急性心肌梗死心电图诊断的规范化.doc

急性心肌梗死心电图诊断的规范化华中科技大学同济医学院附属同济医院心内科 作者：吴杰 1、急性心肌梗死的诊断标准 目前，诊断急性心肌梗死的标准通常定义为：检测到心肌坏死的生化标志物（最好是肌钙蛋白）升高超过正常值的99%百分位，并至少伴有下列一项缺血的证据（1+1模式）： （1）缺血症状。 （2）新发缺血性心电图改变（新发ST-T改变或新出现的LBBB）。 （3）心电图出现病理性Q波。 （4）影像学显示有新发的局部室壁运动异常或存活心肌丧失。由于心电图的改变是诊断急性心肌梗死的重要证据，因此，心电图诊断标准的确定和规范化显得十分重要。 2、急性心肌梗死的心电图诊断标准 2.1 传统的诊断标准传统的心电图诊断标准通常定义为：出现异常Q波（Q波时限30ms或40ms，Q波深度1/4R）伴ST段抬高，ST段抬高的形态（如弓背向上型）及动态演变对急性心肌梗死的诊断具有重要价值。传统的标准强调Q波的出现是确立心肌梗死的重要证据，而ST段抬高则作为心肌梗死急性期诊断的依据。传统的标准具有简洁实用的特点，缺陷是未能体现心肌梗死早期诊断、早期干预的现代理念，也未考虑性别、年龄及导联因素对诊断的影响，对异常Q波及ST段抬高缺乏统一而明确的定义。 2.2 2000年ESC/ACC推荐的诊断标准2000年欧洲心脏病学会（ESC）/美国心脏病学会（ACC）根据近年来的临床实践、流行病学研究和临床试验结果对急性心肌梗死作了新的定义，并制定了相应的急性心肌梗死的心电图诊断标准（表1）。表1. 2000年ESC/ACC急性心肌梗死的心电图标准 进展期 确立期 ST段抬高 Q波时间 V1V3导联其他导联（除aVR外） 0.2 mV0.1 mV 任何Q波30 ms 注：心电图变化至少在2个导联出现，且Q波深度0.1mV ESC/ACC提出了ST段抬高与非ST段抬高型急性心肌梗死的分类方法，并将急性心肌梗死的心电图诊断分为两期，即进展期（ST段抬高型急性心肌梗死）和确定期(Q波型急性心肌梗死)，体现了现代心肌梗死诊断的新理念。ESC/ACC还对ST段抬高的阈值和异常的Q波做了明确而清晰的定义。 2.3 2007年ESC/ACCF/AHA/WHF推荐的诊断标准2007年ESC/ACCF/AHA/WHF 公布了心肌梗死全球统一定义，制定了可能发生急性心肌梗死的缺血性心电图改变的标准（表2）。表2.2007年ESC/ACCF/AHA/WHF急性心肌缺血的心电图表现（无左室肥厚和LBBB） ST段抬高 两个相邻导联上新出现ST段（J点）抬高：V2V3导联，男性0.2mV, 女性0.15mV；和/或其他导联0.1mV ST段压低和T波改变 两个相邻导联上新出现ST段水平或下斜型压低0.05mV；和/或相邻两个导联T波倒置0.1mV,伴有显著的R波或R/S1 2007年推荐的标准对2000年公布的标准做了如下重要更新：V1导联的ST段抬高的阈值由0.2mV修改为0.1mV；在V2和V3导联上，将女性ST段抬高的阈值由0.2mV修改为0.15mV；将ST段水平或下斜型压低的阈值由0.1mV修改为0.05mV。由于男、女性分别使用不同的ST段抬高诊断阈值，并且把ST段抬高和压低的阈值调低，提高了诊断ST段抬高型和非ST段抬高型急性心肌梗死的敏感性，尤其对女性。 2.4 2009年AHA/ACCF/HRS 建议的诊断标准 2009年AHA/ACCF/HRS公布了心电图标准化与解析建议，其中关于急性心肌缺血/梗死ST段异常偏移的证据主要来源于心电图正常值调查研究的结果。2009年建议无论ST段抬高还是ST段压低，统一采用J点作为ST段偏移的测量点。2009年建议的ST段异常改变的阈值为：ST段抬高：在V2和V3导联，男性J点抬高不应超过0.2mV（40岁以下不应超过0.25mV）,女性不应超过0.15mV；其他导联男、女性均不应超过0.1mV；附加导联：V3R和V4R导联J点抬高不应超过0.05mV（30岁以下男性不应超过0.1mV）；V7V9导联男、女性J点抬高不应超过0.05mV；ST段压低：在V2、V3导联J点抬高不应超过0.05mV,其他导联不应超过0.1mV。 2009年采用了与年龄，性别和导联相关的ST段异常标准，使诊断标准更加细化。与此前制定的标准对照，2009年又做了2项重要的修订：将传统的附加导联（V3R、V4R 及V7V9导联）ST段抬高的阈值由0.1mV修改为0.05mV；将V2、V3导联ST段压低的阈值定义为0.05mV,而其他导联定义为0.1mV。