医学资料急性腹泻病的临床策略ppt课件浙江大学医学院儿童医院陈洁

急性腹泻病的临床策略,浙江大学医学院儿童医院 陈洁 福州于山宾馆 2013年3月24日,腹泻病的临床类型,急性水样腹泻 60% 80% 痢疾样腹泻 10% 30% 迁延性、慢性腹泻 10%,临床表现不同、治疗不同、预后不同 因此，需认真鉴别诊断,腹痛 / 恶心 / 呕吐,考虑 排除外科急腹症 脱水状态的评估,急性腹痛性病变,策略,病史 症状 大便次数、量、性状 恶心, 呕吐, 反胃 腹痛 肠蠕动增加（肠鸣） 时间体征 年龄 发病 与进食的关系 对于疑感染性者, 其他感染患者接触史,策略,体检 体温、心率、血压 腹部体检 先听诊后触诊 触诊 腹部肿块 紧张度 听诊：肠鸣音,策略,目的 评估脱水程度 避免病原播散 选择相应的病原检查方法和治疗方法,轻度 中度 重度 体重丢失 3-5(%) 69(%) 10(%) 渴感 + + + 无泪 + + + 眼窝凹陷 - + + 囟门凹陷 - + + 皮肤和粘膜 轻度干燥 干燥 干瘪 尿量 正常 减少 减少 精神状态 正常 易激惹 嗜睡、昏迷、 休克表现,脱水的临床表现,液体治疗,口服补液 轻度、中度脱水 . 静脉补液 中、重度脱水 频繁呕吐、腹胀.,病原,肠道病原 非炎性 vs. 炎性 非炎性 肠毒素 肠绒毛破坏 GI上粘附 炎性 肠道侵袭 细胞毒素,病原,细菌 导致炎性腹泻 空肠弯曲菌 艰难梭菌 大肠埃希菌: EIEC, O157:H7 沙门氏菌 志贺氏菌 耶尔森君 邻单胞菌 假单胞菌,病原,细菌 导致非炎性腹泻 大肠埃希菌: EPEC,ETEC 霍乱弧菌 病毒 轮状病毒 肠道腺病毒 星状病毒 杯状病毒 诺如病毒 。,病原,寄生虫 甲第氏鞭毛虫 阿米巴原虫 结肠小袋虫 隐孢子虫,急性腹泻病的诊治流程,腹痛/恶心/呕吐,对症治疗 口服补液,是,评估是否存在： 炎症性血性腹泻 严重脱水 高热 严重腹痛 病程1天 社区爆发 宿主免疫力低下,否,病史 体格检查 粪便检查,炎性粪便,非炎性便,好转,未好转,评估是否存在： 炎症性血性腹泻 严重脱水 高热 严重腹痛 病程1天 社区爆发 宿主免疫力低下,是,急性腹泻病的诊治流程,腹痛/恶心/呕吐,对症治疗 口服补液,是,评估是否存在： 炎症性血性腹泻 严重脱水 高热 严重腹痛 病程1天 社区爆发 宿主免疫力低下,否,病史 体格检查 粪便检查,粪找阿米巴滋养体,炎性粪便,非炎性便,好转,未好转,评估是否存在： 炎症性血性腹泻 严重脱水 高热 严重腹痛 病程1天 社区爆发 宿主免疫力低下,是,近来到过流行地区 粪培养阴性 腹泻病程1周以上 爆发流行 免疫缺陷患者,粪便培养、 Cd 毒素,急性腹泻病的诊治流程,腹痛/恶心/呕吐,对症治疗 口服补液,是,评估是否存在： 炎症性血性腹泻 严重脱水 高热 严重腹痛 病程1天 社区爆发 宿主免疫力低下,否,病史 体格检查 粪便检查,粪找阿米巴滋养体,继续补液治疗 补液治疗,粪便培养、 Cd 毒素,抗寄生虫治疗,抗生素治疗,炎性粪便,非炎性便,好转,未好转,评估是否存在： 炎症性血性腹泻 严重脱水 高热 严重腹痛 病程1天 社区爆发 宿主免疫力低下,是,粪便培养、 Cd 毒素,急性腹泻病基本治疗,液体治疗 饮食 补充锌,口服补液 轻度、中度脱水 . 静脉补液 中、重度脱水 频繁呕吐、腹胀.,抗微生物制剂 抗生素 抗寄生虫制剂 吸附剂和粘膜保护剂 益生菌 抗分泌药物 中药,急性腹泻病药物,对症处理 “抗腹泻治疗”,抗生素使用指证,- 病原 药物 - 细菌 志贺氏菌 萘啶酸, 诺氟沙星 头孢霉素.