中医临床病历书写标准手册.doc

第一章 门诊病历1、病历书写要求（1）门诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。（2）记录要求简明扼要、重点突出、文字简练、字迹清楚。（3）门诊病历封面内容应当包括患者姓名、性别、出生年月（年龄）、工作单位或住址、联系电话、药物过敏史等项目。（4）主诊医师要严格执行疫情报告制度，发现法定传染病除在病历上注明外，必须按规定报告。药物过敏史必须填写在病历封面。2、初诊病历记录门诊初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉，现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果、诊断及治疗意见和医师签名。【规范要求】 时间;科别;主诉;现病史;既往史;体格检查;辅助检查;诊断;治疗意见;医师签名。【门诊初诊病历记录示例】 初诊日期： 2005年11月11日11时20分 科别：肝病专科主 诉：胁痛间作20年，加重伴双下肢浮肿半个月。现病史：患者平素嗜食辛辣厚味，自1982年因工作劳累后，感右胁隐痛间作，遂来我院体检发现HBsAg(+)、肝功能异常，在门诊间断服用柴胡疏肝丸等中成药，未见明显好转。国庆节前后劳累不堪，自10月25日起感右胁痛加重，呈刺痛间作，且伴有双下肢浮肿，在我院门诊就诊，检验报告示ALT 203U/L，AST 306U/L，ALB30g/L，A/G=l.2/1；B超示；肝脏小于正常，回声不均，门静脉18cm。脾厚46cm。现症见：右胁痛，夜寐不安，腹胀，纳差，双下肢浮肿，尿黄，便秘。既往史：既往未发现其他传染病，亦无其他系统慢性病史，无手术、外伤及输血史，未发现药物过敏。体格检查：慢性肝病面容。舌暗红，苔白厚，脉弦。皮肤、巩膜未见黄染可见肝掌未见蜘蛛痣。浅表淋巴结未触及。双肺呼吸音清晰。心率80次/分、律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹稍隆起，肝上界于第五肋间，肋下未触及，脾在左锁骨中线肋缘下1.5cm处可触及，质中、表面光滑，无压痛，莫菲征阳性，腹部叩诊呈鼓音，肝区轻叩痛，移动性浊音（一）。双下肢指凹性浮肿(+)。辅助检查： 血生化(10月27日):ALT203U/L,AST306U/L,T-BLLl 21mmol/L,DB17mmol/L。 B超(10月27日)：肝脏回声不均，小于正常，脾大，胆壁粗糙，增厚。诊断： 中医诊断：胁痛 肝郁血瘀型 西医诊断：病毒性肝炎 1肝硬化，失代偿 2慢性胆囊炎治疗意见： (1)中医论治：以疏肝祛瘀通络之法，方拟疏肝散合血府逐瘀汤加减。 方如下：柴胡10g 桃仁30g 杏仁10g 莪术30g 茯苓20g 枳实l0g 防己l0g 麦冬30g 郁金l0g 薏苡仁l0g 5剂 每日1剂，加水300ml取汁150ml。复煎。二煎相兑，分2次温服。 (2)西医治疗：5葡萄糖注射液 500ml 静滴，每日1次 肝复肽针 160mg 40滴/分5天 复方丹参注射液250m1，静滴，每日1次，40滴/分5天 肝安注射液250ml静滴，每日1次，40滴/分5天 西利宾胺 24#3盒，4片，3次/日 （3）进一步完善肝功能三项，蛋白电泳，AFP，CEA，血常规等检查 （4）饮食忌辛辣，避风寒，勿劳作，不适随诊。 医师签名：李 飞3、门诊复诊病历记录 复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名。【规范要求】 年 月 日 科别： 主 诉：是指促使患者复诊的主要症状或体征。 现病史：应重点记录前次诊疗后的病情变化、药物反应、上次检查后送回的报告单的主要内容，特别注意新出现的症状及可能原因，避免使用“病情同前”之类字样。 体格检查：必要的体格检查。