2009年建议的标准可进一步提高诊断急性心肌缺血/梗死的敏感性或特异性，但由于标准分得过细也降低了临床应用性，较适合采用心电图计算机自动诊断程序。 3、急性心肌梗死心电图诊断规范化面临的挑战 由于国内、外仍缺乏较大样本的临床对照研究，目前各个权威机构推荐的急性心肌梗死的心电图诊断标准的敏感性和特异性尚不清楚。如何正确地理解和很好地协调各个心电图指南存在的差异是急性心肌梗死心电图诊断规范化面临的挑战。 3.1 我国的急性心肌梗死心电图诊断的规范化应与国际标准接轨，反映现代心肌梗死诊断的新理念，同时应尽可能简洁实用，具有临床操作性。 3.2 由于急性心肌梗死的不同阶段呈现不同的心电图表现，首先应对不同类型的心肌梗死（ST段抬高型、非ST段抬高型及伴有Q波型的梗死）及心肌梗死的不同分期（进展期、确定期）有一个规范化的定义，然后确立相应的心电图标准。 3.3 对国际上已达成广泛共识的意见应尽快采纳和应用。例如，加快Cabrera导联在我国的应用，按左上-右下的解剖顺序记录肢体导联心电图（aVL、-aVR、aVF、），以利于在解剖上相邻导联的心电图分析；ST段抬高统一采用J点测量等。 3.4 关于ST段抬高诊断标准的规范化，目前主要有如下推荐标准 （1）2000年ESC/ACC推荐的标准：两个相邻导联新出现J点抬高：在13导联0.2mV，在其他导联0.1mV。（2）2007年心肌梗死全球统一定义推荐的标准：两个相邻导联新出现J点抬高：在V2 、V3导联，男性0.2mV，女性0.15mV；在其他导联0.1mV。 2007年推荐的标准考虑了在V2 、V3导联上存在的性别差异，并将1导联诊断阈值由0.2mV修改为0.1mV，更符合临床实践，且与2009年AHA/ACCF/HRS建议的标准一致。2011年美国心电学杂志发表的一篇临床对照研究表明，2007年推荐的标准优于2000年制定的标准。3.5 关于ST段压低诊断标准的规范化，目前主要有如下推荐标准 （1）2000年ESC/ACC推荐的标准：出现ST段水平或下斜型压低0.1mV。 （2）2007年心肌梗死全球统一定义推荐的标准：出现ST段水平或下斜型压低0.05mV。 （3）2009年AHA/ACCF/HRS 建议的标准：在V2、V3导联，ST段压低0.05mV, 在其他导联ST段压低0.1mV。 2000年设定的ST段压低的阈值（0.1mV）有较高的诊断特异性，而2007年设定的阈值（0.05mV）有较高的诊断敏感性。由于正常健康人的ST段（J点）在V2、V3导联就有一定的抬高（可达0.2mV或更高），因此2009年AHA/ACCF/HRS 建议将V2、V3导联ST段压低的阈值设定为0.05mV，而在其他导联设定为0.1mV。这样既可提高在V2、V3导联诊断ST段压低的敏感性，又可保持在其他导联有较高的诊断特异性，2009年建议的标准可能更为科学和合理。 3.6 关于异常Q波标准的规范化，目前主要有如下推荐标准（1）传统的标准：Q波时限40ms，Q波深度1/4R。（2）2000年ESC/ACC推荐的标准：V1V3导联出现任何Q波；、aVL、aVF、V4V6导联Q波时限30ms；Q波改变出现在2个或2个以上相邻的导联，且深度0.1mV。（3）2007年心肌梗死全球统一定义推荐的标准：V2V3导联出现20ms的Q波，或呈QS波；、aVL、aVF、V4V6任何2个相邻导联Q波时限30ms，且深度0.1mV，或呈QS波；无传导阻滞时，V1V2导联R波时限40ms，且R/S1伴正向T波。 传统的异常Q波的标准具有简洁实用的优势，但在科学性、合理性和准确性方面，2000年及2007年推荐的标准显然优于传统的标准。2007年推荐的标准比2000年制定的标准更加细化，而2000年制定的标准更容易为临床医生所记忆和操作。从临床实用的角度，最近出版的美国权威的心电学教科书推荐采用2000年制定的异常Q波标准。 3.7目前仍有争议的问题还有 除运动负荷试验外，今后对缺血性ST段压低是否统一采用2009年AHA/ACCF/HRS 建议的以J点作为测量点，而不再采用J点后4080ms作为测量点；诊断急性右室心肌梗死时，是采用2009年建议的V3R和V4R导联ST段抬高0.05mV的标准，还是采纳权威教科书推荐的0.1mV的标准。 3.8 2007年心肌梗死全球统一定义强调 心电图出现ST-T改变是心肌缺血的证据之一，但对诊断急性心肌梗死并不具有特异性。因此，对心电图上ST-T改变达到急性心肌缺血/梗死的标准时,除了考虑急性冠脉综合征外，还应进行鉴别诊断