医护 第13章 12节病情观察及危重病人的抢救配合护理课件

2019/5/4,1,护理技术(上册）,供五年高职护理、助产等专业使用,2019/5/4,2,第12章 病情观察及危重患者的抢救配合护理,Clinical Observation and Emergency Treatment for Critical Clients,2019/5/4,3,第1节 病情观察 及危重患者的支持性护理,2019/5/4,4,抢救工作的组织管理及抢救设备,病情观察的内容,目录,请点击按钮进入,复习题,学习目标,危重患者的支持性护理,2019/5/4,5,学习目标:,1解释概念：危重患者、意识障碍 2列出抢救室的抢救设备及抢救工作的组织管理要求。 3叙述病情观察的内容及危重患者支持性护理 4描述瞳孔大小和对光反应,2019/5/4,6,案例,李大娘，70岁，神志模糊，谵妄、躁动。右侧肢体感觉、运动障碍，有痰鸣音，骶尾部潮红，大小便失禁。T380C，P104次/ min，R26次/ min，BP180/100mmHg。诊断为“脑溢血”， 请问：该患者是危重患者吗？为什么？对该患者病情如何观察？在抢救时如何组织管理及准备那些抢救设备？如何对危重患者进行支持性护理？,2019/5/4,7,一、病情观察,（一)一般情况的观察,(二)生命体征的观察,(三)意识状态的观察,(四) 瞳孔的观察,（六)治疗后反应的观察,（五)心理状态,2019/5/4,8,1面容与表情 2皮肤与粘膜 3姿势与体位 4排泄物、呕吐物及引流液,一般情况的观察,2019/5/4,9,1.面容与表情,急性病容 慢性病容 二尖瓣面容 贫血面容,2019/5/4,10,2.皮肤与粘膜,主要观察皮肤的弹性、颜色、温度、湿度、有无出血、水肿、黄疸和发绀、皮疹、皮下结节、囊肿等情况。,2019/5/4,11,3.姿势与步态,急性腹痛时，患者弯腰捧腹，双腿踡曲，借以减轻病痛；患有胸膜炎或胸腔积液的患者，往往取患侧卧位，以减轻疼痛，有利呼吸,2019/5/4,12,4排泄物、呕吐物、引流液,排泄物包括粪、尿、汗液、痰液等，护士应仔细观察排泄物和呕吐物的性状、颜色、数量与气味等。并作好记录，必要时收集标本送检，以协助诊断。引流时应观察各种引流液的量、性质的变化以及引流管是否通畅。,2019/5/4,13,(二)生命体征的观察,2019/5/4,14,（三）意识状态,意识模糊,昏睡,意识障碍-是指个体对内外环境刺激缺乏正常反应的一种精神状态。按其程度可分为嗜睡、意识模糊、昏睡和昏迷。,2019/5/4,15,1.嗜睡,是最轻的意识障碍。病人处于持 续的睡眠状态，能被语言或轻刺激所 唤醒，醒后能正确、简单而缓慢地回 答问题，但反应迟钝，刺激去除后又 很快入睡。,2019/5/4,16,2.意识模糊,其程度较嗜睡重。表现为思维、 语言不连贯，对时间、地点、人物 的定向力全部或部分障碍，可有错 觉、幻觉、谵妄或精神错乱。,2019/5/4,17,3.昏睡,病人处于熟睡状态，不易被唤 醒，强刺激可唤醒，醒后答非所问， 停止刺激后又进入熟睡状态。,2019/5/4,18,4.昏迷,是最严重的意识障碍。按其程度又可分为浅 昏迷和深昏迷。 （1）浅昏迷：意识大部分丧失，无自主运动。 瞳孔对光反射、角膜反射、吞咽反射、咳嗽反射 存在。生命体征无明显变化，可有大小便失禁或 潴留。 （2）深昏迷：意识完全丧失，对各种刺激无 反应。全身肌肉松弛，四肢瘫软，深浅反射均消 失，偶有深反射亢进和病理反射出现，机体仅能 维持呼吸、循环，但生命体征不稳定，大小便失 禁或潴留。,2019/5/4,19,对光反应,（四)瞳孔,2019/5/4,20,1.