复查上次发现的阳性体征，注意新发现的体征，扼要加以记录。 辅助检查：是指复诊时的主要检查及其结果。 诊断：上次已确诊的，如无变更，可不再写诊断。 治疗处理意见： 医师签名：【门诊复诊病历记录示例】 复诊时间： 2005年11月1 7日16时40分 科别：肾病专科病史：经服初诊药3天，恶寒发热及头痛身楚已除，腰痛减轻，小便频数、滴沥刺痛明显好转，夜寐安，食纳尚可，口干，小便黄赤，大便秘结。体格检查：体温36.6。舌质红，舌苔黄腻，脉滑。右上输尿管点无压痛，右肾脏区轻度叩击痛。双下肢无水肿。辅助检查： 血常规(11月17日): WBC9.6109/L,N 0.82,L 0.18 尿常规(11月17日): 白细胞5个/HP,红细胞01个/HP诊断： 中医诊断：淋证 热淋 西医诊断：急性肾盂肾炎治疗意见： (1)中医论治：以清热利湿通淋为治法。 方药：通草10g 车前子30g 瞿麦10g 滑石20g 大黄10g 枳实10g 山栀10g 白茅根20g 黄柏10g 凤尾草30g 甘草梢10g 3剂 用法：每日1剂加水300ml取汁150ml，复煎，二煎相兑，分2次服。 (2)西医治疗 复方磺胺噁唑片2片/次，2次/日，共3天。 诺氟沙星胶囊0.2g/次，3次/日，共3天。 (3)建议进一步做尿C反应蛋白测定、尿-微球蛋白测定，定期复查小便常规，注意尿细胞学检查及药敏试验结果回报。(4)应多饮水，勤排尿，3天后复诊。 医师签名：邱日森 第三章 急诊病历1、急诊初诊病历记录 【规范要求】 时间(具体到时分）；科别；主诉；现病史；既往史；体格检查；辅助检查；诊断；治疗意见；医师签名。 【急诊病历示例】2005年10月28日23时30分 急诊内科主 诉：黑便，伴胃脘灼痛30分钟。现病史：患者于今晚23时饮酒后，突然出现解黑便1次，量约100g，便溏，伴胃皖灼痛阵作。无恶寒、发热，无头晕、心悸，无恶心、呕吐，无里急后重及肛门灼热。即来我院急诊就诊。既往史：平素体健，无肝炎、结核、痔疮等病史。无药物过敏史。体格检查：T 36.8 P 96次/分，R 18次/分，Bp 100/72 mmHg。急性病面容，表情焦虑，神志清楚，检查合作。舌质红，苔薄黄，脉弦滑数。全身皮肤黏膜无出血点，无蜘蛛痣及肝掌。睑结膜不苍白，口唇不发绀。心肺无异常。腹平软，无胃肠型及蠕动波，中上腹部有轻度压痛，无反跳痛。未触及肝脾，莫菲征阴性肠鸣音活跃，8次/分。辅助检查：血常规(10月28日):RBC 3801012/L,Hb 116g/L,WBC 8.2109/L,N 0.76，L 0.24。大便常规(10月28日)：黑色糊便,白细胞23/HP,红细胞+/HP,大便隐血试验+诊断： 中医诊断：便血 胃中积热 西医诊断：上消化道出血治疗意见：（1）中医论治 中药汤剂治以清胃泻火，凉血止血，方选三黄泻心汤加减： 生大黄10g 黄连10g 黄芩10g 地榆炭10g 茜草根l0g 槐角l0g 田七末3g冲服 蒲公英30g乌贼骨10g 紫珠草10g 甘草5g 3 剂 每日1剂，水煎服。 中药成药 云南白药 4g3瓶 用法：0.5g/次，3次/日。 (2)西医治疗 立止血注射液1kU静脉注射，1次/日，共3次。 奥美拉唑注射液20mg静脉注射，1次/日，共3次。 5葡萄糖氯化钠注射液 500ml 静脉滴注60滴/分 西米替丁注射液 600mg 1次/日，共3次。 10葡萄糖注射液 500ml 维生素B6注射液 200mg 静脉滴注 维生素C注射液 2.0g 1次/日，共3次 10%氯化钾注射液 10ml 60滴/分(3)待出血停止后做胃镜检查，以进一步明确诊断(4)暂禁食，随时复诊。 医师签名：许泽琼 2、急诊复诊病历记录【规范要求】 年 月 日 时 分 科别 主诉：是指促使患者复诊的主要症状或体征。 现病史：应重点记录前次诊疗后的病情变化、药物反应、上次检查后送回的报告单的主要内容，特别注意新出现的症状及可能原因，避免使用“病情同前”之类字样。 