金山区朱泾镇建立农村合作医疗制度具体做法的调查与研究.doc

金山区朱泾镇建立农村合作医疗制度具体做法的调查与研究内容提要：朱泾镇上海浦南重镇，经济和文化在金山区占有重要地位。地处长江三角洲地区，位于沪、浙交界处，地理位置得天独厚，自然环境舒适怡人；区位优势独特，320国道、A6、A7、A30三条高速公路贯通镇域，辖区内河道密布，水陆交通便捷，物产丰富。镇域面积77.11平方公里，下辖14个居委会，11个行政村，常住人口8.88万人，流动人口2万多人，建成区面积4.65平方公里，建成区常住人口3.1万人，全镇有各类企事业单位164家。金山区1969年开始实施农村合作医疗制度，1996年12月,全国卫生大会召开后,我镇就如何贯彻卫生大会精神,落实江总书记关于合作医疗的指示,进行认真研究,并决定加强农村卫生姓名：关键词：农村合作医疗制度 乡镇 金山区 市政府正文：朱泾镇上海浦南重镇，经济和文化在金山区占有重要地位。地处长江三角洲地区，位于沪、浙交界处，地理位置得天独厚，自然环境舒适怡人；区位优势独特，320国道、A6、A7、A30三条高速公路贯通镇域，辖区内河道密布，水陆交通便捷，物产丰富。镇域面积77.11平方公里，下辖14个居委会，11个行政村，常住人口8.88万人，流动人口2万多人，建成区面积4.65平方公里，建成区常住人口3.1万人，全镇有各类企事业单位164家。金山区1969年开始实施农村合作医疗制度，1996年12月,全国卫生大会召开后,我镇就如何贯彻卫生大会精神,落实江总书记关于合作医疗的指示,进行认真研究,并决定加强农村卫生。为了进一步完善我镇农村合作医疗制度，提高我镇农村合作医疗保障水平，减轻居民因疾病带来的经济负担，防止因病致贫现象的发生，根据金山区2009年农村合作医疗保险制度具体操作意见（金合医委20084号）文件精神。遵循“以收定支、收支平衡”的原则，采取以户、村、单位为投保单位，以个人、集体、政府多方筹集资金，实行集中管理、分户核算制度。现制定2009年金山区朱泾镇农村合作医疗保险制度实施意见。其主要做法是：一、投保对象和条件1、凡本镇未参加城镇职工医疗保险（以下简称“城保”）的农业户籍人口应当以户为单位参加本镇合作医疗保险。2、具有本镇户籍的小城镇社会保险（以下简称“镇保”），参保人员可以家庭为单位参加本镇合作医疗门急诊补充医疗保险。3、与本镇农业户籍人员结婚的外来人员（凭结婚证书）应当以户为单位也可参加合作医疗保险。4、参加者按规定按时足额缴纳合作医疗资金的，方可享受合作医疗待遇。二、资金的筹集和使用：（一）个人投保资金1、参保者投保150元/人。2008年12月31日止凡年满6064周岁以上的农村老人（镇保除外），由镇财政补贴100元/人，村委会补贴50元/人。2、参加合作医疗门急诊补充医疗保险的镇保人员个人投保资金也为每人150元。残疾人员合作医疗个人投保资金由区残疾人联合会全额补贴，低保人员、65周岁以上（1944年1月1日之前出生）老人合作医疗个人投保资金由区、镇两级财政全额补贴，各承担50%。对残疾人员、低保人员和65周岁以上老人个人投保资金予以全额补贴应严格遵循合作医疗以家庭为单位这一原则，凡同一户籍人员应参加人员必须全部参加合作医疗，方可对符合条件人员的个人投保资金予以补贴。（二）政府扶持资金投入：镇财政补贴：以全镇实际投保人数150元/人投入。（三）社会扶持资金：按照区府有关文件精神，继续争取各级经济组织支持，继续向企业收取合作医疗的资金，做到应收尽收。