： 医院的抢救条件： 根据病人的状况：,5）子宫切除：根治性手术止血,术前自问： 切除子宫是不是抢救病人的唯一方法？ 手术时机？ 下列情况应考虑手术： 出血2000-3000ml时 休克、DIC 应根据医院条件：如血源不足时,子宫切除应注意的问题？,术式选择： 一般情况提倡次全：手术快、损伤小 下列情况建议全切：前置胎盘、DIC晚期、下段和宫颈损伤等 操作要点： 以最快速度“钳夹、切断、下移”： 钳夹子宫动