体格检查：必要的体格检查。复查上次发现的阳性体征，注意新发现的体征，扼要加以记录。 辅助检查：是指复诊时的主要检查及其结果。 诊断： 治疗处理意见：医师签名：【急诊复诊病历示例】 复诊时间： 2005年10月31日9时08分 科别：急诊内科主 诉：胃脘疼痛间作3天。现病史：患者于10月28日23时因黑便在我院急诊就诊，诊断为上消化道出血，经治疗后黑便已除，大便转黄，每日1次，便溏。仍胃皖部疼痛间作，口干口苦，无痛引肩背及泛酸嘈杂，无恶心呕吐，故今来我科复诊。体格检查：P 73次/分 R16次/分 BP l26/8l mmHg 表情自如，神志清楚，检查合作。舌质稍红，苔薄黄，脉弦滑。腹平软，无胃肠型及蠕动波，中上腹部有轻度压痛，无反跳痛。肠鸣音正常，4次/分。辅助检查： 血常规(10月31日)：RBC 4.281012/ L，HGB112g/L，WBC5.6109/ L，N 0.68，L 0.32大便常规(10月31日)：黄色糊便，白细胞0l/HP，大便隐血试验阴性。诊断： 中医诊断：胃痛 肝胃郁热 西医诊断：消化性溃疡?治疗意见： (1)中医论治： 中药汤剂治以疏肝泄热和胃，方选化肝煎加减： 青皮10g 白芍30g 丹皮10g 黄芩10g 栀子10g 黄连10g 佛手10g 元胡10g蒲公英30g 甘草 5g 3剂 每日1剂，水煎服。 中药成药：胃苏冲剂2盒，用法：1包/次，3次/日。 (2)西医治疗 奥美拉唑胶囊20mg20粒1瓶，用法：20mg/次，1次/日。 复方铝酸铋片1瓶，用法：2片/次，3次/日。 (3)申请胃镜检查，以明确诊断。 (4)注意饮食有节，宜清淡；随时复诊。 医师签名：吴涛3、急诊留观病历记录（1）首次病程记录【规范要求】 年 月 日 时 分 一般情况： 主 诉：现病史： 临床表现：既 往 史： 个 人 史： 过 敏 史： 体格检查： 辅助检查：诊 断： 中医诊断：西医诊断： 诊疗计划： 医师签名：【首次病程记录示例】2005年10月29日09时30分 首次病程记录 患者王宏亮，男，20岁。主因“黑便，伴胃脘灼痛30分钟”于2005年10月29日09时30分收于我科留观。 患者于今晚23时饮酒后突然出现解黑便1次，量约100g，便溏，伴胃脘灼痛阵作。无恶寒、发热，无头晕、心悸，无恶心、呕吐，无里急后重及肛门灼热。即来我院急诊就诊，予收入留观进一步治疗。既往史：平素体健，无肝炎、结核、痔疮等病史。 个人史：生长于徐闻县迈陈镇，生活条件好，生活上无特殊嗜好。 过敏史：否认有药物、食物过敏史。体格检查T 36.9 P 96次/分 R18次/分 BP 100/72 mmHg 急性病面容，表情焦虑，神志清楚，检查合作。舌质红，苔薄黄，脉弦滑数。全身皮肤黏膜无出血点，无蜘蛛痣及肝掌。睑结膜不苍白，口唇不发绀。心肺无异常。腹平软，无胃肠型及蠕动波，中上腹部有轻度压痛，无反跳痛。未触及肝脾，莫菲征阴性，肠鸣音活跃，8次/分。辅助检查： 血常规(10月28日)：RBC 3.801012/L，HGB116g/L，WBC 8.2109 /L N0.76，L0.24 大便常规(10月28日)：黑色糊便,白细胞23/HP,红细胞+/HP，大便隐血试验+诊断： 中医诊断：血证便血 胃中积热 西医诊断：上消化道出血诊疗计划：1、按急诊内科常规I级护理。 2、暂禁食，禁饮。 3、完善相关检查，以助诊断。 4、中医予以清胃泻火、凉血止血为治则，处方三黄泻心汤化裁。 5、西医予以止血、制酸、保护胃黏膜等对症支持治疗。 医师签名：吴涛 （2）急诊留观病历【急诊留观病历记录示例】科别：急诊科 时间：2005年10月29日9时30分姓名：王宏亮 性别：男 年龄：20岁 职业：工人 婚况：未婚地址：徐闻县迈陈镇 联系人：张琳 电话：4527326主 诉：黑便，伴胃脘灼痛30分钟。现病史：患者于今晚23时饮酒后突然出现解黑便1次，量约100g，便溏，伴胃脘灼痛阵作。