医学资料传染性疾病患儿的护理ppt课件

1,第十四章 传染性疾病患儿的护理,四川中医药高等专科学校 儿科护理教研室 副教授 林梅,2,第五节 结核病患儿的护理,4,一、小儿结核病概述,结核病(tuberculosis )是由结核杆菌引起的慢性感染性疾病。全身各个脏器均可受累，小儿结核病以原发型肺结核最常见，严重病例可引起血行播散发生粟粒性结核或结核性脑膜炎。,5,【分型】 型 原发型肺结核 型 血行播散型 型 浸润型 型 慢性纤维空洞型 型 结核性胸膜炎,6,【小儿结核病的特点】 临床表现不同 多发病急，病情进展快，中毒症状重，易发生合并症。 对结核菌及其代谢产物有较高的敏感性 易发生全身血行播散 易侵犯淋巴系统 早期发现合理治疗多能痊愈，以钙化为主。,7,流行病学,传染源：开放性肺结核病人 传播途径： 呼吸道空气-飞沫传播 消化道传染 皮肤 胎盘传染者极少 易感人群：未接种过卡介苗的人群普遍易感 发病条件： 结核菌的毒力、数量 机体的抵抗力 遗传因素,8,病因及发病机制,结核杆菌,9,辅助检查,1.X线检查 2.结核菌素试验 3.结核菌检查：痰、胃液（婴幼儿可抽取空腹胃液）、脑脊液、浆膜腔液中找到结核菌是重要的确诊手段。 4.免疫学诊断及分子生物学诊断： 5.血沉 ：增快。 6.其它检查 ：纤维支气管镜检查、周围淋巴结穿刺液涂片检查。,10,结核菌素试验,1.试验目的：测定受试者是否感染结核杆菌。 2.试验原理： 3.抗原制品：旧结核菌素（OT）、结核菌素纯蛋白衍生物（PPD）。 4.试验方法：取 PPD试验液0.1ml内（含5个结核菌素单位），在左前臂掌侧面中、下1/3交界处皮内注射，使之形成直径为610mm的皮丘。 若患儿变态反应强烈，如患疱疹性结膜炎、结节性红斑或一过性多发性结核过敏性关节炎等，宜选用1个结核菌素单位的PPD试验，以防注射局部过度反应和可能的病灶周围反应。 阴性者用高一级浓度（1:1000、1:100结核菌素试验液0.1ml）再试。,11,5.结果判断： 4872小时后观测反应结果，以72小时为准。测定局部硬结的直径，取纵、横向的平均直径来判断其反应强度。,12,6.临床意义 接种卡介苗后； 年长儿无明显临床症状仅呈一般阳性反应曾感染过结核； 3岁以下（尤其1岁以下）未接种卡介苗者，阳性反应体内有新的结核病灶，年龄愈小，活动性结核的可能性愈大； 强阳性反应体内有活动性结核病； 由阴性反应转为阳性反应，或反应强度由原来10mm增至10mm，且增幅6mm时新近有感染。,阳性反应,13,未感染过结核； 结核变态反应前期（初次感染后48周内）； 假阴性反应； 技术误差或所用结核菌素已失效。,阴性反应,14,自然感染卡介苗接种后，结核菌素试验反应的鉴别：,15,预 防,1控制传染源 早期发现并合理治疗结核菌涂片阳性病人是预防小儿结核病的根本措施。 2普及卡介苗接种 下列情况禁止接种卡介苗:先天性胸腺发育不全或严重联合免疫缺陷病患者；急性传染病恢复期；注射局部有湿疹或患全身性皮肤病；结核菌素试验阳性者。,16,3预防性化疗 （1）适应证 接种过卡介苗，但结核菌素试验最近2年内硬结直径增大10mm认定为自然感染者； 结核菌素试验呈强阳性反应的婴幼儿和少年; 结核菌素试验新近由阴性转为阳性的自然感染者； 结核菌素试验阳性伴结核中毒症状者；,17,结核菌素试验阳性，新患麻疹或百日咳小儿； 结核菌素试验阳性而同时因其他疾病需较长期使用肾上腺皮质激素或其他免疫抑制剂者； 结核菌素试验阳性的艾滋病毒感染者及艾滋病患儿。 (2）方法： INH 10mg/(kg.d)，疗程69个月，或INH、REP各10mg/(kg.d)，总量均300mg/d，疗程3个月。,18,抗结核药物,1.用药方法DOTS（全程监督短程化疗）法：是当今全世界公认的治疗结核病最有效的方法。具体就是在治疗全程中，每次用药均在医务人员直接面视下进行，是治疗结核病的最佳方法。 WHO已将这一方法做为结核病控制对策世界战略的关键措施来强化使用。 2.合理化疗原则 “早期、联合、规律、全程、适量”。,19,3.常用抗结核药物 （1）杀菌药物全杀菌药：如异烟肼（INH或H）和利福平（RFP或R）；半杀菌药：如链霉素（SM或S）和吡嗪酰胺（PZA或Z）。 （2）抑菌药物：乙胺丁醇（EMB或E）和乙硫异烟胺（ETH）。 （3）新型抗结核药 老药的衍生物利福喷汀；新的化学药物:力排肺疾。,20,4.化疗方案 （1）标准疗法 ：用于无明显自觉症状的原发型肺结核。每日服用INH、RFP和（或）EMB，疗程912个月。 （2）两阶段疗： 用于治疗活动性原发型肺结核、急性粟粒性肺结核和结核性脑膜炎。包括 强化治疗阶段:联用34种杀菌药物，在长程化疗时，此阶段一般需34个月；短程疗法时一般为2个月。 巩固治疗阶段:联用2种抗结核药物，在长程疗法时，此阶段可长达1218个月；短程疗法时，一般为4个月。,21,（3）短程疗法 直接督导下短程化疗（DOTS），短程化疗的作用机制是快速杀灭机体内处于不同繁殖速度的细胞内、外结核菌群，使痰菌早期转阴并持久阴性，且病变吸收消散快，远期复发少。 可选用以下几种6个月短程化疗方案:2HRZ/4HR;2SHRZ/4HR;2EHRZ/4HR;2HRZ/4H3R3（2个月INH、RFP、PZA/4个月每周3次INH、RFP），若无PZA则将疗程延长至9个月。,22,二、原发型肺结核,原发型肺结核是结核菌初次侵入肺部后发生的原发感染，是小儿肺结核的主要类型。原发型肺结核包括原发综合征和支气管淋巴结结核。,23,护理评估,1.结核中毒症状 ：长期午后不规则低热、面颊潮红、盗汗、乏力、食欲减退、消瘦等症状。女孩有无月经失调或闭经。少数重症患儿可呈高热。 2.呼吸系统症状：咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难等。 3.压迫症状：痉挛性咳嗽、喘鸣、声嘶，肺不张表现 4.结核过敏表现：疱疹性结膜炎、结节性红斑。 5.浅表淋巴结轻度或中等度肿大。肝脾可轻度肿大。,24,辅助检查,胸部X线检查 原发型综合征：哑铃状双极影（上叶下部或下叶上部片状或类圆形模糊阴影，也可呈肺段或肺叶阴影。 同侧肺门淋巴结增大。 肺内原发病灶与增大的肺门淋巴结之间可见索条状阴影，即结核性淋巴管炎。 支气管淋巴结结核：浸润型、肿瘤型。 结核菌素试验,25,右上肺原发综合征肺门淋巴结肿大,26,护理诊断,1.营养失调 低于机体需要量 与食欲差、摄入量少及疾病消耗过多有关。 2.活动无耐力 与结核菌感染中毒有关. 3.执行治疗方案无效 与缺乏结核病治疗知识有关。 4.焦虑 与需要长期隔离治疗和缺乏有关结核病的知识有关。 5.潜在并发症 抗结核药物的副作用，病情恶化。,27,护理措施,1.