外科课件急性化脓性腹膜炎

急性化脓性腹膜炎,一、腹膜的解剖生理：,解剖腹膜分成互相连续的壁层腹膜和脏层腹膜，前者贴附于腹壁横膈脏面和盆壁内面后者贴附于内脏表面，将内脏悬垂或固定在膈肌，腹后壁或盆腔壁形成网膜系膜和韧带。二层腹膜间形成腹膜腔，男性封闭女性则经输卵管阴道与外界相通。正常情况下内仅有100ml液体起润滑作用，腹膜腔分腹腔和网膜囊两部份，在盆底于膀胱、子宫、直肠间反折形成凹陷，如直肠膀胱陷凹，直肠子宫陷凹，子宫直肠陷凹为腹膜腔最低位（如P468图36-1）,二、生理,1分泌功能：减少刺激和稀释毒素发生粘连防止感染扩散修复受损组织。 2吸收功能：吸收积液血液毒素。,三、分类：,（一）按病因分 1 原发性腹膜炎 2 继发性腹膜炎 （二）按病变范围分 1 弥漫性腹膜炎 2 局限性腹膜炎 （三）按临床经过分 1 急性腹膜炎 2 亚急性腹膜炎 3 慢性腹膜炎,急性弥漫性腹膜炎,一、急性继发性腹膜炎,（一）定义：继发于腹腔内脏器穿孔损伤、破裂、炎症的腹膜急性炎症称继发性腹膜炎 （二）病原菌：主要为肠道内常驻菌群，如大肠杆菌最多见，其次是链球菌，变形杆菌，厌氧拟扩菌，多为混合感染。,二、急性原发性腹膜炎：,（一）定义：腹腔内无原发病症或病因不明之腹膜炎称原发性腹膜炎 病原菌进入腹腔途径： 血行播散：如肺炎泌尿系感染通过血性播散 上行感染：如女性通过泌尿生殖系感染 直接扩散：如泌尿系感染可通过腹膜直接进腹 透壁性感染：肠腔内细菌在抗体抵抗力下降时直接穿透肠壁进入腹膜腔 （二）病原菌：视原发病而异，多为溶血性链球菌肺炎双球菌大肠杆菌。,（三）病理与转归,1病理（略） 2转归： 决定于两个方面 其一：病人全身及腹膜局部防御能力 其二：致病病原菌的性质数量和时间 转归： 1炎症扩散中毒严重引起多器官功能障碍加重休克死亡 2炎症一般局限形成脓肿 3治愈后腹腔遗留轻重不等之粘连,（四）临床表现,根据病因不同，腹腔炎症状出现可急可缓。 1腹痛：最主要临床表现。部位、性质、程度视原发病而异。 2恶心呕吐：腹膜受到刺激引起的反射性恶心呕吐多为胃内容物，剧烈呕吐时可有胆汁，若麻痹性肠梗阻出现则可能吐肠内容物。 3感染中毒症状： 如体温升高，脉搏加快，表情淡漠，呼吸加快。 发热、呕吐可引起水与电解质紊乱 出现休克,4体征： （1）望诊：腹膨隆（腹胀）腹式呼吸减弱或消失，皮肤干燥。 （2）触诊：腹部压病可为局限性亦可为全腹。 腹肌紧张：按压腹部时腹部肌肉强直。 （3）叩诊：鼓音增强，肝浊音界缩小（消失），若有渗液可叩出移动性浊音 （4）听诊：肠鸣音减弱或消失 其中，腹痛、反跳痛、腹肌紧张为腹膜炎标性体征，临床称腹膜刺激征 （5）直肠指诊：,5实验室检查： 血象：WBC、N 血生化：早期无明显变化，以后可出现水电解质紊乱，酸中毒等。 6其他辅助检查： 1腹部平片 2“B”超、CT 3诊断性腹腔穿刺或直肠、阴道后穹隆穿刺。,（五）治疗,1非手术治疗 （1）适应证： 病情较轻或病程超过一天且腹部症状体征有所缓解 原发性腹膜炎，且一般情况尚可，腹部体征轻 亦可能为术前准备,（2）方法： 体位：一般取半卧位，使脓液积聚于下腹部及盆腔，减少中毒反应和利于引流 禁食胃肠减压 纠正水电解质紊乱 注意补充热量和能量 用抗生素,2手术治疗 （1）适应证： 绝大多数继发性腹膜炎 非手术治疗症状体征继续加重者 原因不明（原发性腹膜炎）者，但症状体征无明显局限趋势者 腹腔炎症较重有大量积液中毒症状严重,（2）方法：手术原则 处理原发病 清理腹腔 放置必要的腹腔引流 放置引流指征 坏死病灶未能切除或有大量坏死组织无法