无恶寒、发热，无头晕、心悸，无恶心、呕吐，无里急后重及肛门灼热。即来我院急诊就诊。既往史：平素体健，无肝炎、结核、痔疮等病史。个人史：生长于徐闻县迈陈镇，生活条件好，生活上无特殊嗜好。 过敏史：否认有药物、食物过敏史。体格检查T 36.9 P 96次/分 R18次/分 BP 100/72 mmHg 急性病面容，表情焦虑，神志清楚，检查合作。舌质红，苔薄黄，脉弦滑数。全身皮肤黏膜无出血点，无蜘蛛痣及肝掌。睑结膜不苍白，口唇不发绀。心肺无异常。腹平软，无胃肠型及蠕动波，中上腹部有轻度压痛，无反跳痛。未触及肝脾，莫菲征阴性，肠鸣音活跃，8次/分。辅助检查： 血常规(10月28日)：RBC 3.801012/L，HGB116g/L，WBC 8.2109 /L N0.76，L0.24 大便常规(10月28日)：黑色糊便,白细胞23/HP,红细胞+/HP，大便隐血试验+诊断： 中医诊断：血证便血 胃中积热 西医诊断：上消化道出血诊疗计划：1、按急诊内科常规I级护理。 2、暂禁食，禁饮。 3、完善相关检查，以助诊断。 4、中医论治 中药汤剂治以清胃泻火，凉血止血，方选三黄泻心汤加减： 生大黄10g 黄 连10g 黄 芩10g 地榆炭10g 茜草根10g 槐 角10g 田七末3g冲服 蒲公英30g 乌贼骨10g 紫珠草10g 甘 草5g 3剂每日1剂，水煎服。 中药成药： 云南白药 4g3瓶，用法：0.5g/次，3次/日。5、西医治疗 立止血注射液1kU静脉注射，1次/日，共3次。 奥美拉唑注射液20mg静脉注射，1次/日，共3次。 10葡萄糖注射液 500ml 维生素B6注射液 200mg 静脉滴注 维生素C注射液 2.0g 1次/日，共3次 10%氯化钾注射液 10ml 60滴/分6、待出血停止后做胃镜检查，以进一步明确诊断。 医师签名：谢堪玉第四章 住 院 病 历一、住院志1、 入院记录【规范要求】入 院 记 录姓 名： 性 别： 年 龄： 民 族： 婚姻状况： 出 生 地： 职 业： 入院日期： 病史陈述者： 记录日期： 发病节气： 主 诉： 现 病 史： 即往史： 个人史： 婚育史： 月经史： 家族史： 体 格 检 查T P R BP一般情况：望神、望色、望形、望态、语声、气息、舌象、脉象、小儿望指纹等。皮肤、黏膜及全身浅表淋巴结：皮肤、黏膜、淋巴结。头部及其器官：头颅、眼、耳、鼻、口腔。颈部：形、态、气管、甲状腺、颈脉。胸部：胸廓、肺部、心脏、血管。腹部：肝脏、胆囊、脾脏、肾脏、膀胱。直肠肛门及外生殖器：脊柱四肢：脊柱、四肢、指(趾)甲等。神经系统：感觉、运动、浅反射、深反射、病理反射。专科情况：应当根据专科需要记录专科特殊情况。辅助检查： 。初步诊断：如初步诊断为多项时，应当主次分明。对病史清楚、体征明确或已做过特殊检查、诊断依据充分者，可直接写“诊断”；如经过多方检查，诊断有误可用“修正诊断”或“最后诊断”等。 医师签名： 【入院记录示例】入院记录姓名：钱玲 出 生 地：徐闻县新寮镇性别：女 常住地址：徐闻县徐城镇年龄：31岁 工作单位：徐闻县建筑工程公司民族：汉族 入院日期：2005年11月16日9时45分婚况：已婚 病史采集时间：2005年11月16日9时55分 职业：职员 病史陈述者：患者本人发病节气：立冬后第9天 记录日期：2005年11月16日11时30分主 诉：小便短数，灼热刺痛，尿色黄赤2天。现病史：患者于今年11月14日因劳累后出现小便短数，灼热刺痛，尿色黄赤，无恶寒发热，无少腹拘急，无腰腹绞痛，无小便艰涩，当时到我院门诊就诊，诊断为“淋证(泌尿系感染)”，予清热利湿通淋之中药汤剂口服，并辅以头孢曲松静滴抗炎治疗，症状未见明显改善。为进一步系统治疗，由门诊拟“热淋(泌尿系感染)”收入我病区住院。入院症见：精神稍倦怠，周身乏力，夜寐不安，纳可，口干口苦，小便短数，灼热刺痛，尿色黄赤，大便秘结。既往史：既往体健。