三、个人保险资金缴纳时间：自2008年12月1日起至2008年12月31日止。过时不再受理。四、合作医疗资金组成和使用合作医疗资金由区级合作医疗资金和镇级合作医疗资金组成。住院实行合作医疗区级统筹统支制度，门诊（包括急诊）实行按镇分户核算制度。镇级合作医疗资金由个人投保资金和镇财政扶持资金的55%（镇保为100%）、企业扶持资金组成。区级合作医疗资金由个人投保资金和镇财政扶持资金的45%与市、区级财政资金组成。镇级合作医疗资金全部用于门急诊医疗费用补偿和镇级医疗帮困救助工作；区级合作医疗资金全部用于住院医疗费用补偿和区级医疗帮困救助。五、补偿制度（一）补偿范围：1、门诊：药品费用（西药费、中成药、中草药）；常规检查化验费用（三大常规：、透视、摄片、B超、心电图）。2、住院：全区统筹支付。（二）补偿比例1、门急诊医疗费用补偿比例：村卫生室70%，镇级医院60%，区级医院（含金山医院和市公共卫生中心，下同）50%，市级医院40%。2、住院和门诊大病镇级、区级、市级医疗机构医疗费用补偿比例分别为70%、60%、和50%。（三）补偿限额1、门诊限额实行每次门急诊医疗费用补偿限额制度，即门急诊发票药费最高限额实报70元，检查、化验费用限额40元（镇保参保统筹支付不予报销）；村卫生室每次发票原则上最高限额实报12元。2、住院实行合作医疗住院和门急诊大病补偿年度限额制度，即年累计补偿限额5万元。（四）大病减免补助（二次补偿）1、对参合者当年度合作医疗住院和门诊大病补偿费用超过5万元者，其住院或门诊大病在享受合作医疗常规补偿基础上及社会医疗救助后，其自负医疗费（不包括自费费用）仍占家庭年可支配收入（标准按上年度本区农民年人均收入为准）50%以上部分，可给予大病减负补助。2、对民政确认的低保户、五保户的参合对象以及当年度进行肝、肾、骨髓移植的救助对象，其住院或门诊大病在享受合作医疗常规补偿基础上，可报医疗费用超过5千元者，其自负医疗费用（不包括自费费用）再给予60%的比例补偿，全年累计救助不超过10万元。（五）不属补偿范围：1、自行就医，自购药品，手术矫形、镶牙、美容、义肢、救护车、不符合计划生育的医疗费用；2、行为（服毒、自杀、酗酒等）支付的医疗费用；3、车祸、打架、犬伤、工伤事故等支付的医疗费用；4、上海市城镇职工医疗保险不允许补偿的医疗项目和费用；5、本市三级甲等以下的非定点医疗机构就诊的医疗费用；6、区合作医疗管理机构规定不予补偿的费用。（六）其它规定1、参加合作医疗门急诊补充医疗保险的镇保人员只享受现金支付的医疗费用补偿，不享受住院（含急诊留观室留观）和门诊大病补偿。2、市级定点医疗机构分院和联合病房、市级非定点三级甲等医疗机构就诊的医疗费用按照正常补偿比例的50%予以补偿。六、补偿办法：（一）门诊凭正式发票和合作医疗保障卡补偿，到镇合作医疗事务所窗口结算。不收取复印件。进入合作医疗门急诊补偿结算信息系统。（二）在区内定点医疗机构住院时，凭合作医疗保障卡、身份证和有关凭证可以由定点医疗机构直接结算，病人只需支付自负部分费用，合作医疗补偿费用由区合医办和定点医疗机构结算。在市级定点医疗机构就诊，凭医保格式的正式发票原件、医疗费用清单原件、出院小结、合作医疗保障卡到镇合作医疗事务所窗口结算。（三）无肇事者造成的意外伤害补偿只收取原件，不收取复印件。（四）补偿年度计算均以就诊、入院时间为准。七、财务管理合作医疗基金实行区集中管理、镇分户核算的办法。