氧氟沙星、 复方新诺明 - 沙门氏菌 头孢霉素, 氧氟沙星、复方新诺明 - 霍乱 头孢霉素 - 空肠弯曲菌 萘啶酸, 诺氟沙星, 呋喃唑酮、红霉素 - EPEC (PD) 呋喃唑酮, 萘啶酸, 复方新诺明 寄生虫 - 甲第氏鞭毛虫 甲硝唑, - 溶组织阿米巴 替硝唑, 硝唑尼特 呋喃唑酮 隐孢子虫 巴龙霉素, 萘啶酸 -,抗生素应用的指证（2）,具有严重症状 宿主相关性因素 * 病情异常严重 * 新生儿 * 败血症 * 营养不良 * 有神经系统累积症状 * HIV 感染 * 感染性休克 * 其他免疫缺陷 * 痢疾样腹泻 社会经济因素 *霍乱 * 医院内感染 * 传染源接触史. * 大范围流行,抗微生物制剂 抗生素 抗寄生虫制剂 吸附剂和粘膜保护剂 益生菌 抗分泌药物 中药,急性腹泻病药物,对症处理 “抗腹泻治疗”,显著缩短腹泻时间 减少腹泻次数 改善大便性状 作用机制： 保护粘膜表面 吸附细菌毒素 结合胆酸 改变菌群,肠黏膜保护剂蒙脱石,蒙脱石散与口服补液盐(ORS)联合治疗儿童水样腹泻可减少粪便排出量并缩短腹泻病程,两项IIIb期安慰剂对照随机双盲试验 2008年维也纳欧洲消化疾病周（UEGW）摘要 #OP341,Dupont C1, Salazar-Lindo E2, Lee JKF3 (1) Paris, France; (2) Lima, Peru; (3) Terengganu, Malaysia,两项研究的结果汇总 首次治疗后72小时内粪便排出量,(g/kg/ body-weight),104.1 (94.2),276,安慰剂,0.8775,0.0005,0.0016,P,124.3 (98.3),47,44,94.5 (74.4),268,思密达,N,N,均数(标准差),N,方差分析： 疗效：p = 0.0016 对轮状病毒的效应：p 0.0001 治疗与轮状病毒的交互作用：p= 0.0011,87.2 (67.9),88.7 (67.5),229,224,186.8 (147.2),总人数,轮状病毒阳性,轮状病毒阴性,均数(标准差),均数(标准差),N,N,水样便持续时间（小时）,水样便持续时间（小时）,蒙脱石治疗急性腹泻病疗效 腹泻痊愈时间,秘鲁,马来西亚,益生菌制剂具备以下条件,有活力的细菌 连续每日规律服用 剂量1010-1011CFU/日 抵抗胃酸（大多数被胃酸杀灭） 不被胆盐杀灭（如肠衣） 具备较高的胃肠道内生存能力,*Hughes VL. Microbiologic characteristics of Lactobacillus products used for colonization of the vagina. Obstet Gynecol. 1990;75:244248.,益生菌制剂,双歧杆菌 鼠李乳杆菌 布拉酵母菌 屎肠球菌 酪酸菌,益生菌在临床的应用 大样本对照试验验证,AAD 婴幼儿腹泻 旅行者腹泻 治疗腹泻 难辨梭菌感染 急性腹泻病 儿童和 成人,益生菌对急性胃肠炎腹泻病程的影响,止吐剂：不推荐常规性用于AGE患儿的呕吐治疗（，B） 易蒙停等肠动力抑制药：不能用于AGE患儿（，B） 肠粘膜保护剂：可用于AGE患儿的治疗（，B） 高岭土-果胶制剂：不推荐（，C） 活性白土：没有足够证据显示可对AGE患儿有效 抗分泌药物（如次水杨酸）：建议不作为常规治疗药物（，B） 消旋卡多曲：可用于AGE（，B），但需要进一步临床验证证实其有效性和安全性 微生态制剂：鼠李糖乳杆菌LGG（，A）、布拉氏酵母菌（亿活）（，B）。微生态制剂的摄入量至少1010-1011CFU/日，对水样泻和病毒性腹泻效果最明显，对侵袭性细菌性腹泻效果较差。,2008欧洲急性小儿胃肠炎诊治循证医学指南 药物治疗,J. of Ped. Gastro. and Nutr., 2008;46:S81-S184,2008欧洲急性小儿胃肠炎诊治循证医学指南 药物治疗,J. of Ped. Gastro. and Nutr., 2008;46:S81-S184,叶酸：不推荐叶酸治疗儿童AGE（，B） 谷氨酰胺：不推荐（，B）,中成药儿泻停颗粒,儿泻停颗粒国家中药新药三类 1999年获得国家新药证书 批准文号：国药准字Z19990025 处方：茜草滕、乌梅、甘草 功效：清热燥湿、固肠止泻。 