无肝炎、伤寒、结核等传染病史，无高血压、糖尿病、心脏病等病史，无手术、外伤、输血史。未发现药物及食物过敏史。个人史：出生并成长于徐闻县新寮镇，居住条件可，无阴冷潮湿之弊，生活上无特殊嗜好，无烟酒或其他不良嗜好。婚育史：26岁结婚，配偶及子女均体健。月经史：月经14 45/2630天，末次月经2005.10.30。( 为分子式书写,下同)家族史：无家族遗传病史。体格检查T 36.3 P 80次/分 R 20次/分 BP 120/80mmHg神志清楚，发育正常，营养良好，呈急性病容，表情痛苦，查体合作，自动体位。舌质红，苔黄腻，脉弦滑。全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结不肿大。头颅大小形态正常，眼睑无浮肿，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，巩膜无黄染，耳鼻无异常，口唇无发绀，咽无充血，扁桃体不肿大。颈软，气管居中，甲状腺不肿大，颈静脉无怒张。胸廓对称，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心浊音界不大，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。全腹平软，无压痛及反跳痛，未触及肝脾，莫菲征阴性，双肾区无叩击痛。脊柱四肢无畸形。前后二阴未查。生理反射存在，病理反射未引出。实验室检查： 血常规(2005年11月16日)：WBC12.6109/L，N0.92 L0.8 尿常规(2005年11月16日)：白细胞+/HP 红细胞26/HP入院诊断： 中医诊断：热淋 湿热蕴结 西医诊断：泌尿系感染杨肇寿 住院医师：秦志光 2、再次或多次入院记录【规范要求】再次或多次入院记录是指患者因同一种疾病再次或多次住入本院时书写的记录。要求及内容基本同入院记录，其特点有：主诉是记录患者本次入院的主要症状(或体征)及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。【再次入院记录示例】（1）再次入院记录姓 名：张韬 性 别：男年 龄：55岁 民 族：汉婚姻状况：已婚 出 生 地：雷州市 职 业：工人 入院日期：2005年8月1日17时10分病史陈述者：患者本人 记录日期：2005年8月1日18时15分发病节气：立秋前7天主 诉：胸闷、心悸反复发作4年，加重1周。现病史：患者于2001年7月因劳累后开始反复出现胸闷、心悸，伴头晕、气短间作，当时到我院门诊就诊，经心电图检查示：窦性心动过缓。经中西医治疗后上症有所好转，但劳累后胸闷、心悸、头晕时有发作。2003年5月23日因冠状动脉粥样硬化性心脏病、病窦综合征第1次收入我科住院。经应用参附注射液，麝香保心丸、单硝酸异山梨酯等药治疗后症状有所改善于同年6月16日出院。近1周来患者劳累后胸闷、心悸加重，时有头晕、气短，今日由门诊以冠状动脉粥样硬化性心脏病第2次收入我科住院，入院时症见：神疲乏力，胸闷，心悸气短，头晕，形寒肢冷，纳眠一般，小便调，大便溏。既住史：平素体健。无肝炎、结核等传染病史；无外伤、中毒、输血史；未发现药物过敏史。个人史：出生及成长于雷州市。居住环境及生活条件尚可，平素饮食不节。婚育史：25岁结婚，育有一子，配偶及儿子均体健。家族史：家中成员均体健，家族无遗传性疾病病史。体格检查T 36.5 P 73次/分 R 20次/分 BPl30/80 mmHg 发育正常，营养中等，神志清楚，对答切题，自动体位，查体合作。舌淡暗，边有齿印，苔白腻，脉缓。全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。