哮喘慢阻肺重叠综合征ppt课件

哮喘慢阻肺重叠综合征 Asthma 慢阻肺 Overlap Syndrome (ACOS),中国呼吸疾病联盟（China Alliance for Respiratory Disease, CARD） “一呼百应 共护生命”呼吸疾病规范诊疗总动员,主要内容,ACOS的提出和意义 ACOS的临床特征及诊断 ACOS的治疗推荐 ACOS的预后,主要内容,ACOS的提出和意义 ACOS的临床特征及诊断 ACOS的治疗推荐 ACOS的预后,哮喘与慢阻肺,哮喘和慢阻肺是临床最常见的两种气流阻塞性疾病 临床特点不同 发病机制不同,临床特点不同,可逆性 气流受限,不完全可逆性 气流受限,发病机制不同,但哮喘与慢阻肺又存在很多相似,临床表现 肺功能 气道炎症 气道重塑,气道炎症,许多哮喘患者（包括从轻度哮喘到重度哮喘）气道分泌物中，中性粒细胞是占优势的细胞 而慢阻肺急性加重时，嗜酸粒细胞也会增加,Am J Respir Crit Care Med 1999;160(5 Pt 1):1532-9.,Am J Respir Crit Care Med 2001;164(1):109-16.,气道重塑,哮喘和慢阻肺都存在气道重塑 上皮下纤维化 杯状细胞化生 气道平滑肌细胞增生/肥大,Eur Resp J 2007;30:13455.,哮喘与慢阻肺的鉴别,对于典型病例，哮喘和慢阻肺的鉴别并不困难，但在临床实践中，要准确区分哮喘和慢阻肺，有时并非易事 在儿童和青年人中，有呼吸道症状患者的鉴别诊断和老年人不同。儿童及青年人一旦能除外感染性疾病和非呼吸疾病（如充血性心脏病、声带功能障碍），最可能的气道慢性疾病是哮喘。而成年人（通常是40岁以后）慢阻肺更常见，区分具有慢性气流受限的哮喘与慢阻肺是目前面临的问题。 更为复杂的是，哮喘-慢阻肺 的并存问题,哮喘和慢阻肺重叠,1995年ATS首次颁布慢阻肺指南时提出，并对哮喘、慢支、肺气肿、慢阻肺、气流阻塞进行了定义 三个圈相交，共产生11种不同的综合征，其中6种存在重叠,Am J Respir Crit Care Med 1995; 152: S77-S120,哮喘和慢阻肺合并/重叠,两者都是常见病，仅凭几率就会有重叠 the Dutch Hypothesis 两种疾病有一些共同的危险因素或起源，根据时间和环境暴露类型的不同，可导致不同的临床疾病 哮喘可能是慢阻肺的危险因素 成年哮喘患者远期发生慢阻肺的风险是无哮喘者的12倍,Ned Tijdschr Geneeskd 1961,105: 2136-2139. Chest 2004;126:59-65.,中国指南（2012）,虽然哮喘与慢阻肺都是慢性气道炎症性疾病，但二者的发病机制不同，临床表现以及对治疗的反应性也有明显差异。大多数哮喘患者的气流受限具有显著的可逆性，是其不同于慢阻肺的一个关键特征;但是，部分哮喘患者随着病程延长，可出现较明显的气道重塑，导致气流受限的可逆性明显减小，临床很难与慢阻肺相鉴别。慢阻肺和哮喘可以发生于同一位患者;而且，由于二者都是常见病、多发病，这种概率并不低。 一些已知病因或具有特征病理表现的气流受限疾病，如支气管扩张症、肺结核纤维化病变、弥漫性泛细支气管炎以及闭塞性细支气管炎等，均不属于慢阻肺,慢阻肺合并哮喘的发生率,由于各研究入选和排除标准不同，文献报道其发生率差异较大 在报道的哮喘和慢阻肺的临床研究中，ACOS的患病率约15-55%，因性别和年龄不同。其中，医生同时诊断哮喘和慢阻肺的比例约15-20% 1-3 随着年龄增加，慢阻肺患者中合并哮喘的比例越高4,1. Arch Intern Med. 2000; 160:1683-1689. 2. Thorax 2008;63:761767. 3. J Allergy (Cairo) 2011;2011:861926. 4. Chest 2003;124:47481.,研究哮喘合并慢阻肺的意义,ACOS在临床中并不少见，关于如何正确鉴别哮喘、慢阻肺和ACOS，目前尚缺乏统一标准 哮喘合并慢阻肺的患者病情重，预后差，此类患者需加强临床管理 确定治疗方案 在大多数临床试验中，哮喘合并慢阻肺的患者是被排除的对于此类患者，缺乏客观的循证医学证据 更重要的是，研究ACOS有助于进一步探讨慢阻肺和哮喘的发生发展机制和phenotype,主要内容,ACOS的提出和意义 ACOS的临床特征 ACOS的治疗推荐 ACOS的预后,GOLD 2015 中关于ACOS的描述,GOLD 2015虽然提出了ACOS的名称，但并非是一个正式的定义，而是一个临床描述,GOLD 2015中关于哮喘和慢阻肺的特述,注：此表只列举了哮喘和慢阻肺的最主要鉴别点。