妊娠时限异常（文）课件

妊娠时限异常,湘潭市二医院妇产科 文义纯,自然流产,目的要求,了解自然流产的定义 熟悉稽留流产、习惯性（复发性）流产、流产感染的定义、常见病因、临床表现、诊断、鉴别诊断和处理原则 熟悉自然流产的病理过程和临床表现 掌握自然流产的临床分类, 定义,妊娠不足28周、体重不足1000g而终止妊娠者。 早期流产（early abortion): 12w 流产 晚期流产（late abortion): 12w28w 自然流产（spontaneous abortion):1015% 流产 人工流产（artificial abortion), 病因 A.胚胎因素(embryonic factors) B.母体因素(maternal factors) C.免疫功能异常(immunologic factors) D.环境因素(environmental factors),流产类型,先兆流产 难免流产 不全流产 完全流产,1、先兆流产(threatened abortion),定义: 28w前，先出现少量阴道流血，无妊 娠物排出，继而出现阵发下腹痛或腰背痛。,处理,卧床休息，禁性生活 补充VitE 黄体功能不足，每日肌注黄体酮20mg 治疗2周，流血停止，B超提示胚胎存活，继 续妊娠 症状加重，B超提示胎儿发育不良，-HCG下 降或不升，提示流产不可避免，终止妊娠。,病 案 刘X,女,26岁,工人.因停经48天,阴道流血7天,增多伴下腹阵痛6小时，于2010年8月20日8Am就诊。 患者月经规则，末次月经2010.7.2,停经40天出现恶心厌油,7天前无诱因出现阴道少量流血,量少于平时月经,无组织排出,感轻微阵发下腹痛,妇查：阴道少许血液，宫口未开，子宫如孕月大小，予保胎治疗。,（2）难免流产(inevitable abortion),指流产不可避免。在先兆流产的基础 上，阴道流血增多，阵发下腹痛加剧，或 出现阴道流液。,尽早清宫(curettage) 仔细检查妊娠物，送病理检查 如出血多，可予缩宫素或米索促子 宫收缩,处理,病 案,刘X,女,26岁,工人.因停经48天,阴道流血7天,增多伴下腹阵痛6小时，于2012年8月20日8Am就诊。 患者月经规则，末次月经2012.7.2,停经40天出现恶心厌油,7天前无诱因出现阴道少量流血,量少于平时月经,无组织排出,感轻微阵发下腹痛,妇查：阴道少许血液，宫口未开，子宫如孕月大小，予保胎治疗。 今2Am突然阴道流血增多,如平时月经量的2倍,伴下腹阵阵剧痛,（3）完全流产(complete abortion),妊娠物已排出，阴道流血逐渐停止，腹痛逐渐消失。,处理,B超检查宫腔有无组织残留，一般不 需特殊处理,病 案 刘X,女,26岁,工人.因停经48天,阴道流血7天,增多伴下腹阵痛6小时，于2012年8月20日8Am就诊。 患者月经规则，末次月经2012.7.2,停经40天出现恶心厌油,7天前无诱因出现阴道少量流血,量少于平时月经,无组织排出,感轻微阵发下腹痛,妇查：阴道少许血液，宫口未开，子宫如孕月大小，予保胎治疗。今2Am突然阴道流血增多,如平时月经量的2倍,伴下腹阵阵剧痛,6Am阴道排出一肉样组织,随后,腹痛减轻,流血减少无晕倒史。,体 查: T37, P80次/分，R20次/分，Bp100/60mmHg，一般情况可，心肺正常, 腹平软, 无压痛及反跳痛,未扪及包块。 妇 查( 消毒后)：外阴少许血迹,阴道内亦有少许血液，宫颈光，无举痛，宫口闭, 宫体前位,稍大,无压痛,双侧附件(-). 血 R：Hb110g/L Wbc113x109/L N 60% Pt133x109/L,（4）不全流产(incomplete abortion),难免流产 部分妊娠物排出体外，尚有部分残留宫腔内或嵌顿于宫颈口处，影响子宫收缩导致大量出血，甚至休克。