头颅大小形态正常，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射存在，耳鼻无异常，口唇淡暗，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺不肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性啰音；心界不大，心率37次/分，律齐，A2略亢进，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，莫非征阴性，双肾区无叩击痛，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，前后二阴末查。生理反射存在，病理反射末引现。辅助检查： 心电图报告(2005年5月15日)：室上性心动过缓、中度ST段压低。入院诊断： 中医诊断：胸痹心痛 脾肾亏虚 痰瘀内阻 西医诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病 心绞痛、病窦综合征 医师签名：黄振读（2）多次入院记录姓 名：黄文友 性 别：男性年 龄：49 岁 民 族：汉族婚姻状况：未 婚 出 生 地：徐闻县前山镇职 业：干 部 入院时间：2005年10月29日15时病史陈述者：患者本人 记录时间：2005年10月29日15时 发病节气：小满前5天主 诉：右胁疼痛间作4年，加重伴乏力1周。现病史：患者于1998年在学校体检，发现乙肝两对半HBsAg，HBeAg、HBcAb阳性，肝功能在正常范围，无不适未予治疗。2001年起渐感右胁疼痛，在徐闻县人民医院检查转氨酶轻度异常，予肝氨注射治疗2个疗程，乙肝两对半转为l、5阳性；后因工作忙碌，兼饮食不节，嗜酒，乙肝两对半复转为1、3、5阳性。2004年5月，因工作劳累，出现右胁疼痛加重来我院门诊就诊，经检验：ALT601u/L、AST 275U/L，乙肝两对半1、3、5阳性，诊断为胁痛、病毒性肝炎而第1次收入我科住院，经清利肝胆、护肝等治疗3个月，病情好转，胁痛消失，肝功恢复正常，乙肝两对半转为1、4、5阳性，HBV-DNA阳性。出院后患者因工作劳累，肝功反复异常，在外院服用中药治疗，病情时好时坏。2005年1月感右胁疼痛加重，在我院门诊复查ALT264 U/L、AST 128U/L，乙肝两对半1、3、5阳性而第2次收入我科住院治疗，予干扰素治疗，甘利欣、3AA等保肝降酶治疗3个月后，胁痛缓解，肝功能恢复正常出院。同年4月患者再次因劳累过度出现右胁疼痛加重，检验报告示：ALT 366U/L、AST 237U/L、GGT 66U/L；H-sAg、HBeAg、HBcAb阳性而第3次在我科住院，经干扰素抗病毒、胸腺素增强免疫，复查HB-sAg、HBcAb阳性，HBV-DNA阴性，肝功能恢复正常出院。今年10月22日患者因工作劳累又出现右胁胀痛、乏力，无恶寒发热，无痛引肩背，无恶心及呕吐，今来我院门诊就医，检验报告示：ALT 306.1 U/L，AST 119.6u/L；HBsAg、HBe-ab、HBcAb阳性，故以胁痛、病毒性肝炎而第6次收入住院。入院时症见：精神稍倦、乏力、右胁疼痛、纳差、口干口苦、睡眠欠安、小便黄、大便调。既往史：平素体健。无外伤、手术史，无中毒及输血史，未发现药物及食物过敏史.个人史：出生于徐闻县前山镇，工作环境及生活条件较好。生活上无特殊嗜好，偶尔饮酒。婚烟史：未婚。家族史：家中成员均体健，无类似疾病发作史，无遗传性疾病病史。体格检查T 36.2 P 76次/分 R 20次/分 BP 105/74 mmHg发育正常，营养中等，神志清楚，表情自如，语音清晰，自动体位，查体合作。舌质红、苔黄腻、脉弦滑，全身皮肤黏膜无黄染，未见蜘蛛痣，无肝掌。浅表淋巴结未扪及，巩膜无黄染，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。咽无充血，双侧扁桃体不大。颈软，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性啰音。