形状、大小和对称性,正常人瞳孔双侧等大，呈圆形居中， 边缘整齐，在自然光线下直径约为2.54mm。 瞳孔散大（直径5mm），常见于颠茄类 药物反应、颅内压增高及濒死期病人；瞳 孔缩小（直径2mm），常见于有机磷农 药、巴比妥及吗啡类药物中毒等；一侧瞳 孔散大常见于脑疝、脑肿瘤、脑出血压迫 一侧动眼神经等。,2019/5/4,21,2.对光反应,正常人瞳孔对光反应灵敏，若瞳 孔大小不随光线刺激而变化，称瞳孔 对光反应消失，常见于深度昏迷或濒 死期病人。,2019/5/4,22,（五）心理反应,对病人心理状态的观察应从病人对健 康的理解，对疾病的认识，处理和解决问 题的能力，对疾病和住院的反应、价值观、 信念等方面来观察其语言和非语言行为、 思维能力、认知能力、情绪状态、感知情 况等是否处于正常。危重病人常会产生恐 惧、焦虑、绝望、抑郁、猜疑等心理反应。,2019/5/4,23,（六)治疗后反应的观察,1、特殊检查或治疗后的观察 2、药疗后的反应：,2019/5/4,24,（一）抢救室的设备 1 .抢救室 2抢救床 以能升降的活动床为佳，另备木板一块。 3抢救车 内置下列物品： (1)急救药品 (2)各种无菌物品 及无菌急救包： (3)抢救器械： （4)一般物品,二、抢救室的设备与管理,2019/5/4,25,二、抢救室的设备与管理,（二） 抢救室的管理 1抢救室是抢救危重患者的场所，做到设备齐全，制度严格，性能完好，随时备用。 2抢救室内应备有完善的抢救器械和药品，严格执行“五定”制度，即定数量、定点安置、定专人管理、定期消毒灭菌、定期检查维修。物品完好率达100%。 3抢救室物品使用后要及时清理、消毒、归位、补充，保持整齐清洁。 4抢救室除工作人员外，一切非工作人员未经许可禁止入内。,2019/5/4,26,二、抢救室的设备与管理,（三）重症监护病房的设备及管理 1ICU的设备： 2ICU工作管理制度,2019/5/4,27,二、抢救室的设备与管理,（四）抢救工作的组织管理 1指定抢救负责人，组成抢救小组。 2制定抢救方案。 3制定抢救护理计划。 4做好查对工作及抢救记录。 5参加医生会诊和病例讨论。 6、做好交接班工作，保证抢救、护理措施的落实。,2019/5/4,28,保持呼吸道通畅,2,加强临床基础护理,3,三、危重病人支持性护理,严密观察病情,4,6,心理护理,补充营养和水分,5,注意安全,2019/5/4,29,1严密观察病情,1认真细致的观察病情，护士要有高度的责任心和职业的敏感性，做到从细微处及时准确的发现患者的病情变化。 2主动有意识地进行病情观察，护士应经常巡视病房或与患者谈心，并养成在实施护理措施的同时观察病情的习惯，主动的利用一切机会观察病情。 3观察病情应有针对性，护士应熟悉患者的病情和当前治疗护理的要求，从而使观察更有目的性。 4及时准确的记录观察结果，为诊断治疗和护理提供可靠的依据。,2019/5/4,30,2保持呼吸道通畅,清醒患者应鼓励其定时做深呼吸或轻拍背部，以助分泌物咳出；昏迷患者常因呼吸道分泌物及唾液等聚积喉头而引起呼吸困难，甚至窒息，故患者的头应侧向一边，及时用吸引器吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。,2019/5/4,31,3.注意安全,对意识丧失、谵妄躁动的患者要确保其安全，用保护具以防止摔伤。牙关紧闭抽搐的患者，要用压舌板裹上数层纱布放于上下臼齿之间，以免咀嚼肌痉挛而咬伤舌头。