围术期液体治疗的进展 ppt课件

围术期液体治疗的研究进展,北京大学第一医院麻醉科 王东信,病例介绍：病史,患者男性，53岁，体重86kg，身高172cm 现病史 左前额骨纤维瘤切除术后24年 术后复发15年伴左眼视力下降进行性加重 入院诊断：左额眶沟通瘤瘤切除术 既往史 无高血压、心脏病、糖尿病等病史 磺胺药过敏,病例介绍：麻醉、手术过程(6月22日),入室BP 140/80mmHg，HR 70 bpm，SPO2 97% 桡动脉压、中心静脉压、3个外周静脉通路 8:30 麻醉诱导 9:40 手术开始 14:30 完成左颞部、颅眶内肿瘤切除 15:00 开始颅底肿瘤切除。 23:10 手术结束，回SICU,病例介绍：术中液体平衡,术中液体平衡：+10400mL,病例介绍：术后液体平衡情况,术后第17天液体总平衡 9665 mL,病例介绍：术后胸部X线片变化,6.23(术后第1日),6.28(术后第6日),6.26(术后第4日),病例介绍：术后一般生命体征变化,病例介绍：术后动脉血气变化,病例介绍：术后情况,术后第1天(6月23日)：神志恢复，全身水肿 甘露醇125mL q8h、速尿 20mg q8h，交替 术后第3天(6月25日)：肌酐升高停甘露醇 术后第5天(6月27日)：气管切开 术后第7天(6月29日)：脱离呼吸机 术后第8天(6月30日)：回病房 术后2月(8月25日)：出院,液体治疗的传统观念 液体治疗过度的危害 限制性液体 “目标引导”的液体治疗,外科应激的内分泌反应,Moore FD. Metabolic care of the surgical patient. Philadelphia: WB Saunders, 1959.,外科应激 水钠潴留 围术期应限制液体入量?,大手术 细胞外液再分布 (“第三间隙”) 细胞外液容量 应给予晶体液补充第三间隙的液体丢失?,Shires T, Ann Surg 1961;154:80310,“第三间隙” 的细胞外液丢失,术中液体治疗计算法,术前液体缺失量 生理维持需要量 第三间隙丢失量 失血量,接受胃切除术病人(70kg)的术中液体治疗,术前Hb 15g/dL, 禁食10hs, 维持输液速度110mL/h,Miller RD, ed. Anesthesia, 5th ed. 2000:1606 7.,围术期液体治疗,大的主动脉或腹部手术：除补充失血外术中输液 4-6L 周围血管手术：失血量很少，但手术当天24h的输液量超过6 L 腹腔镜胆囊切除术：手术当天24h的输液量将近4L,Lang K, Anesth Analg 2001; 93: 405-9 Christopherson R, Anesthesiology 1993; 79: 422-34 Glaser F, Ann Surg 1995; 221: 372-80,围术期液体治疗,大手术后病人体重增加5-10 kg并不罕见 术后体重增加主要因围术期液体正平衡所致,Holte K, Br J Anaesth 2002;89: 62232. Kudsk KA. Ann Surg 2003;238:649 50.,液体治疗的传统观念 液体治疗过度的危害 限制性液体 “目标引导”的液体治疗,How much harm does excess fluid really cause?,SICU中液体过负荷的发生率和危害 前瞻性研究 48例连续病人体重的急性变化及其对临床治疗的预后的影响,Crit Care Med. 1990 Jul;18(7):728-33.,Postoperative fluid overload: not a benign problem. Lowell JA, Schifferdecker C, Driscoll DF, Benotti PN, Bistrian BR. Nutrition Support Service, New England Deaconess Hospital, Harvard Medical School, Boston, MA 02215.,40%的病人存在输液过量 (体重增加术前10%) 输液过量病人 并发症发生率更高 ICU停留时间更长 输液过量病人的死亡率更高 (31.6% vs. 10.3%),Crit Care Med. 1990 Jul;18(7):728-33.,Perioperative weight gain and mortality,体重增加越多，死亡率越高,Crit Care Med. 1990 Jul;18(7):728-33.,* P 0.008,13例既往健康病人、ASA I (10/13)、平均38岁，术后38h内死于肺水肿 无明确的先兆症状 心跳骤停是最常见 (n=8) 第一个24h液体平衡平均+7L,CHEST 1999; 