心界大小正常，心率76次/分，律齐，各瓣膜听诊区无病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝上界位于右锁骨中线第5肋间，下界肋下未触及，脾肋下未扪及，有肝区叩击痛，双肾区无叩击痛，腹水征阴性，肠鸣正常。脊椎四肢无畸形，双下肢无浮肿，神经系统检查：生理反射存在。病理反射未引出。辅助检查： 肝功能检查(10月28日)：ALT 306.1 U/L，AST 119. 6 U/L 乙肝两对半(10月28 日)：HBsAg、HBeAb、HBcAb阳性。初步诊所： 中医诊断：胁痛 肝胆湿热 西医诊断：病毒性肝炎，乙型，慢性(中度) 医师签名：李 飞3、24小时内入出院记录 患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。入院不足8小时者可免写首次病程记录和出院记录。【规范要求】姓名： 性 别： 年 龄： 职 业： 入院时间： 出院时间；主诉： 入院情况： 入院诊断： 诊疗经过： 出院情况： 出院诊断： 出院医嘱：【24小时内入出院记录示例】姓名：黄云珍 性别：女性年龄：33 岁 职业：会计入院时间：2005年l0月10日15时 出院时间：2005年10月11日8时主 诉：停经37天下腹隐痛伴阴道少许出血9小时。入院情况：患者末次月经：2005年9月3日，10月10日早晨6时开始出现下腹隐痛伴阴道少许出血而收入住院。入院时症见：下腹隐痛，阴道少许出血，夜寐安，食纳正常，二便调。查体：体温36.3，脉搏78次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。呈急性痛苦面容，神志清楚，检查合作。舌质淡红，苔白，脉滑。心肺无异常。腹平软，无压痛及反跳痛，未触及肝脾，双肾区无叩击痛。妇检：宫体如孕40天左右。尿HCG：阳性；B超示：宫内孕，小于6周。入院诊断： 中医诊断：胎动不安 气血虚弱 西医诊断：先兆流产诊疗经过：入院后查血常规未发现异常，予中药益气养血安胎之剂口服，肌注黄体酮以促进黄体功能，现患者诸症消失，要求出院。出院情况：无腹痛，无阴道出血，纳可，二便调。神清合作，表情自如，舌质淡红，苔白，脉滑。出院诊断： 中医诊断：胎动不安 气血虚弱 西医诊断：先兆流产出院医嘱：注意休息，禁房事，继续门诊治疗 医师签名：龙正英4、24小时内入院死亡记录 患者入院不足24小时死亡的，可以只书写24小时内入院死亡记录。入院后不足8小时死亡者可免写首次病程记录和死亡记录。【规范要求】24小时内入院死亡记录姓名：性 别： 年 龄： 职 业： 性 别：入院时间：死亡时闻：主诉：入院情况： 入院诊断： 诊疗经过： 抢救经过：死亡原因：死亡诊断：医师签名：【24小时内入院死亡记录示例】姓 名：赵强琳 性别：男年 龄：76 岁 职业：退休工人入院时间：2005年9月13日19时54分死亡时间：2005年9月14日4时52分主 诉：头痛，呕吐，突然昏仆，不省人事36分钟。入院情况：患者因头痛，呕吐，突然昏仆，不省人事入院。入院时症见：不省人事，牙关紧闭，口眼歪斜，口噤不开，面赤身热，两手固握，肢体强痉，大小便闭。体查：T 37.2，P96次/分，R 22次/分BP l76/94mmHg。呈急性危重病容，深昏迷。脉弦滑而数。双侧瞳孔散大、等圆、固定、直径约5mm，对光反射迟钝。口角稍向左歪。颈项强直。双肺呼吸音粗，未闻及干、湿性啰音。心浊音界稍向左下扩大，心率96次/分，律齐，无杂音。腹平软，未触及肝脾。双侧肌张力增高，巴彬斯基征阳性。头颅CT扫描提示脑室内大面积高密度块影，周围有低密度水肿。入院诊断： 中医诊断：中风.中脏腑 阳闭 西医诊断：原发性脑出血诊疗经过：患者入院后立即请来脑外科吴安任副主任参与抢救。