饮食护理 ：高热量、高蛋白、高维生素、富含钙质的食物，尽量提供患儿喜爱的食品，多食牛奶、豆浆、鸡蛋、鱼、肉、水果及蔬菜等；注意营养搭配及食物的色、香、味、形，以增进患儿食欲。 2.生活护理 ：保证患儿足够的睡眠时间，适当进行户外活动，避免劳累，发热患儿和有中毒病症状的应卧床休息。室内空气应新鲜，阳光充足，每日定时通风。 3.做好消毒隔离 ：活动性原发型肺结核患儿 （1）采取呼吸道隔离，医护人员须穿隔离衣、戴帽子和口罩，室内每日进行空气消毒；,28,（2）指导患儿将痰液吐于卫生纸上并丢弃于废物筒内，统一焚烧或消毒处理； （3）对患儿呼吸道分泌物用0.5%过氧乙酸溶液处理；餐具、痰杯及污染的衣物用0.2%漂白粉澄清液或0.5%过氧乙酸溶液浸泡2小时，或煮沸2030分钟；患儿的衣物、寝具应常在日光下消毒； （4）严格洗手程序，护理患儿后，双手用0.2%过氧乙酸溶液或灭菌洗涤剂洗刷2分钟，再用肥皂水洗净。 4.心理护理,29,5.正确用药及观察药物反应 （1）采取正确的给药方法，如:用异烟肼和利福平宜在晨起时顿服；用异烟肼加服维生素B6时，两者服药时间要分开，因维生素B6可降低异烟肼的抗菌力。 （2）密切观察用药后的反应，如:用异烟肼、利福平、吡嗪酰胺期间注意肝功能变化，有无黄疸；用异烟肼期间注意患儿有无手足麻木、刺激、烧灼感；用乙胺丁醇期间注意患儿有无视力减退、视野缺损及红绿色盲；用吡嗪酰胺期间注意患儿有无关节痛、皮疹；用链霉素期间注意有无耳聋、耳鸣、眩晕等。一旦发现上述表现及时报告医生，考虑停药。,30,思考题,患儿,女，2岁，因“发热、咳嗽、流涕、畏光、食欲差5 6天，近2日来出皮疹”而来就诊。体检：T40，一般情况好，两眼结膜充血，有分泌物，眼睑水肿，全身皮肤密布红色斑丘疹，疹间皮肤正常。心肺检查正常。化验：血常规WBC 4.7109/L，中性粒细胞0.3，淋巴细胞0.7。请问：该病例的临床诊断是什么？临床上需与哪些出疹性疾病区别？写出3个护理诊断？试述主要护理措施？如何向该患儿家长进行健康教育？,31,32,四、结核性脑膜炎 患儿的护理,33,结核性脑膜炎是小儿结核病最严重的一种类型。常在原发感染1年内发生，尤其在初染结核3 6月内。多见于3岁以下的婴幼儿，约占60%。,概 述,34,发病机理,结核性脑膜炎是结核菌全身血行播散的结果。 直接蔓延 蛛网膜下腔 脑膜 原发病灶 血 脑实质、脑膜形成隐匿病灶 破溃,外伤 疾病 （麻疹、百日咳 ）,35,病 理,脑膜 弥漫性充血、水肿、炎性渗出、形成结核结节 蛛网膜下腔 大量渗出物在颅底聚集，其次在神经交叉、桥脑、延髓、大脑外侧裂。最容易造成颅神经损害如VII、III、IV,36,结核性脑膜炎的颅底渗出,37,脑实质 室管膜及脉络丛受累，出现脑室管 膜炎，脊髓膜、脊髓、脊神经根受 累出现截瘫等 脑血管 早期急性动脉炎 晚期动脉内膜炎 管腔闭塞 脑室质软化,38,脉络膜充血 脑脊液生成增加（早期） 脑膜炎症粘连 脑脊液回吸收减少 大脑导水管及第 交通性脑积水 四脑室以上阻塞 阻塞性脑积水,39,左、右侧脑室脉络丛 左、右侧脑室 血 浆 室间孔 第三脑室 第三脑室 血 脉络丛 液 循 中脑导水管 环 系 统 第四脑室脉络丛 第四脑室 脑 部 左侧孔 中央孔 右侧孔 静 脉 窦 脑蛛网膜粒 脑与脊髓蛛网膜下腔,脑脊液循环图,40,护理评估,早期（前驱期）1 2周 1.