子宫肌瘤的腹腔镜手术课件

腹腔镜子宫肌瘤剔除术 Laparoscopic Myomectomy,北 大 医 院 周应芳,20140626,子宫肌瘤,发病率 是女性生殖器官最常见的良性肿瘤，发生率为20%-30% 合并不育的发生率为5%-10%,子宫肌瘤,治疗手段： Watchful waiting Medical therapy Myomectomy hysteroscopic laparoscopic abdominal Hysterectomy abdominal vaginal laparoscopic Uterine artery embolization（no longer desire fertility ） Uterine artery occlusion Endometrial ablation Focused ultrasound Parker WH. Fertil Steril. 2007,子宫肌瘤,治疗趋势 以往常用子宫切除术（Hysterectomy） 是治疗子宫疾病最常用的手术方式之一 美国每年约有60万例子宫切除术 我国每年子宫切除术例数在280万左右 现在保守性治疗受到欢迎： 希望保留生育功能 保留身体器官的完整性 考虑子宫切除对卵巢功能的负面影响 卵巢功能衰退提前3-4年,子宫肌瘤,子宫肌瘤剔除术方式： 开腹子宫肌瘤剔除术（AM） 经阴道子宫肌瘤剔除术（VM） 腹腔镜子宫肌瘤剔除术（LM） 1979年开始 1990年后应用增多 近年来，robot-assisted LM Short-term surgical outcomes were similar after robotic and laparoscopic myomectomy（Bedient CE, Am J Obstet Gynecol. 2009，USA）,LM适应证,适应症： 导致明显临床症状 肌瘤直径5cm10cm 合并不孕者肌瘤直径4cm者 尤其是位于粘膜下或靠近输卵管开口的肌瘤 肌瘤生长迅速 肌瘤位于阔韧带或宫颈 患者过分担心肿瘤恶变,子宫16孕周状或肌瘤直径 10cm 多发子宫肌瘤，3cm肌瘤多于4个以上 黏膜下肌瘤 子宫腺肌病？ 肌瘤恶变可能性大 取决于术者的经验与操作熟练程度,LM禁忌证,LM术前评估,影像学检查 肌瘤的大小、数目以及位置等 宫腔镜检查 必要时用。是否有粘膜下肌瘤、宫腔是否有变形以及内膜是否异常等 不育原因的检查 男方因素、输卵管因素以及排卵问题等,LM的手术步骤,水分离技术 垂体后叶素(vasopresin, 6-12u +50ml 生理盐水） 切开包膜 单极电切、双级凝切、超声刀等 直线切开、梭型切开 剥除瘤体 缝合切口 少凝、快缝 切口深时分层缝 取出肌瘤 预防粘连,LM的手术步骤,取出肌瘤 肌瘤粉碎器（Morcellator，首选） 后穹窿切开（次选） 腹腔镜下剪刀切开 腹部小切口（mini-lap，不得已） 耻骨上作3-5cm的横切口 术后粘连形成增加,子宫后壁肌瘤剔除术 CYM,切开包膜,剔除肌瘤,缝合切口,创面粘连预防,前壁肌瘤剔除术,多发性子宫肌瘤剔除术 七个共250克,LM-阔韧带大肌瘤,多发肌瘤-肠管表面种植-LM,CS-LM-ADE-穿刺孔肌瘤 腹膜肌瘤,子宫峡部肌瘤剔除技巧,北大医院资料,2000年-2005年子宫肌瘤剔除术160例 LM82例，AM78例 平均手术出血: LM：20(20400)ml AM:100(50400)ml, P0.05 平均手术时间： LM：80.8 29.3 min AM: 71.1 22.6 min, P0.05 白文佩，穆兰芳，周应芳等.腹腔镜下和经腹子宫肌瘤剔出术的临床比较，中国内镜杂志,2007,13:903-905.,子宫腺肌病病灶挖除术,年轻、要求保留生育功能者，术前可使用GnRH-a 治疗3个月 手术步骤 手术部位注射稀释的垂体后叶素盐水 单极电勾切开浆肌层 冷刀挖除病灶 缝合肌层,囊性腺肌病病灶切除术,LM优缺点,优点 出血少 并发症少 对盆腹腔脏器干扰小 术后疼痛轻微 恢复快 术后粘连少 开腹在90%以上 腹腔镜手术为35.6% 腹部美观 住院日短,缺点 腹腔镜触摸不如手敏感，可能遗漏小肌瘤 要求医生有良好的镜下缝合技术，然而，学习曲线长 取出肌瘤费力 要求医生有良好的体力 费用较高（中国）,LM并发症,并发症种类： 术中并发症 出血 损伤：如肌瘤粉碎器造成的脏器损伤 术后并发症 出血 感染 宫腔粘连 切口愈合不良（原因：肌层对合不良、血肿及感染） 妊娠子宫破裂 有经验医生的手术并发症的危险性与开腹手术相似,子宫粉碎器使用后发生小肠疝,Henia-S-bowl-1,Henia-S-bowl-3,Henia-S-bowl-4,Henia-S-bowl-5,Henia-S-bowl-6,Henia-S-bowl-2,Henia-S-bowl-7,Henia-S-bowl-8,LM并发症,高危因素： 肌瘤数目过多 肌瘤过大 肌瘤嵌入子宫肌层较深 后壁肌瘤或伴有子宫肌腺症 肌瘤在腹腔镜下暴露和剥离困难 手术医生技巧？ 手术时间、术中出血量及中转开腹率明显增加 Risk of conversion ranges between 1 to 3% when technique is realized by trained surgeon.,LM术中出血,LM的失血量多低于AM（20050ml：23044ml） 出血危险主要是子宫创面缝合困难导致的 较大的子宫肌瘤术前应用促性腺激素释放素治疗3个月，子宫体积可缩小约50%，从而减少了手术的难度 由于子宫弓状动脉及螺旋动脉的横形走向,故横切口可减少手术出血 出血多，难控制时及时中转开腹！或改变术式（子宫切除？阴式手术？）,GnRH-a治疗后 肌瘤体积缩小,laparoscopic uterine artery ligation 可以 减少LM出血,例数 手术时间（分） 出血量（ML） 动脉 结扎 65 112 18 173 91 组 常规 手术 87 95 14 402 131 组,Alborzi S，et al，Fertil Steril. 