合作医疗基金收入全部纳入区合作医疗基金账户，所有基金支出全部从区合作医疗支出账户支出，实行收支两条线管理，专款专用。任何部门、单位和个人均不得挤占、挪用合作医疗基金，不得用于区、镇合作医疗管理机构工作和人员经费。为了推进各村合作医疗信息化管理工作的开展，各村以投保人数10元/人投入，作为各村卫生室公用经费。由镇财政所在各村财政转移支付资金中提取后统一交合作医疗事务所集中管理使用。八、定点医院管理定点医院1、镇社区卫生服务中心：朱泾社区卫生服务中心、新农分中心；2、金山区区级医院：上海市公共卫生临床中心、复旦大学附属金山医院、上海市第六人民医院金山分院、金山区中心医院枫泾分院、金山区众仁老年护理医院、金山区亭林医院、金山区精神卫生中心、金山区妇幼保健所；3、本市辖区内部分三级甲等医院：复旦大学附属中山医院、复旦大学附属华山医院、复旦大学附属华东医院、上海交通大学医学院附属仁济医院、上海交通大学医学院附属新华医院、上海交通大学医学院附属瑞金医院、上海中医药大学附属龙华医院、上海中医药大学附属曙光医院、上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院、上海交通大学附属第一人民医院、上海交通大学附属第六人民医院、上海交通大学医学院附属第九人民医院、同济大学附属同济医院、同济大学附属第十人民医院、上海市胸科医院、上海市肺科医院、复旦大学附属肿瘤医院、上海市第一妇婴保健院、复旦大学附属妇产科医院、中国福利会国际和平妇幼保健院、复旦大学附属儿科医院、上海市儿童医院、上海交通大学医学院附属儿童医学中心、复旦大学附属眼耳鼻喉科医院、上海市精神卫生中心、第二军医大学附属东方肝胆医院、上海市口腔病防治医院、上海市眼病防治中心。九、其它2009年合作医疗年度为2009年的1月1日至12月31日（复退军人、新户口迁入人员除外）。去年以来，根据中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定、卫生部等部门关于建立新型农村合作医疗制度的意见和省委、省政府关于提高整个农村社会保障水平的一系列指示精神，朱泾镇以构筑城乡一体的卫生服务体系和医疗保健体系、提高农民的健康水平为目标，建立并推行了以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度，较好地提高了农民的医疗保障水平。 一、主要做法 （一）重调研，为建立新型农村合作医疗制度夯实基础。为做好这项工作，今年春节前后专门组织调研组，深入到乡镇卫生院、农村、农民家中，调查农民因病致贫、因病返贫情况，了解新型农村合作医疗资金筹措的承受能力和对建立新型农村合作医疗制度的建议与意见。向不同经济收入的农民发放新型农村合作医疗抽样调查表3000份，收回2783份。统计结果显示可承受每人每年缴纳合作医疗统筹金20元的占62.5，3540元的占18.4；愿意参加新型农村合作医疗的占71.l，不愿意参加的占8.6，无所谓的占21.3。同时到全县各医疗机构调查了20002002年农村住院病人的医疗费用结构情况。通过深入调查研究和测算，我们认为在农村推行以大病统筹为主的、以县为单位的新型合作医疗是可能的，也是完全可行的，同时也为制定以收定支、量入为出的新型农村合作医疗实施办法提供了第一手资料。 （二）广宣传，提高干部群众参与新型农村合作医疗的积极性。推行新型农村合作医疗制度，关系到千家万户，必须建立在政府引导、群众自愿的基础上，提高干部群众的思想认识显得尤为重要。