但是，当不具备某些特点时，并不能完全除外该诊断,哮喘、慢阻肺、ACOS的初步诊断,什么情况下考虑诊断哮喘？ 什么情况下考虑诊断慢阻肺？ 什么情况下考虑诊断ACOS?,哮喘、慢阻肺、ACOS的初步诊断,对于一个患者，计算其每一列符合项的总和。如果符合3个或以上选项，且暂不考虑其它诊断时，则提示相应哮喘或慢阻肺诊断 当同时具备相似数量的哮喘和慢阻肺支持点时，则应考虑ACOS,GOLD 2015,哮喘、慢阻肺和ACOS的肺功能,GOLD 2015,ACOS的肺功能特征总结,持续性气流受限 吸入支扩剂后FEV1/FVC0.7 伴有气流受限变异性增高 可逆性气流受限 （吸入支扩剂后FEV1增加12% and 200ml） 显著的气流受限可逆性 （吸入支扩剂后FEV1增加12% and 400ml）,可用于鉴别哮喘和慢阻肺的其它检查,GOLD 2015,ACOS的诊断,哮喘慢阻肺重叠综合征不像慢阻肺或哮喘，有GOLD或GINA这样全球性统一的定义及诊断标准 GOLD2015只是提出了哪一类病人临床需要考虑到ACOS可能，并无提出明确的诊断标准,哮喘慢阻肺重叠综合征的诊断,目前来自西班牙的专家共识（Consensus document on the overlap phenotype COPD-asthma in COPD）,Arch Bronconeumol 2012; 48(9): 331-7.,慢阻肺患者如满足2个主要标准及2个次要标准即可诊断哮喘慢阻肺重叠综合征 但该标准是否适合其他国家，尤其是我国，还有待更多的流行病学的资料,3个主要标准 强的支气管舒张剂阳性反应 (FEV1增加15，并超过基线值400 ml以上） 痰嗜酸粒细胞增高 40岁之前有哮喘史 3个次要标准 总IgE水平升高 个人过敏史 2次以上支气管舒张剂阳性反应 (FEV1增加1 2并超过基线值200 ml以上),主要内容,ACOS的提出和意义 ACOS的临床特征及诊断 ACOS的治疗推荐 ACOS的预后,哮喘慢阻肺 重叠综合征的治疗,迄今关于哮喘或慢阻肺的大型药物临床试验都不包括“不能明确是哮喘还是慢阻肺 的病例”，因此有关ACOS的治疗，也就缺乏针对性的循证医学证据 因此，在临床实践中，只好分别参考现行的哮喘指南和慢阻肺指南，对各种推荐治疗建议加以综合分析应用,哮喘-慢阻肺 重叠综合征的治疗,国内有学者提出的ACOS治疗意见，供同道商榷,孙永昌. 中华哮喘杂志(电子版); 2012,6(10):306-8,哮喘-慢阻肺 重叠综合征的治疗,西班牙慢阻肺治疗指南(GesEPOC)有关ACOS的治疗策略 尽早联合使用ICS和长效支气管扩张剂，以减轻症状，改善肺功能和减少急性加重 病情严重者，建议使用三种药物联合治疗即ICS加吸人长效肾上腺素受体激动剂加吸入长效抗胆碱能药物 病情更加严重者，可进一步联合应用茶碱和罗氟司特,Aten Primaria，2012，44：425-437,GOLD 2015 中关于ACOS的初始治疗建议,当临床难以鉴别哮喘和慢阻肺，或考虑ACOS时，默认的方案应该是按照哮喘进行初始治疗 必须承认吸入糖皮质激素在哮喘治疗中的重要地位，因此应首先给予吸入糖皮质激素（具体剂量，取决于患者的症状） 如既往已处方长效2受体激动剂（LABA），则应继续应用。如既往未处方，也应联合应用LABA，但不应只单独应用LABA,初始治疗的选择应保证（GOLD2015）,具有哮喘特点的患者得到充足的控制药物治疗，包括吸入糖皮质激素，但不能单用长效支气管扩张剂（单药治疗） 和 慢阻肺患者得到适当的对症治疗，包括支气管扩张剂或联合治疗，但不能单用糖皮质激素（单药治疗）。,主要内容,ACOS的提出和意义 ACOS的临床特征及诊断 ACOS的治疗推荐 ACOS的预后,生活质量和急性加重,与单纯 慢阻肺相比，合并哮喘的慢阻肺的患者生活质量更差，更容易发生急性加重,Respir Res. 2011 Sep 27;12:127.,肺功能下降速率,不吸烟，无哮喘 吸烟，无哮喘 不吸烟，有哮喘 吸烟，有哮喘,吸烟的哮喘患者肺功能下降速率最快,Thorax 2009;64:728735,医疗费用,哮喘合并慢阻肺患者平均每年所产生的医疗费用是单纯哮喘患者的6倍，是单纯慢阻肺患者的3倍,CHEST 2008; 134:1419,小结,哮喘和慢阻肺的鉴别会存在问题，尤其是在吸烟者和老年人中。 当同时具有哮喘和慢阻肺的特点时应考虑ACOS。 初始治疗的