室内环境安静，温、湿度及光线适宜，工作人员操作、说话要轻，避免因外界刺激而引起抽搐,2019/5/4,32,4加强临床基础护理,1眼睛的护理：眼睑不能闭合的患者，可涂金霉素眼膏或盖凡士林纱布以保护角膜。 2口腔护理：定时做口腔护理，保持口腔清洁卫生，预防口腔感染等并发症。 3皮肤护理：保持床单位的清洁干燥，及时擦干汗液，大小便失禁者勤洗勤换，防止压疮的发生。 4保持肢体功能：病情许可时，每天23次给患者作肢体被动运动，如伸屈、内展、外旋等活动，并作按摩，以促进血液循环，增加肌肉张力，帮助恢复功能，防止肌肉萎缩、关节僵直、静脉血栓形成。 5加强引流管护理： 应给予妥善固定，安全放置，定期更换与消毒，防止并发感染。,2019/5/4,33,5补充营养和水分,危重患者分解代谢增强，机体消耗大，因此需要补充营养和水分，对不能进食者，可经胃肠外给予静脉高营养支持，对水分损失较多的患者（如大量引流液或额外体液丧失），应补充足够的水分。,2019/5/4,34,6心理护理,1 表现出对患者的关心、同情、尊重和接受。护士态度和蔼、宽容诚恳、有同情心。 2 操作前做好解释。护士语言应精练贴切、易于理解；举止沉着稳重；操作一丝不苟。 3 使用辅助仪器的患者护士应向其说明使用的目的意义，熟练掌握仪器操作的方法。 4 鼓励患者参与自我护理活动和治疗方法的选择。 鼓励家属和亲友探视患者，传递关心和支持。,2019/5/4,35,小 结,危重患者需要护理人员给予特别的观察、及时的抢救与精心的护理。病情观察是前提，抢救配合是关键，组织管理是必要保证。这些都对患者预后及转归起着决定性的作用。 在危重患者护理中，应评估患者生命体征、瞳孔、意识的变化、排泄物的异常，心理变化等，采取相关的紧急措施和常规的支持性护理措施。抢救危重患者是医疗、护理工作是一项紧急重要任务，必须从组织上、物质上常备不懈。,2019/5/4,36,常用急救药品,类 别 药 物,呼吸兴奋药 尼可刹米(可拉明)、洛贝林(山梗菜碱)等 抗休克药 去甲肾上腺素、盐酸肾上腺素、异丙肾上腺素、间羟胺、多巴胺等 降压药 利血平、肼屈嗪、硫酸镁注射液等 强心剂 毛花甙丙（西地兰)、毒毛花甙等 抗心律失常药 利多卡因、维拉帕米（异搏定)、普鲁卡因酰胺等 血管扩张药 酚妥拉明、硝酸甘油、硝普钠等 平喘药 氨茶碱(有舒张冠状动脉血管作用)等 止血药 酚磺乙胺（止血敏)、卡巴克洛（安络血)、氨甲环酸、维生素K1、 垂体后叶素等 抗过敏药 异丙嗪（非那根)、苯海拉明等 激素类药 氢化可的松、地塞米松、可的松、胰岛素等 脱水利尿药 20甘露醇、25山梨醇、呋塞米（速尿)、利尿酸钠等 镇痛、镇静、抗惊厥药 吗啡、派替啶（杜冷丁)、地西泮(安定)、异戊巴比妥钠、 苯巴比妥钠、硫喷妥钠、氯丙嗪（冬眠灵）、硫酸镁注射液等 碱性药 5%碳酸氢钠、112%乳酸钠 其它 生理盐水、各种浓度的葡萄糖、右旋糖酐40葡萄糖液；右旋 糖酐70葡萄糖液、平衡盐、10%葡萄糖酸钙、氯化钙、代血浆等,2019/5/4,37,目 标 检 测,一、名词解释：意识障碍、危重患者 二、填空题 1观察病情应包括 、 、 、 、 、 。 2意识障碍可分为 、 、 、 。 3正常瞳孔在自然光线下直径为 mm,小于 mm为瞳孔缩小，大于 mm为瞳孔扩大。 三、简答题 1 如何区别深昏迷和浅昏迷？ 2 病情观察包括哪些内容？,2019/5/4,38,目 标 检 测,选择题 1哪项不属于对皮肤粘膜一般性观察的内容 A.弹性、水肿 B.温度、湿度 C.感觉异常 D.颜色 E.皮疹、出血点 2不属于意识障碍表现的是 A.昏迷 B.昏睡 C.嗜睡 D.谵妄 E.健忘 3观察患者昏迷深浅度的最可靠指标是 A.生命体征 B.瞳孔反应 C.