为此，我们主要从两个层面提高认识。一个层面是分级召开县、乡、村干部会，统一县级领导班子、乡镇部门领导和乡村干部的思想认识，教育领导干部树立民本意识、群众观念，强调建立和推行新型农村合作医疗的重大意义；另一个层面通过发公开信、电视、报纸等多种途径，向农民宣传新型农村合作医疗制度，让农民全面了解新型农村合作医疗的内涵和要求，特别强调农民交的钱和政府补助的钱全部用在农民身上，合作医疗的工作经费列入县财政预算，不会从合作医疗资金中提取一分钱。通过广泛宣传，使农民了解、认可了新型合作医疗，解除了思想顾虑，从而使农民自愿积极参加新型农村合作医疗。 （三）抓重点，使新型农村合作医疗制度稳步推进。根据建立新型农村合作医疗制度应遵循自愿参加、多方筹资、以收定支、保障适度、留有余地的五项原则，在制定具体的实施办法时既要兼顾农民的受益面，又要考虑收支平衡，才能使这项制度持续有效地运行。为此我们制定方案前做了三项工作。一是报销比例的确定。先将多种报销比例方案细化成直观的报销比例，广泛征求各界人士的意见和建议。最后选择以1000元为起付点，分段报销，2万元封顶的一种方案。二是筹资标准的确定。根据全县农民人均收入水平和抽样调查结果，结合农村住院病人的全年住院费用支出情况，我们确定筹资的标准为每人每年40元，其中农民出资20元，财政补助20元。三是参保比例的确定。为了留有余地，政府不兜底，确保对特别困难人群产生巨额医疗费用的救助，我们确定各乡镇农民的参保率必须达到80以上，并允许有条件的乡镇、村应给予一定的配套补助。根据“先行试点，以点带面，逐步推进”的原则，今年初在不同经济类型的三个乡镇进行试点。通过试点，宣传了新型农村合作医疗制度，也发现了一些问题，为完善合作医疗实施细则和全县面上铺开提供了有益的经验。在试点的基础上全面推行。（四）强服务，切实解决推进新型合作医疗制度中的实际问题。在开展试点工作的同时，注重在实践中分析并解决具体问题，不回避矛盾，努力以问题的解决推进这项工作的深入开展，让群众真正地得到实惠。 1、整合资源，解决学生重复投保问题。考虑到全县4万多在校学生每年已按50元的标准参加了商业保险，其中30元为意外伤害保险、20元为疾病保险，如果在此基础上要求学生参保，无疑加重了农民负担。对此，我们根据新型农村合作医疗统筹标准，通过把其中疾病保险的20元纳入合作医疗统筹范围的办法予以解决。 2、因地制宜，解决外出人员投保和报销问题。根据调查情况，对我区每年7万左右外出务工经商人员，允许他们参加本县的合作医疗，发生费用凭当地县级以上城镇职工医疗保险定点医院发票，经县合作医疗办公室审核予以报销。 3、构筑体系，解决服务水平问题。一是构筑组织体系。成立了县农村合作医疗管理委员会，下设办公室，办公室核定为全额拨款事业单位，定编5人，工作经费统一列入财政预算。二是构筑网络体系。开发了集参保人员资料管理、统筹金缴纳、报销申请和报销审核为一体的“开化县农村合作医疗专用软件”。三是构筑审核体系。为简化报销手续，制定了新型农村合作医疗报销流程图，农民报销只需向当地乡镇卫生院或委托本村的驻村医生，提供必要的单据和证件，由乡镇卫生院初审，再由乡镇集中上报县合作医疗办公室，县合作医疗办公室在15个工作日内报销完毕。四是构筑支付体系。农村信用社为每位参加合作医疗的农民设立个人账户，审核后的报销费用直接汇入农民在当地信用社的个人账户，并书面通知报销人到当地乡镇信用社领款，不需要农民来回奔跑。 4、划定界限，解决报销范围和额度的问题。