用于感受暑湿引起的小儿腹泻,中成药“儿泻停”的成分,儿泻停组分现代药理学研究,1.于辉,李春香,宫凌涛,甘庆贤.甘草的药理作用概述 现代生物医学进展 2006,6(4):77-79. 2.张明发,沈雅琴.甘草消化系统药理研究进展 上海医药2009,(6):264-267. 3.谢红,张涛.茜草的化学成分及生物活性研究进展 中国老年学杂志 2009,26(1):134-135 4.杨胜利,刘发.茜草的药理作用及应用 实用中西医结合杂志 1995,8(8):588. 5.刘友平,陈鸿平,万德光,严铸云,陈林 乌梅的研究进展 中药材 2004,27(6):459-462. 6.侯建平,杨军英 乌梅对小鼠,家兔肠平滑肌运动的影响 中国中医药科技 1995,2(6):24-25.,开展儿泻停颗粒再评价工作目的,2009年北京，对儿泻停颗粒评价，鉴定专家的意见： 组方严谨，药味少，组方合理性及临床前、临床研究好，比较规范系统。对儿科是很有用的药，儿科可选用药很少！ 轮状病毒性肠炎世界卫生组织非常重视。儿泻停口感好酸甜，剂量小，病人依从性好。再评价时，应做多中心大样本再观察评价！ 如确实好，应再评价，可向世界推荐！ 茜草是民间验方，有效，中医门诊用的多，回头多。所以接受其新药临床试验，此成果经得起临床检验！,分中心一览表,儿泻停多中心随机开放平行对照研究,目的：进一步观察儿泻停颗粒治疗小儿急性腹泻的疗效和安全性 方法：采用全国多中心、随机、开放、平行对照的研究方法 对象：2000例急性腹泻患儿；其中研究组1000例，对照组1000例。 参加单位：共15家医院 2011年3月-2012年6月,儿泻停多中心研究概况,入选标准： 父母/监护人签署书面知情同意书； 年龄为1月36月，男女不限； 诊断急性腹泻（病程在72小时以内），临床表现为粪便次数增多，呈水样、蛋花汤样或稀糊状，可有少量粘液； 依从性：父母或监护人理解并愿意配合研究过程和研究要求，按时接受随访。,儿泻停多中心研究概况,研究方法： 每个患儿的治疗时间为37天，观察期7天； 研究组：口服儿泻停颗粒 对照组：口服蒙脱石散 允许药物：补液治疗 禁止药物：抗菌素和微生态制剂,儿泻停多中心研究概况,评价指标： 详细记录并评价患儿发热、腹痛、腹胀、恶心、呕吐、尿量、脱水征、胃纳、精神状态等 疗效判定（72小时、7天） 痊愈：粪便性状及次数恢复正常，全身症状消失； 有效：粪便性状好转，腹泻次数减少1/3以上，全身症状明显改善； 无效：粪便性状及次数恢复无变化、全身症状无好转甚至恶化。,数据统计：浙江大学医学院卫生统计教研室 统计软件：采用SAS system Release 9.2 for windows软件分析 统计方法： 卡方检验：两组之间基线数据以及疗效分析，等级资料采用CMH法 ； F检验：二组间计量资料比较 率差U检验：非劣性分析、优效分析,数据统计,结果_一般资料,1489例 入组 其中31例（2.1%）未完成3天的疗效观察 47例（3.2%）未完成了第7天的疗效观察。 1458例 纳入疗效分析 平均年龄13.7mths 平均体重9.99 kg 轮状病毒性肠炎 n=520,结果_一般资料,两组在病情程度、脱水程度、主要伴随症状（发热、呕吐、胃纳、精神状态等）的发生率上均无统计学差异,结果_疗效分析（第31天）,两组之间秩和检验Z=3.2，P0.01,结果_疗效分析（第7天）,两组之间秩和检验Z=2.46，P0.05,结果_RV肠炎疗效分析（第31天）,两组之间秩和检验Z=4.8，P0.01,结果_RV肠炎疗效分析（第31天）,两组之间秩和检验Z=3.5，P0.01,结果_安全性评价,1.两组间不良事件发生率无统计差异 (FISHER检验： P=0.849) 2.两组均无与药物相关的不良反应发生,结论,中药儿泻停颗粒能有效地治疗小儿急性腹泻以及急性轮状病毒肠炎，安全性好，可以作为儿童腹泻用药的理想选择。 对于轮状病毒肠炎的疗效更具优势，推测可能与儿泻停颗粒的中药成分具有抗病毒、调节免疫等作用