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附表1宁乡县农村义务教育阶段家庭贫困寄宿生生活费补助申 请 表 学生姓名性别出生年月民族身份证号年级入学时间家 庭成 员情 况姓名性别年龄与本人关系工作或学习单位家 庭经 济状 况户籍性质A 农业 B 非农业主要收入来源家庭住址联系电话家庭人口总数家庭年收入人均年收入贫困原因申请人签名: 年 月 日街道(居、村委会)意 见签名: 公章 年 月 日学 校初 审意 见及 公示结果签名: 公章 年 月 日填表说明:1本表由申请学生本人填写,并上报所在学校;2如果有同学尚未办理身份证,“身份证号”一栏可以不填写,其他项目必须填写;3“家庭成员情况”一栏须填写家庭所有成员的详细信息;4贫困原因一栏应详细说明家庭经济困难情况;5“街道(居、村委会)意见”一栏和“学校初审意见及公示结果”一栏填写应尽可能详细,相关负责人须签名,并加盖公章。3宁乡县 年 学期义务教育阶段贫困寄宿生生活费补助发放名册学校名称: 校长签名: 填表日期: 年 月 日序号姓 名性别班次家庭详细住址贫困原因是 否计生家庭补助金额银行账号及姓名家 长联系方式学生签名班主任签名独生子女农村双女寄宿生生活费银行账号姓名1234567891011121314说明:1、本表从2014年春季开始使用,“1”-“14”栏均应如实填写。2、此表一式二份,学校、中心学校各一份存档,并且学校上交电子表到中心学校,中心学校汇总后发电子表到420485380邮箱内(5月10日前)。3、“银行账号”是指家长或监护人的银行账号,12栏的“姓名”是指“银行账号”的开户人。4、“学生签名”一栏必须是学生本人签名,不得代签。宁乡县 年 学期义务教育阶段贫困寄宿生生活费补助公示名册学校名称:公示日期:序号姓名性别班
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