根据“保障适度”的原则，参照城镇职工基本医疗支付范围划定住院医疗费用报销范围，同时把患恶性肿瘤、尿毒症、糖尿病和器官移植等四种特殊疾病的门诊费用也列入报销范围。为提高农民参保积极性，明确了全年未发生报销费用的农民，可享受当地乡镇卫生院包括血压、视力、听力、口腔、心肺听诊和肝胆B超等项目的免费体检一次，县财政按人均4元的标准给予配套补助；并采用住院费用5年以内累计制，累计费用达到报销标准的，也可按规定标准报销，发生报销后，重新计算；对医疗费用特别大，虽已得到最高报销限额（2万元），但生活仍比较困难的农民，县合作医疗管理委员会年终将根据合作医疗资金结余情况给予一定的补助。 5、公正公开，解决政策透明度的问题。根据合作医疗制度的性质和特点，建立严格的资金管理制度和监督制度。在县会计核算中心设立合作医疗财政存储专户，在县信用联社设立支出专户，确保资金安全。每半年通过报纸、电视、合作医疗简讯等向社会公布一次合作医疗收支情况，每半年组织力量审计一次，不定期组织人大代表、政协委员和农民代表检查合作医疗资金管理和使用情况，保证参加合作医疗农民的知情权和监督权，确保合作医疗资金公平、合理使用。同时制定了定点医院管理办法，防止开大方、开人情方、随意转诊，真正做到取之于民、用之于民。 （五）促改革，强化公共卫生服务职能。通过试点，我们感到加强农村卫生工作，不仅仅要以建立新型农村合作医疗为途径解决农民“看不起病”的问题，还要通过加强公共卫生建设，解决农民“看病难”和“小病致大病”的问题，使公共财政有限的资金更好地发挥作用。为此，根据中央提出的关于推进农村卫生服务体系建设的总体要求，我县在推行新型农村合作医疗制度的同时进一步深化和完善了以“驻村医生制”为载体的农村卫生社区服务模式。所谓驻村医生制，就是由乡镇社区卫生服务中心向各行政村或片区派出一名临床医生和二名以上医技人员组成的“驻村医生小组”，通过蹲村、包片，有计划地安排工作时间进村入户，免费为村民健康体检，建立健康档案，开展巡诊。我们以驻村医生制为载体，在全县建立了“25个中心、68个站、136个室”的覆盖全县的农村社区卫生服务网络，使医务人员变“被动服务”为“主动服务”，走出院门，进入农家，与农民群众形成稳定的、可以长期信赖的医患关系，把乡镇卫生院的医生培养成新时期的全科“赤脚医生”。驻村医生制在很大程度上解决了山区农民“看病难、看病不方便”的问题，受到了广大农民群众的普遍欢迎。 二、工作体会 实践证明，新型农村合作医疗制度有效地解决了农民看不起病的问题，驻村医生制度较好地解决了农民看病难的问题，“两项制度”建设有力地提高了我县农村卫生工作的整体水平，加快了统筹城乡发展的步伐，也促进了经济和其它各项工作的发展，取得了较为明显的成效。 l、树立了政府新形象。新型农村合作医疗制度有效地缓解了农民因病返贫、因病致贫的问题，农民健康得到了有力保障，体现了政府为民办实事的良好形象，改变了以往农民对政府“只收费不服务”的不正确看法，增加了群众对政府的信任度。 2、促进了农村经济社会的发展。推行新型农村合作医疗，进一步深化完善了我县以驻村医生制为载体的农村社区卫生服务，不仅有效解决了农民“看不起病、看病不方便”的问题，而且促进了乡镇卫生院传统的诊疗服务模式的改革，使卫生院从等人上门转变到主动下乡巡诊，为乡镇卫生院的发展探索出一条好路子。同时通过驻村医生平时主动上门服务，做到“无病导防”、“小病早治”，能有效地减少大病发生率，控制医疗费用，降低了以大病统筹为主的合作医疗资金的