,处理,及时清宫 同时输液、必要时输血抗休克治疗 抗生素预防感染,潘X，女，28岁，已婚，因停经62天，阴道流血5天加重伴下腹痛6小时于2012年5月20日8Am就诊。 患者LMP 2012年3月19日，停经40+天，有恶心、厌油，5天前无诱因阴道少量流血，量少于平时月经。无腹痛，未予重视。今日2Am突然阴道流血增多，如平时月经量2倍伴下腹阵发性痛，3Am阴道排出一肉样组织，阴道流血更多，顺大腿往下流，但下腹阵痛稍缓解，遂急来我院，途中晕厥一次。 既往体健。月经规则，孕3产0。,体查：T 37，P 110次/分，BP 80/50mmHg，神志尚清，急性病容，贫血貌，双肺无异常，心率110次/分，余无异常。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾未扪及，脊柱四肢无畸形。 妇查（消毒下）：外阴大量血迹，阴道见多量血液及血块，宫颈着色，光滑，大小正常，宫口松，有血自宫口流出。宫体前位，孕40+天大小，软，活动，无压痛，双附件（-）。,各种流产的鉴别诊断 病史 妇科检查 类型 出血量 下腹痛 组织排出 宫颈口 子宫大小 先兆流产 少 无或轻 无 闭 与妊娠周数相符 难免流产 增多 加剧 无 扩张 相符或略小 不全流产 多 减轻 部分排出 扩张或有物堵塞 小于妊娠周数 完全流产 少或无 无 全排出 闭 正常或略大,几种特殊类型的流产,稽留流产 习惯性流产 流产感染,（1）稽留流产（missed abortion),定义：指胚胎或胎儿已死亡滞留宫腔内 尚未排出者。,临床特征,、阴道流血：无少量大量出血 、早孕反应消失 、无胎体感，未感胎动 、妇查：子宫小于停经月份，不软，未 闻及胎心,处理,凝血功能检查，备全血 口服雌激素提高子宫对缩宫素的敏感性 刮宫或引产(可两次)。,病 案 李X，女，30岁，因停经5+月，未感胎动要求行产前检查于2012年8月20日来我院就诊。 LMP2012月4月1日，停经40+天有轻度恶心、厌油等反应，自查尿妊免阳性。孕2月时出现阴道少量流血，感下腹隐痛，卧床休息并予黄体酮保胎治疗，流血持续10天停止，同时早孕反应消失。自感腹部增大，但未胎动。 既往体健。孕1产0。,体查：T 37，P 72次/分，BP 90/60mmHg 一般情况好，心肺无异常。下腹稍隆起，无压痛及反跳痛。未扪及宫体，未闻及胎心。 妇查：外阴阴道正常，宫颈未开，宫体前位，如孕2+月大小，质中，无压痛，双附件未扪及异常。 B超：未见胎体及胎心。,（2）习惯性流产（habitual abortion),定义：连续自然流产3次或以上者 临床特征：每次流产多发生于同一妊娠月 份，其临床经过与一般流产相同。 复发性流产（recurrent abortion):连续2次或以上的流产。,处理,孕前夫妻双方检查 卧床休息，禁性生活 口服VitE 黄体酮20mg或HCG1500U每日肌注 至超过以往发生流产月份 宫颈内口松弛，孕前修补；或于孕14-18w 行内口环扎术,病 案 张X，女，28岁，因反复自然流产3次于2012年7月26日就诊。 患者分别于2009年、2010年及2011年于孕50天左右，无明显诱因出现完全自然流产。在当地妇科检查未发发现异常。 既往体健，爱人体健。 体查：一般情况好，心肺无异常。腹平软，未扪及包块。 妇查：无异常,（3）流产感染(septic abortion),流产过程中 ，如流血时间长，有组织残留 宫腔或非法堕胎等，有可能引起宫腔感染，严 重时扩散到盆、腹腔甚至全身，并发盆腔炎、 腹膜炎、败血症及感染性休克等，称流产感染。,处理, 控制感染 必要时清宫 如感染性休克者，积极纠正休克 脓肿形成者，予引流，必要时切子宫,病 案 赵X，女，20岁，因人流术后2天，下腹痛6小时于2012年6月25日2AM来我院急诊。 