下病危通知，并告知患者家属病情及预后，家属拒绝手术；予生命体征监测；导尿；吸氧以减轻脑缺氧；头部置冰帽以减轻脑水肿及促使脑细胞恢复功能;建立静脉通道，给予20甘露醇注射液125ml快速静脉滴注，呋塞米40mg加入10葡萄糖注射液60ml内静脉注射以控制脑水肿、降低颅内压，防止脑疝形成；氨基己酸注射液8g加入5%葡萄糖注射液500ml静脉滴注以抗纤溶而止血。14日4时13分患者呼吸突然减慢至12次/分，立即给予尼可刹米0.37g静脉缓慢推注，随即以尼可刹米1.25g加入5葡萄糖注射液250ml静脉滴注以兴奋呼吸中枢及醒脑；4时19分患者突然呼吸停止，颈动脉搏动消失，瞳孔散大至6mm，对光反射消失，心跳骤停，心电示波呈一条直线，血压为0mmHg，立即予人工呼吸、胸外心脏按压，肾上腺素1mg加生理盐水20ml静脉推注；4时21分心电示波为室颤，予利多卡因50mg静脉注射，连接ID除颤；4时22分患者仍无心跳和自主呼吸，立即给予气管插管接呼吸机，并继续胸外心脏按压，经积极抢救30分钟无效，临床死亡。 死亡原因：脑出血致呼吸循环衰竭。 死亡诊断： 中医诊断：中风中脏腑 阳闭 西医诊断：1.原发性脑出血 2.呼吸循环衰竭 医师签名：许泽琼二、病程记录 病程记录是指继住院志之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化及证候变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。1、首次病程记录首次病程记录是指患者入院后由签开入院医嘱的医师或其指定的执业医师于患者入院8小时内完成的第1次病程记录。【规范要求】首次病程记录 年 月 日 时 分（一）、病例特点：一般情况、病史、临床表现(症状及体征)、辅助检查等（二）、中医辨病辨证依据及鉴别诊断：1、中医诊断：2、中医辨病辨证依据：3、中医鉴别诊断：（三）、西医诊断依据及鉴别诊断：1、西医诊断：2、西医诊断依据：3、西医鉴别诊断：（四）、诊疗计划：经治医师(值班医师)签名：【首次病程记录示例】2005-10-31，10：08 首次病程记录 孙军，男，38岁。因黑便3天，加重伴胃脘部疼痛、呕血30分钟于今天8时26分由陪人护送入院。一、病例特点：l、孙军，男，38岁，既往有胃溃疡病史12年；平素饮酒嗜辛。 2、现病史：缘患者3天前由于劳累过度后解黑色柏油样便，量中，无发热恶寒等表证，无脓血；无恶心呕吐，无头晕等，未予以注意，自服药丸治疗（具体不详），症状好转停药。30分钟前，自觉胃脘部疼痛并呕血一次，量约60ml，色鲜，伴胸闷，心慌，头晕等。遂由家人急送我院要求住院治疗。入院症见：精神倦怠，面色苍白，四肢欠温，胸闷心悸，胃脘灼痛阵作，呕血，黑便质溏。3、体格检查：P 106次/分，Bp 86/52 mmHg。舌质红，苔薄黄，脉弦滑数。无蜘蛛痣及肝掌。睑结膜苍白。腹平软，无胃肠型及蠕动波，中上腹部有轻度压痛，无反跳痛。未触及肝脾，莫菲征阴性，肠鸣音活跃，10次/分。4、辅助检查：血常规；红细胞2.231012/L，血红蛋白59g/L。大便常规：红细胞+，白细胞25/HP，隐血试验+。二、中医辨病辨证依据及鉴别诊断：1、中医诊断：血证 便血 胃中积热2、辨病辨证依据：由于患者平素饮食不节，饮酒嗜辛，以致热积于胃，损伤胃络，迫血妄行，血溢脉外，胃气上逆则为呕血；随大便而下则为便血；热郁中宫，气机失畅，故胃脘部疼痛；出血量多，血不华面，则面色苍白；血不养心，则胸闷心悸；气随血脱，阳气虚衰，故精神倦怠，四肢欠温。舌质红，苔薄黄，脉弦滑数为胃中有积热之征。四诊合参，本病属中医“血证”之“便血”范畴，属虚实夹杂之证，胃中积热为实、为标，气血不足为虚、为本。3、中医鉴别诊断：便血一证需与痢疾相鉴别，痢疾初期有发热恶寒等表证，便血为脓血相兼，且有腹痛，里急后重，肛门灼热等症，而便血则无，可资鉴别。 三、西医诊断依据及鉴别诊断：1、西医诊断： 上消化道出血 失血性休克 失血