围术期血液管理ppt课件

郑州大学第一附属医院欢迎您,临床医技科室63个 病区132个 实际开放床位5000张 年门诊量360万人次 年住院病人26万余人次 年手术台数：120000余例 开放手术间：99间 苏醒室床位：41张 年手术室内麻醉量：近80000例 年无痛内镜量：36000余例,一附院概况,人员构成 我院麻醉科始建于1956年，麻醉科第一任主任吴言钧教授始河南省麻醉专业创始人 职 工: 185人(医生118人，护士67人） 职 称: 高级职称26人，中级职称34人，住院医师58名 学 位: 博士学位10人，硕士学位96人，在读博士10名,麻醉科概况,教学、科研与学科建设 1998年硕士授权点申报成功 2002年始招收麻醉专业五年制本科生 2006年申报麻醉专业博士授权点成功 2006年建立麻醉专业临床技能操作实验室,麻醉科概况,2011年被评为卫生部临床医学重点专科 2011年成为中华医学会麻醉学分会基层医院科主任培训基地 2012年成为中华医学会麻醉学分会首家授牌困难气道培训基地,近三年发表学术论文200余篇，其中SCI收录论文22篇，中华系列论文50余篇 成功申报国家自然科学基金4项，卫生部基金1项，省级立项8项，厅级14项，院内基金7项（连续两届获得郑大一附院科研创新团队称号，获资助金额300余万元）,以病人为中心 以医院发展为大局 关注相关手术科室需求 把本科室发展与医院发展融为一体,更新服务理念,强化安全意识，完善制度建设 人员配备，设备更新 亚专业细化、住院医师规培 疑难病例讨论双规制，不良事件汇报 每日晨会、术前讨论、交接班流程不断改进适应临床需要,符合科室特点的管理模式,划分亚专业的优点 1、使亚专业麻醉更加安全和优质 2、给全科医师提供更好的咨询 3、防火队员 救火队员 4、可以给住院医师更好的培训 5、和手术科室医师有良好的沟通 6、可以更好地开展病例讨论 7、能将医教研三结合工作做得更好,输血的本质与围术期血液管理,郑州大学第一附属医院,Perioperative Blood Management,河南省327家医院围术期血液管理调查结果分析,1/3以上医院无本院临床输血规范 大部分医院没有快速检测Hb设备 超过20%（？）医院输血前不常规检测Hb,4%从不检测 大多数医院输注红细胞没有目标Hb 自体输血开展较差，大部分医院(80%)没有相关设备,部分医院从未做过 术中输血决策多由麻醉医生与外科医生协商决定，1/3由麻醉医生决定,异体血的本质,药 品,稀有、贵重药品,免疫性药品,全血,1单位 红细胞,富含血小板 血浆,1单位 血浆,1 单位 FFP,离心,离心,冷冻,解冻, 离心,冷冻,1 单位血小板,冷沉淀 (VIII、vW、 I 、 X 因子等),血液制品制备,血液制品分类,细胞成分: 红细胞 血小板 - 全血分离血小板 -机采血小板(68单位）,非细胞成分： 新鲜冰冻血浆(FFP) 冷沉淀 浓缩凝血因子 (VIII, IX)* 白蛋白* 静注人血丙种球蛋白*（IVIG） * 药品,血液制品分类,14,血液制品的免疫特性,受血者免疫功能低下,受血者免疫功能正常,清除异体血液成分,对受血者产生致命影响,15,红细胞,白细胞,血小板,白细胞抗体,红细胞抗体,血小板抗体,抗原抗体复合物,补体,激活,细胞溶解,受血者免疫功能受损,术后感染机会增加,伤口愈合缓慢,潜伏期病毒活化,肿瘤生长加速,受血者免疫功能正常,红细胞溶解,大量红细胞碎片,黄疸,非结合胆红素,大量钙,刺激肥大细胞,心脏骤停,游离血红蛋白,肾功能受损,激活血液凝固系统,发热、寒战、死亡,红细胞血型抗原：ABO、Rh等200余种,白细胞 白细胞抗体,抗原抗体复合物,激活补体,自身免疫细胞活化,细胞裂解,细胞因子释放,发热,肺浸润,激活补体,肺血管内皮受损、通透性,肺水肿,TRALI (30min-2d),血小板,白细胞抗体 血小板抗体 ABO抗体,血小板,输注无效 （30-70）,受血者免疫功能低下,红细胞抗体,白细胞抗体,血小板抗体,白细胞,红细胞,血小板,T淋巴细胞,分裂增殖,对受血者产生致命的排斥,-保存损害,血液制品储存过程中的变化,红细胞变形能力下降,棘形,双凹圆盘状,Day 1,Day 21,Day 35,80,95,氧解离曲线向左移,血红蛋白与氧亲和性增加,组织氧供不足,血小板储存变化,血小板可在2024保存15天 储存过程中 血小板形态结构改变、整体密度下降 血小板膜磷脂成分丢失，功能下降 保存液中的枸橼酸盐增加血小板对激活物的敏感性,血小板 白细胞 细胞碎片 纤维蛋白,微聚物,24h开始形成 5-6天迅速增加,血管栓塞,血液保护血液管理,保护人类珍稀资源,保护病人免受异体血损害,血液管理的概念,血液管理是指运用循证医学的理念，科学应用安全有效的内外科技术，减少或不输注异体血，并最终改善病人转归。