患者因停经50天，B超示宫内早孕，诊断为“宫内早孕”于6月23日9PM在学校附近一诊所行人流术，术后流血不多，无性生活史，6月24日8PM 开始感下腹持续性疼痛，同时伴寒战、发热，因不能忍受故来就诊。 既往体健。,体查：T 39，P 100次/分，BP 90/60mmHg 一般情况可，急性痛苦面容。双肺无异常，心率100次/分，无杂音。腹平如板状，全腹压痛及反跳痛。 妇查：外阴阴道少许血液，阴道充血，阴道分泌物有臭味，宫颈举痛明显，宫口未开，宫体前位，大小质基本正常，压痛明显。双附件未扪及包块，压痛明显。 血常规：Hb 124g/L Wbc 20x109/L，N 90%，L 10% pt120x 109/L B超：宫腔内有2x3cm强光团,早产,目的要求,熟悉早产的定义、早产临产的诊断及处理原则 了解早产的原因、临床表现、预防,早产的定义,早产：是指妊娠满28周，不足37周（196-258日）间分娩者。 早产儿：是指妊娠满28周，不足37周（196-258日）出生的新生儿，体重为1000-2499克。 出生孕周越小，体重越轻，其预后越差。 国内早产占分娩总数的5%15%。,早产的病因,胎膜早破 下生殖器及泌尿道感染 妊娠合并症与并发症 子宫过度膨胀与胎盘因素 子宫畸形 宫颈内口松弛 每日吸烟 10支，酗酒。,临床表现及诊断,早产的主要临床表现是子宫收缩。 先兆早产的诊断：妊娠满28周，不足37周，出现至少10分钟一次的规则宫缩，伴宫颈管缩短。 早产临产的诊断：妊娠满28周，不足37周，出现规则宫缩（20分钟 4次，持续 30秒），伴宫颈缩短 75%，宫颈扩张2cm以上。,治疗原则,胎膜未破：胎儿存活，无胎儿窘迫，无严重妊娠合并症及并发症时，应设法抑制宫缩，尽可能延长孕周。 胎膜已破：早产不可避免，应设法提高早产儿的存活率。,治疗,一般治疗 药物治疗 1 抑制宫缩的药物 1 肾上腺素能受体激动剂：利托君、沙丁胺醇 2 硫酸镁 3 钙拮抗剂：硝苯地平 4 前列腺素合成酶抑制剂：吲哚镁锌 2控制感染 3预防新生儿呼吸窘迫综合征,分娩的处理,大部分早产儿可经阴道分娩 注意事项： 1 慎用吗啡、哌替啶等抑制新生儿呼吸中枢的药物 2 停用一切抑制宫缩的药物 3 产程中给孕妇吸氧 4 第二产程可做会阴后侧切开 胎位异常可考虑剖宫产。,预防,定期产前检查； 切实加强对高危妊娠的管理； 宫颈内口松弛者，应于妊娠1418周行宫颈内口环扎术。,过期妊娠,目的要求,了解过期妊娠的定义、病因、病理、诊断方法 掌握过期妊娠对母儿的影响 熟悉胎盘功能的测定方法及临床意义、处理,概念,平时月经周期规则，妊娠达到或超过42周（294日）尚未分娩者，称为过期妊娠（postterm pregnancy）。 发生率3%15%。,病因,雌、孕激素比例失调 头盆不称 胎儿畸形 遗传因素,病理,1、胎盘 胎盘功能正常 胎盘功能减退 2、羊水 正常妊娠，38周后羊水量逐渐减少，妊娠42周后羊水量迅速减少，30%的人减至300ml以下，羊水粪染率明显增高，为足月妊娠的2-3 倍，若同时伴有羊水过少，羊水粪染率达71%。,病理,3、胎儿 （1）正常成长的巨大胎儿，约25% （2）胎儿成熟障碍 I 期：过度成熟 II 期：胎儿缺氧 III期：全身黄染 （3）胎儿生长受限（FGR）,对母儿影响,对危产儿影响： 胎儿成熟障碍、胎儿窘迫、胎粪吸入综合征、新生儿窒息等。 对母体影响： 胎儿窘迫、头盆不称、产程延长、颅骨钙化不易变形、巨大儿等均使手术产率及母体产伤明显增加。,诊断,1、核实病周 （1）病史 （2）临床表现 （3）实验室检查,诊断,2、判断胎盘功能 （1）胎动计数 （2）胎儿电子监护仪检测 （3）B型超声检测 （4）尿雌激素与肌酐（E/C）比值 （5）羊膜镜检测,处理,应根据胎盘功能、胎儿大小、宫颈成熟度综合分析，选择恰当的分娩方式 引产 剖宫产,终止妊娠的指征,宫颈条件成熟；