115:13711377,肺切除手术后并发症和住院期间死亡的危险因素 107例择期肺切除术病人 术后并发症发生率29%，总死亡率10.3%,术后并发症和死亡分析的参数,术后并发症的危险因素 (logistic 回归分析),术后死亡的危险因素 (logistic 回归分析),前瞻性、双盲、随机交叉试验 12例健康志愿者在3h内接受LR输注 大量输注(40mL/kg) 背景输注(5mL/kg),(Anesth Analg 2003;96:1504 9),大量输注LR导致肺功能明显下降，并持续24h,(Anesth Analg 2003;96:1504 9),Why are patients sensitive to large volumes of crystalloid?,麻醉、手术期间晶体液的清除速度是健康志愿者的10-20% 静脉输入的晶体液在20-30min后即离开血管腔，与组织间隙液体平衡,Hahn RG. Anesth Analg 2007; 105: 304,液体治疗对心肌做功Starling曲线的影响,液体治疗对肺部跨毛细血管膜液体流动的影响,毛细血管内静水压,毛细血管内胶体渗透压,组织内静水压,组织内胶体渗透压,Aggressive fluid strategies adversely affect every system and organ,Prowle JR et al. Nat Rev Nephrol 2010;6:107,液体治疗的传统观念 液体治疗过度的危害 限制性液体治疗 “目标引导”的液体治疗,术中液体治疗是否影响术后呼吸功能恢复 112例因食道癌接受经胸食道切除手术的病人 回顾性研究：非限制性输液 vs. 限制性输液(液体平衡 = 1-2mL/kg/h, CVP5 mmHg),Journal of Clinical Anesthesia 14:252256, 2002,围术期指标,Journal of Clinical Anesthesia 14:252256, 2002,术后气管切开的危险因素,Journal of Clinical Anesthesia 14:252256, 2002,术后支气管镜吸痰的危险因素,Journal of Clinical Anesthesia 14:252256, 2002,术中限制性液体治疗可改善术后呼吸功能恢复,Journal of Clinical Anesthesia 14:252256, 2002,术中限制性输液对结直肠切除手术后并发症发生情况的影响 172例病人，随机、观察者单盲、多中心研究 限制性输液组(维持术前体重) 标准围术期输液组,(Ann Surg 2003;238: 641648),术中液体治疗,(Ann Surg 2003;238: 641648),围术期输液量及体重变化,(Ann Surg 2003;238: 641648),术后并发症发生情况比较,(Ann Surg 2003;238: 641648),术后并发症与术日输液量和体重增加量的关系,(Ann Surg 2003;238: 641648),P0.001,围术期限制性输液可减少择期结直肠手术后并发症的发生率,(Ann Surg 2003;238: 641648),限制性液体治疗改善病人预后?,术中液体治疗对术后生理功能恢复和预后的影响 32例病人，择期结肠手术 限制输液组 median 1640 ml (range 9352250 ml) 自由输液组 median 5050 ml (range 35638050 ml),British Journal of Anaesthesia 99 (4): 5008 (2007),Protocol of fluid administration and patient management,British Journal of Anaesthesia 99 (4): 5008 (2007),Effect of fluid therapy on postoperative pulmonary function,British Journal of Anaesthesia 99 (4): 5008 (2007),Effect of fluid therapy on nightly postoperative hypoxaemia,Postoperative data,与自由输液相比，限制输液策略 改善术后肺功能恢复 改善术后氧合状态 但有增加术后并发症的趋势,British Journal of Anaesthesia 99 (4): 5008 (2007),早期研究与近期研究差异?,早期围术期输液量普遍偏多，限制输液减少并发症 近期围术期输液量已经相对减少，进一步限制输液量反可能有害,液体负荷与围术期并发症的关系,液体治疗的传统观念 液体治疗过度的危害 限制性液体 “目标引导”的液体治疗,Simultaneous measurements of blood volume and CVP in 188 ICU patients,No association between these two variables (r =0.27). The correlation between CVP and change in blood volume was 0.1 (r2 =0.01).,Crit Care Med 1984; 12:107112,“.CVP与血容量之间的相关关系非常差，CVP/ CVP也不能预测液体冲击引起的血流动力学变化 . CVP不应用于液体治疗的临床决策. .我们认为在ICU、手术室和急诊室不应常规监测CVP”,CHEST 2008; 134:172178),保障组织氧合、降低氧摄取率(O2ER)改善预后? RCT研究, 135例拟行腹部大手术的高危病人 对照组：标准治疗(MAP80mmHg, UO0.5mL/kg/h) 治疗组：标准治疗+维持O2ER27%,CHEST 2007; 132:18171824.,O2ERe=(SaO2-ScvO2/SaO2),Therapeutic interventions,Total,Intraop,Postop,CHEST 2007; 132:18171824.,Number and type of organ failures,住院时间：(11.33.8) days vs (13.46.1) days, p0.05,CHEST 2007; 132:18171824.,早期治疗维持O2ER27% 减少器官衰竭发生 缩短住院时间,CHEST 2007; 132:18171824.,Critical care 2010,14:R18,Standard care protocol,Critical care 2010,14:R18,Goal directed protocol,Critical care 2010,14:R18,Intraoperative data,Critical care 2010,14:R18,Length of hospital stay,Critical care 2010,14:R18,住院时间明显缩短,Complication until hospital discharge,住院期间并发症明显减少,Critical care 2010,14:R18,目标引导液体治疗对术后恢复的影响 100例病人，择期大手术，预期出血500mL 对照组：标准液体治疗 治疗组：经食道超声多普勒维持最佳SV,Anesthesiology 2002; 97:8206,Intraoperative fluid management algorithm,Anesthesiology 2002; 97:8206,Incidence of Postoperative Complications,Anesthesiology 2002; 97:8206,术后进食固体食物时间： 对照组(4.70.5)天 vs 治疗组(30.5) 天 (P=0.01) 术后住院时间： 对照组(73) 天 vs 治疗组(53)天 (P=0.03),Anesthesiology 2002; 97:8206,目标引导液体治疗 促进胃肠功能恢复 减少PONV发生 缩短住院时间,术中经食道超声多普勒引导的液体治疗改善预后? RCT研究, 128例拟行结直肠手术病人 对照组：常规循环监护，CVP 12-15mmHg 治疗组：常规循环监护，SV监护维持最佳SV,Br J Anaesth 2005; 95: 63442,Br J Anaesth 2005; 95: 63442,Postoperative hospitalization and recovery of gut funtion,Br J Anaesth 2005; 95: 63442,Postoperative complication,Br J Anaesth 2005; 95: 63442,术中多普勒超声引导的液体治疗 改善胃肠道功能恢复 减少胃肠道并发症发生 缩短住院时间,Br J Anaesth 2005; 95: 63442,5项RCT研究，420例腹部大手术病人 食道多普勒目标引导治疗 常规治疗 目标引导的围术期液体治疗改善病人预后?,Anaesthesia, 2008, 63, pages 4451,ICU admissions,Anaesthesia, 2008, 63, pages 4451,目标引导治疗减少需入ICU病人数量,Return of bowel function,Anaesthesia, 2008, 63, pages 4451,目标引导治疗加速术后胃肠道功能恢复,Overall rate o