结核中毒症状。 2.性格改变。 3.其他：头痛、呕吐、肝脾轻度肿大。 此期脑脊液有改变,41,中期（脑膜刺激征期）1 2周 1.结核中毒症状更明显 2.颅内压增高 3.脑膜刺激征 4.颅神经损害 5.植物神经功能紊乱 6.其他,42,晚期（昏迷期）1 3周 1.昏迷 。 2.频繁惊厥。 3.水盐代谢失调。 4.一般情况极差。 5.其他。,43,婴 幼 儿 结 脑 的 特 点,1.起病急，急性高热，惊厥为首发症状 2.脑膜刺激征不典型 3.颅内高压症状不明显，而前囟饱满或膨隆明显,44,实 验 室 检 查,1.脑脊液检查 外观、细胞数、蛋白、糖和氯化物、薄膜、培养、抗原抗体、PCR。 2.X线检查： 常规进行胸部X线摄片。 3.CT （电子计算机轴断层摄影）。 4.PPD,45,诊 断,一、流行病史：接触史、卡介苗接种史。 二、临床表现：早期结核中毒症状、性格改变。 中期颅压增高症状、脑膜刺激征、颅神经损 害。晚期昏迷、频繁惊厥等。 三、胸部X线摄片多有结核病灶。 四、脑脊液 ：脑脊液压力增高、细胞数增多， 数十至数百、蛋白明显增高、糖和氯化 物同时下降、 涂片能找到抗酸杆菌。 五、PPD阳性。 六、脑CT或磁共振（MRI）,46,Brain surface (Pyogenic meningitis ),47,TBM,48,护理诊断,1.潜在并发症 颅内高压症、脑疝 2.营养失调 3.有皮肤完整性受损的危险 4.焦虑,49,护理目标,1.患儿生命体征在正常范围内。 2.患儿摄入的营养达到机体需要量，体重达到正常标准。 3.皮肤保持完整，不发生褥疮；住院期间不发生新的感染；无并发症及后遗症发生。 4.家长掌握本病的相关知识，患儿及家长情绪稳定，能坚持配合医疗和护理。,50,预 后,1.抗结核治疗的时间。 2.抗结核治疗是否正确。 3.年龄大小。,51,治 疗,一、一般治疗。 二、抗结核治疗： 1.强化治疗阶段 ： INH + RFP + PZA + SM 疗程3个月 (吡嗪酰胺) 2.巩固治疗阶段： INH 疗程1.5 2年。 RFP 疗程12 15个月。 EMB 疗程9 12个月。,52,三、肾上腺皮质激素 强地松 1 2mg/kg/d 疗程8 12周。 四、颅内压增高的治疗 1.激素 2.脱水剂 20%甘露醇 1 2 g/kg/次 q4 -6H 复方甘油 0.5 1 g/kg/次 q6 8H 3.利尿剂： 速尿1 2 mg/kg/次 2 3次/日。 醋氮酰胺 4.侧脑室穿刺引流 5.腰穿减压和鞘内注药,53,五、惊厥处理 安定0.2 0.3 mg/kg/次 im 或 iv 鲁米那 8 10 mg/kg/次 im 六、分流手术 七、纠正水及电解质紊乱 1.稀释性低钠血症 2.脑性失盐综合征 3.低钾血症,54,护理措施,1.密切观察病情变化，防止并发症 （1）密切观察患儿体温、脉搏、呼吸、血压和神志、瞳孔、尿量的变化及有无惊厥发生。每15 30分钟记录一次可能发生脑疝先兆时，应立即通知医生并做好抢救准备。,55,（2）患儿应绝对卧床休息，昏迷患儿应取侧卧位，以防止吸入呕吐物、分泌物而引起窒息。 （3）发生惊厥时应保持呼吸道通畅，注意防止舌咬伤，上下齿间置压舌板。 （4）配合医生进行腰椎穿刺或侧脑室引流，做好术后护理。腰穿后指导患儿去枕平卧6小时，以免引起头痛。,56,（4）降