,输 血 风 险,急性和迟发的输血反应 输血相关传染病 TACO-输血相关循环超负荷 TRALI-输血相关急性肺损伤 TA-GVHD-输血相关移植物抗宿主病 TRIM-输血相关免疫调节 TAMC-输血相关微嵌合体 血液储存相关损害,占输血所致死亡的10 14% 发生率不断升高 1 in 1000 可能为血浆中含有的anti -HLA(人类白细胞抗原)、 anti-PMN (多形核白细胞)导致 输血后6h内出现急性呼吸困难、双肺水肿、低血压、发热和低氧血症等 仅输注50 mL血浆即可发生,输血相关急性肺损伤(TRALI),供体血浆中的白细胞,受体本身的易患因素,血液贮存过程中产生的生物活性脂质,是输入含免疫淋巴细胞血液后发生的一种致命性输血并发症 发病率0.01%-0.1%，病死率极高（90%） 输血后12周出现皮疹、发热，全血细胞减少、肝功能异常和消化道症状。发病急，进展快，误诊率高 预防：不输血，血制品的辐照 尽量避免亲属间输血和使用新鲜血液（最易引起TA-GVHD的血液品种是白细胞、新鲜全血和血小板）,输血相关性移植物抗宿主病(TA-GVHD),TRICC Study,Herbert PC, et al. NEJM 1999,8.7% vs 16.1%,5.7% vs 13.0%,对于APACHE II 20和年龄 55岁的病人，输血增加死亡率,CRIT Study,红细胞输注与高死亡率相关(OR 1.65 CI 1.35-2.03)； 输注量3-4单位时 OR 2.62 ,p 0.0001,35%的病人在Hgb 9接受输血,手术患者致病率（包括肺炎和脓毒血症）和死亡率因输血显著增加，即使只输注1个单位红细胞,33,Koch CG, et al. N Engl J Med 2008; 358:1229-39,库血: 老化红细胞恶化临床预后,如何减少输血并发症?,尽量避免输血! 术前鉴别风险因素 采取干预措施限制输血- 特别是高风险病人 设备 药物 医疗技术,36,血液管理的原则,尽量减少不必要的输血 选择适合的血制品，在适当的时机以适合的剂 量输给适当的病人,Right blood product, at the right time, in the right dose, to the right patient who does,围术期血液管理具体措施,控制出血高风险因素,严格掌握输血指征,减少失血,自体输血,围术期抗凝药物管理,一、控制输血高风险因素,高龄 红细胞压积 体格较小 术前贫血 药物Drugs 抗血小板药物 并发疾病（充血性心衰、肾衰、COPD等） 急诊或复杂手术,* Ferraris, et al. STS Guidelines. Ann Thorac Surg. 2011,病 例,病史 66岁,女性, 不稳定心绞痛 冠状血管造影显示3支病变, 左主干狭窄60% 服用药物：阿司匹林，氯吡格雷 高血压3级 HCT = 34%，BSA = 1.5 拟行手术: L4/5腰椎滑脱内固定术,问 题,本例病人是否有围术期输血的高风险因素? 可以停用抗血小板药物吗? 如何进行围术期的血液管理?,二、严格掌握输血指征,不同情况的输血输液原则 低血容量（休克）晶体、胶体 贫血（供氧不足）RBC 凝血因子减少FFP、冷沉淀 血小板减少Plt “抗感染”不适宜输血治疗,红细胞输注的恰当 “扳机点 ”,严格掌握输血指征,影响围术期输血决策的因素,年龄 疾病的严重程度 继续出血的速度和程度 氧供不足的症状/体征 心肺功能,氧供不足的症状/体征,体 征 ScvO2 70% (中心静脉) SvO2 65% (肺动脉导管) 低脑/组织氧饱和度 碱缺失 ABG 乳酸酸中毒- 实验室检查 ST 段改变 - ECG TEE发现左室收缩功能下降,症 状 意识状态改变 呼吸困难 胸痛 新出现的心律失常 心动过速（容量正常）,Napolitano et al. Critical Care Medicine 2009;37:3124-3157,Pape, A., et al: Blood Transfus 7:250-8, 2009,或参考华西医院刘进教授创建的围术期输血指征评分（Peri-Operative Transfusion Trigger Score, POTTS) 决定是否给予患者输入红细胞制品。