2009，Iran,Italian multicenter study on complications of laparoscopic myomectomy,4 referral centers, 2050 cases A total complication rate of 11.1% (225/2050 cases) Minor 9.1% (187/2050 cases) major 2.02% (38/2050 cases) hemorrhages 14 requiring blood transfusions in 3 cases (0.14%) 10 postoperative hematomas 1 bowel injury (0.04%) 1 postoperative acute kidney failure (0.04%) 2 unexpected sarcomas (0.09%) Sizzi O, et al. J Minim Invasive Gynecol. 2007,14(4):453-62.,Italian multicenter study on complications of laparoscopic myomectomy,Failure to complete planned surgery occurred in 7 cases (0.34%). 2 were readmitted for surgery (0.09%) 1 had a laparoscopic hysterectomy because of a severe blood loss, 1 had drainage of a hematoma in the broad ligament A follow-up of 41.70 23.03 months, 386 (22.9%) patients conceived, with a pregnancy rate in patients wishing pregnancy of 69.8% One (0.26%) recorded spontaneous uterine rupture at 33 weeks gestation. Sizzi O, et al. J Minim Invasive Gynecol. 2007,14(4):453-62.,LM术后肌瘤复发,复发率： 由于不同的检测手段以及诊断标准，子宫肌瘤剔出术后的复发率较难估计 术后5年累积复发率可高达51% 平均在术后2年复发,Predictors of leiomyoma recurrence after laparoscopic myomectomy,Five university hospitals （ Seoul ） 512 （1995 2004）with a follow-up for a median 13 months The cumulative probability of leiomyoma recurrence increased steadily during the follow-up period 11.7% after 1 year 36.1% after 3 years 52.9% at 5 years 84.4% at 8 years The cumulative probability of reoperation for recurrent leiomyoma was much lower: 6.7% at 5 years 16% at 8 years Yoo EH, J Minim Invasive Gynecol. 2007 ,14(6):690-7.,Predictors of leiomyoma recurrence after laparoscopic myomectomy,Risk factors Age preoperative number of leiomyoma preoperative uterine size presence of associated pelvic disease childbirth after surgery Yoo EH, J Minim Invasive Gynecol. 2007 ,14(6):690-7.,LM术后肌瘤复发,位于肌壁间的小肌瘤的残留，是复发的根源 因此，在手术之前应用超声和宫腔镜进行肌瘤数目和位置的评价很重要 即便LM的肌瘤复发率高于开腹手术，但是需进一步行子宫全切术的发生率二者之间并没有明显的差异 Rossetti的随机对比研究发现LM与AM的复发率相 81例术后随诊40个月：LM与开腹肌瘤剔除术的复发率分别为27%及23%,LM术后妊娠结局,不孕患者肌瘤剔除后妊娠率 约为50% LM后的妊娠率可接近70%，存在其他的不孕因素，则LM后妊娠率仅为33% 妊娠率和肌瘤的大小、数目和位置无明显相关,LM术后妊娠结局,生育结果 Author/Method Preg Rate Term Del. No. Berkeley83/open 50% 40% 50 Smith90/open 63% 53% 32 Ghelbach93/open 57% 48% 37 Hasson92/Lap 71% 47% 17 Miller96/Lap 75% 65% 40 Rossetti2001/Lap 65.5% 57.1% 29 腹腔镜肌瘤剔除达到与开腹同样的效果,LM术后妊娠子宫破裂,LM后妊娠子宫破裂 一直是关注的焦点（新技术） 发生率约为0.5%-1%，与开腹手术相似（约为0-5% ） 均为个案报道 均为临产前破裂 预防 少用电凝 分层缝合,Risk factors for uterine rupture after LM,19 cases of uterine rupture after laparoscopic myomectomy were identified The myomas ringed 1 11 cm (mean 4.5 cm) Only 3 used multilayered closure Electrosurgery used for hemostasis in 17 No plausible contributing factor could be found Parker WH, J Minim Invasive Gynecol. 2010, USA,Risk factors for uterine rupture after LM,It seems reasonable for surgeons to adhere to techniques developed for abdominal myo