对疼痛刺激的反应 D.皮肤温度 E.肌肉张力 4双侧瞳散大可见 A.氯丙嗪类中毒 B.颅内血肿 C.水化氯醛中毒 D.脑出血 E.阿托品类药物中毒,2019/5/4,39,目 标 检 测,5双侧瞳孔缩小见于 A.颅内压增高 B.有机磷农药中毒 C.脑疝 D.阿托品中毒 E.硬脑膜下血肿 6有机磷农药中毒瞳孔可出现 A.两侧瞳孔缩小 B.两侧瞳孔散大 C.对光反射消失 D.对光反射消失两侧瞳孔等大 E.两侧瞳孔忽大忽小 7 7.患者眼睑不能闭合时，应采取的措施是 A.按摩眼睑 B.凡士林纱布遮盖 C.滴眼药水 D.用灭菌纱布遮盖 E.热敷眼部,2019/5/4,40,第2节 抢救配合操作吸氧法,2019/5/4,41,供氧设备装置及氧气有关内容,吸氧目的、适应症及缺氧症状,目录,请点击按钮进入,复习题,学习目标,供氧的方法,2019/5/4,42,学习目标,1.说出缺氧的症状及氧气吸入的适应症 2.描述氧气筒和氧气表的结构及作用 3.叙述氧气吸入的方法及用途 4.列出吸氧的注意事项及副作用 5.学会氧气吸入的操作方法,2019/5/4,43,案例,刘某，食道癌患者，术后的一天晚上刘某突然出现呼吸困难，颈部切口处出现渗血。值班护士发现患者呼吸急促，嘴唇发绀，神志不清。立即进行处理并通知医生。此时护士应做何处理？护士在配合医生抢救时应注意什么问题？护士应怎样调整氧流量？,2019/5/4,44,吸氧目的,供给患者氧气，改善由缺氧引起的各种症状。,2019/5/4,45,氧气吸入的适应症,血气分析检查是用氧的指标，如果患者的动脉血氧分压低于6.6kPa时（正常值10.613.3kPa，6.6kPa为最低限值），则应予给氧。 1肺活量减少 如哮喘、支气管肺炎或气胸等。 2心肺功能不全 如心力衰竭时出现的呼吸困难。 3各种中毒引起的呼吸困难 如巴比妥类药物中毒或一氧化碳中毒等。 4昏迷患者 如脑血管意外或颅脑损伤患者。 5其他 某些外科手术前后，大出血休克的患者以及产程过长或胎心音不良的孕妇。,2019/5/4,46,缺氧的症状 程度 紫绀 呼吸困难 神志 PaO2 PaCO2 流量 (kPa) (kPa) (L/分) 轻度 轻 不明显 清楚 9.3-6.6 6.6 1-2 中度 明显 明显 烦躁 6.6-4.6 9.3 2-4 重度 显著 三凹征 不清 4.6 12 4-6,2019/5/4,47,供氧设备的装置,1.氧气筒装置：总开关和气门 2.氧气表： 压力表、减压器、流量表、湿化瓶、安全阀。,2019/5/4,48,氧气成分、浓度、氧浓度和氧流量的换算法,1氧气成分：99%氧气或5%的二氧化碳和纯氧混合气体。 2吸氧的浓度 氧气在空气中约占20.93%，一般认为在常压下吸入40%60%的氧是安全的；低于25%的氧浓度，无治疗价值；高于70%的氧浓度，吸入持续时间超过12天以上，就有发生氧中毒的可能。 3氧浓度和氧流量的换算法 吸氧浓度（%）=21+4氧流量（L/min）,2019/5/4,49,供氧的方法,（1）鼻塞法 （2）鼻导管法 （3）漏斗法 （4）面罩法 （5）氧气枕法 （6）头罩式给氧法,2019/5/4,50,鼻塞法,将氧气橡胶管连接特制的鼻塞直接塞入鼻前庭为患者供氧的方法（表13-5）。此法刺激性小，患者感觉舒适，且使用方便。适用于长时间用氧的患者，但张口呼吸或鼻腔堵塞者效果差。,2019/5/4,51,鼻导管法,单侧鼻导管法：将鼻导管插入一侧鼻孔达鼻咽部，长度约鼻尖至耳垂的2/3。此法节约氧气，但可刺激鼻腔粘膜，长时间应用，患者感觉不适。 双侧鼻导管法：将特制的双侧鼻导管连接橡胶管代替鼻导管或鼻塞。