,围手术期输血指征评分 （Peri-Operative Transfusion Trigger Score, POTTS）,上述四项总计分加6分为POTTS总分。最高分为10分，即如果总分10分算10分。 该评分为动态评分，即在每一次准备输入红细胞制品前都需评分，且评分时临床评估血容量应正常或基本正常。,红细胞输注禁忌,急性失血低于血容量的20-30% 可只输晶体液 营养不良性贫血 Hb 10 g/dL,新鲜冰冻血浆,含所有的凝血因子和抗凝血酶III 可冰冻储存1年 剂量 10-15 mL/kg 2-4单位（每单位200-250 mL全血分离血浆） 可升高所有凝血因子约20-30%,血浆输注指征,多种原因所致凝血异常 肝脏疾病 维生素K缺乏或华法令过量 大量输血 PT1.5倍正常值，APTT2倍正常值或INR2.0,血小板,机采血小板 “单一供者” 剂量 1 个机采单位(相当于普通血小板6-8单位) 每单位升高血小板30,000-40,000/L 优点 = 单一供者 感染几率低 HLA同种免疫反应几率低,血小板输注指征,用于患者血小板数量减少或功能异常并伴有出血倾向或表现时。 1 血小板计数100109/L，可以不输。 2 血小板计数50109/L，应考虑输。 3 血小板计数在50100109/L之间，应根据是否有自发性出血或伤口渗血决定。 4 如术中出现不可控渗血，确定血小板功能低下（如应用抗血小板药物或体外循环后），输血小板不受上述限制。,三、减少失血外科相关技术,提高手术技能 术前详细的手术方案 术中精确止血 特殊手术技术和设备 激光刀、超声刀等 微创手术 止血剂/表面止血剂/组织胶/血小板胶 控制岀血的措施 动脉内球囊阻断（骨盆、骶尾部手术、产后岀血）,减少失血麻醉相关技术,保持正常体温 血液稀释 控制性低血压,保 温,Sessler D. et al.N Engl J Med 1997; 336: 17301737,减少使用血液制品 红细胞减少86% 血浆减少 79% 血小板减少 78% 输血的可能性减少 40%,优 点,可获得含所有血液成分的新鲜全血 减少手术中血液有形成分的丢失 降低血液粘滞度，改善微循环 经济,缺 点,红细胞容积短时间内显著下降 急性血液稀释的生理效应,血液稀释,手术期间，在保证重要脏器氧供情况下，利用药物或麻醉技术将患者平均动脉压降低到一定水平，以减少手术野出血量，从而减少或避免输血，并使术野清晰，有利于手术操作，提高手术精确性，缩短手术时间。,控制性降压,四、自体输血,贮存式自体输血 术前自体采血贮存 稀释式自体输血 急性等容血液稀释 急性非等容血液稀释 回收式自体输血 术中和术后血液回收,优 点, 感染风险 输血反应风险 解决稀有血型和多种红细胞抗体病人的输血困难 无免疫抑制 反复自体输血可刺激骨髓细胞增生加速 同种异体血需求 ? 宗教要求,缺 点, 消耗 需要员工培训 未使用回收血液浪费 细菌污染几率,回收式自体输血,库血与自体血比较,库血与自体血比较,临床输血技术规范（卫生部）,第七条 (2000年6月)： 术前自身贮血由输血科（血库）负责采血和贮血，经治医师负责输血过程的医疗监护。 手术室的自身输血包括急性等容性血液稀释、术野自身血回输及术中控制性低血压等医疗技术由麻醉科医师负责实施。,抗 凝,止 血,如何选择?,围术期抗凝药物管理,止血药物,抗纤溶药物 抑肽酶 赖氨酸类似物(氨甲环酸) 去氨加压素（DDAVP） 凝血酶 重组活化VII因子,如何管理围术期抗凝药?,抗凝药的影响,患者术前接受抗凝药预防血栓形成 抗凝药导致围术期失血增多 常用抗凝药物 水杨酸类(ASA)：阿司匹林 抗血小板药 ADP受体阻滞剂(氯吡格雷、普拉格雷等) 血小板糖蛋白IIb/IIIa抑制剂 维生素K拮抗剂（VKAs）：华法令,James D. Douketis,Chest. 2012; 141(2_suppl):e326S-e350S,VKAs：术前5天停药，血栓高危患者采用过渡抗凝措施 ASA：心血管事件低危患者停用7-10天，中高危患者不需停药 ASA与抗血小板药双联：停用抗血小板药5天，继续使用ASA,抗凝药物的应用,完善的血液管理方案,小 结,输血不能改善患者临床转归,多学科、多模式 完善的血液管理方案,血液管理目标：改善患者临床转归,输血的本质免疫药品有