此法使用简单，患者无不适感，适于小儿或长期使用者,2019/5/4,52,2019/5/4,53,漏斗法,以漏斗代替鼻塞，连接橡胶管，将漏斗置于距患者口鼻12cm处，用绷带适当固定，以防移动。 此法较简单，且无刺激性，但较浪费氧气 多用于婴幼儿或气管切开术后的患者。,2019/5/4,54,面罩法,将面罩置患者口鼻部，用松紧带固定，再将氧气管接于进氧孔上，调节流量，成人一般为68L/min ,小儿为13L/min。此法适用于躁动不安、病情较重或鼻导管给氧效果不佳者。,2019/5/4,55,氧气枕法,在抢救危重患者时，由于氧气筒准备不及或转移患者途中，可用氧气枕代替氧气装置为患者供氧。使用前先将氧气枕内充满氧气，接上湿化瓶、鼻导管或面罩，调节流量即可给氧。使用时让患者头部枕于氧气枕上，借重力使氧气流出。,2019/5/4,56,头罩式给氧法,适用于新生儿、婴幼儿的供氧。此法安全、简单，有效、舒适，透明的头罩易于观察病情变化，能根据病情需要调节罩内氧浓度，头罩内有一层淡淡的氧薄雾为合适的湿度。,2019/5/4,57,吸氧的注意事项,严格遵守操作规程，注意安全用氧，切实做好“四防”，即防震、防火、防热、防油。 用氧时，应先调节流量后应用；停用时先拔出导管，再关闭氧气开关；中途改变流量时，先将氧气和鼻导管分离，调节好流量后再接上。 在用氧过程中可根据患者脉搏、血压、精神状态、皮肤颜色及湿度、呼吸方式、血气分析等有无改善来衡量氧疗效果，从而选择适当的用氧浓度。 持续鼻导管用氧者，每日更换鼻导管2次以上，使用鼻塞、头罩者每天更换一次，使用面罩者每48小时更换一次。 氧气不可用尽，降至0.5MPa(5kg/cm2)时即不可再用， 对未用或已用空的氧气筒，应悬挂“满”或“空”标志。,2019/5/4,58,氧疗的副作用,当氧浓度高于60%、持续时间超过24小时，可能出现氧疗副作用。常见的副作用有： （1）氧中毒 （2）肺不张 （3）呼吸道分泌物干燥 （4）晶状体后纤维组织增生 （5）呼吸抑制,2019/5/4,59,小结,氧气是人体代谢活动的关键物质，无论何种原因，只要患者出现缺氧等症状时，就应给予氧气吸入。氧疗法是通过增加吸入气体中氧的浓度，以提高机体动脉血氧分压和动脉血氧饱和度，从而预防和纠正各种原因造成的组织缺氧的方法。因此，要学会正确判断缺氧的程度（轻、中、重）；学会正确安装氧气表及使用氧气管道化装置；掌握常用的给氧方法，特别要注意给氧过程中出现的一些副作用和意外问题的处理。,2019/5/4,60,目标检测,一、名词解释：氧气吸入疗法 二、填空题 1 检查是用氧的指标，当患者的动脉血氧分压低于_时，则应给予_。 2氧气表包括_、_、_、_、_5部分。 3氧疗副作用有：_、_、_、_、_。 三、简答题 1.在什么情况下应给患者吸氧？ 2.给患者吸氧时应注意哪些事项？,2019/5/4,61,目标检测,1.不需氧疗的是 A.气胸、呼吸困难 B.心力衰竭、紫绀 C.一氧化碳中毒 D.腹泻 E.颅脑损伤、昏迷 2.在吸氧护理操作中，不正确的方法是 A.向病人解释 B.用湿棉签清洁鼻孔 C.插入鼻导管后，调节氧流量 D.病人无呛咳，用胶布固定 E.记录用氧时间 3.氧气浓度低于多少无治疗价值 A.15% B.25% C.30% D.35% E.40% 4. 给长时间用氧的病人吸氧时哪种做法不妥 A宜用鼻塞法吸氧 B氧浓度为2529% C鼻塞用清水湿润 D先调节流量再插鼻塞 E停用时先关闭氧气开关 5.吸氧浓度需45%，氧流量应调节为 A.2 L/min B.3 L/min C.4 L/min D.5 L/min E.6 L/