小隐静脉插管溶栓治疗下肢深静脉血栓形成课件

小隐静脉插管溶栓治疗下肢深静脉血栓形成,广州医学院第二附属医院血管外科 萧剑彬 林少芒 张智辉 李强,概念： VTE=DVT+PE,血液在深静脉内不正常凝结引起的病症，多发生于下肢，血栓脱落可引起肺栓塞（Pulmonary Embolism, PE）, 合称为静脉血栓栓塞症（Venous Thromboembolism，VTE）,深静脉血栓形成（Deep Venou Thrombosis）,年发病率：,发病率仅次于冠心病和高血压，居第三位 深静脉血栓导致的死亡位列死亡原因的前十位,Gillum RF. Am Heart. 1987;114:1262-1264. Anderson et al. Arch Intern Med. 1991;151:933-938. Silverstein et al. Arch Intern Med. 1998;158:585-593.,未进行 血栓预防,骨科术后VTE发生率,DVT 50 % 近端DVT 20 % 致死性PE 0.5 %,VTE 2-5 %* 致死性PE 几乎没有,已进行 血栓预防,VTE的临床分期：,VTE治疗的关键是要在疾病的早期进行治疗，以避免进一步并发症的发生，如PE和DVT复发。,DVT的临床分期 急性期：发病后7天以内 亚急性期：发病第8天至30天 慢性期：发病30天以后 早期，一般包括急性期和亚急性期,VTE的治疗：,The objectives of treatment in patients with venous thromboembolism are (1) to prevent death from pulmonary embolism, (2) to prevent recurrent venous thromboembolism, and (3) to prevent the postphlebitic syndrom.,治疗重点 1.PE所致死亡 2.VTE复发 3.PTS（血栓形成后综合征）,VTE的治疗：针对血栓的治疗,单纯抗凝 手术切开取栓+抗凝 全身溶栓+抗凝 导管溶栓+抗凝,VTE的治疗：针对血栓的治疗,ACCP8关于导管溶栓2B级推荐,ACC9没有给出导管溶栓的推荐程度,摘自ACCP8,VTE的治疗：导管溶栓,挪威的一项新研究表明在深静脉血栓形成（DVT）患者中，与常规溶栓治疗相比，导管引导的溶栓治疗可于24个月显著降低血栓形成后综合征（post-thrombotic syndrome，PTS）的发病率 。导管溶栓组PTS发生率：41.1%，单纯抗凝组：55.6%，P=0.047 柳月刀：Catheter-Directed Thrombolysis in Iliofemoral DVT Reduces Risk of Postthrombotic Syndrome.,溶栓治疗：,溶栓治疗加快溶解血栓，可迅速减轻血管阻塞 统计表明，溶栓治疗后中度或明显的血栓溶解是单独抗凝治疗的3倍(63% vs 22%) 溶栓治疗可能增加出血的风险 溶栓药治疗早期DVT可减少PTS的发生,溶栓治疗：,全身溶栓治疗/导管溶栓治疗 药物： 链激酶、尿激酶、r-tPA等 尿激酶50-100万/天，7-14天 抗凝治疗为基础 严格筛选病人，早期，近段血栓为主,导管溶栓：,提高溶栓效率 保护深静脉瓣膜、促进侧枝开放 降低血栓形成后综合征的发生 恢复主干通畅性、保存深静脉瓣膜,导管溶栓：,入路选择： 1：颈内静脉 2：健侧股静脉 3：患侧腘静脉 4：患侧大隐静脉 5：患侧小隐静脉,经小隐静脉插管溶栓：,起始段位置固定 局部切开 直视下穿刺置管 避免多次穿刺,与小腿段深静脉有交通支 腘窝附近汇入腘静脉 进入深静脉路径选择余地大 全程造影观察,手术创伤小，患者易于接受,入路平面越低 溶解血栓范围越大,切口位于外踝后方 导管鞘和导管稳定性 适当活动不受限制,经小隐静脉插管溶栓：,顺行性插管 减少导丝导管机械性损伤 保存深静脉瓣膜功能,导管从血栓内上行 产生人工通道 增加与血栓的接触面积,两端有标志 定位准确,药物持续作用于血栓内部 患肢包扎加快下肢深静脉血流,对中央型和混合型血栓均适用,经小隐静脉插管溶栓：,适应症：,1: 7天内的急性下肢静脉血栓形成 2：中央型或混合型DVT 3：无相应禁忌症：造影剂、溶栓药物过敏 近期有颅内出血、胃肠道出血病史 妊娠、严重的外伤感染等,经小隐静脉插管溶栓：,手术步骤：,1：下腔静脉滤器置入术：临时/永久 经颈/经股 可以预防和减少肺栓塞的发生。在充分抗凝治疗后，致死性肺栓塞发生率可以1%。 静脉取栓和导管溶栓之前 置入下腔静脉滤器可有效防止PE发生,下腔静脉滤器置入术：,穿刺置鞘后造影确认腔静脉通畅 定位：肾静脉开口以下 腔静脉分叉口以上,经小隐静脉插管溶栓：,手术步骤：,2：穿刺患侧小隐静脉：局麻切开皮肤2-3CM 定位：外踝与肌腱之间外上方处 3：悬吊小隐静脉后切开置入5F/4F鞘,经小隐静脉插管溶栓：,经小隐静脉插管溶栓：,手术步骤：,4：经鞘造影选择路径： 进管困难时造影+溶栓配合创造通路 5：0.35导丝与Unifuse溶栓导管配合至患侧股 或髂静脉,溶栓导管,股静脉远端血栓形成导丝导管无法通过,溶栓导管,术中利用尿激酶10万U溶栓后股静脉显影,股静脉血栓形成,导丝导管顺利进入股静脉,导管顺利进入髂静脉血栓内部,经小隐静脉插管溶栓：,手术步骤：,6：Unifuse溶栓导管前端为多侧孔，长度达20CM 进入血栓内部后溶栓药物通过侧孔顺利作用于血栓段 7：将Unifuse溶栓导管金属内芯置入，封闭导管前端 出口，溶栓药物只能通过侧孔进入,经小隐静脉插管溶栓：,手术步骤：,8：术中利用尿激酶10-20万U在血栓内部作冲击溶栓,术中溶栓后髂静脉内血栓部分溶解、髂静脉显影,术中溶栓前后造影对比,经小隐静脉插管溶栓：,手术步骤：,9：缝合切口，固定鞘管，加压包扎伤口,经小隐静脉插管溶栓：,手术步骤：,10：术后利用溶栓导管连接微泵继续溶栓，尿激酶用量为 60-100万U/24H，平均溶栓时间120H，期间结合 抗凝及疏通血管治疗,经小隐静脉插管溶栓：,72H后通过溶栓导管造影，根据造影结果及患者身体状况 判断是否延长溶栓时间 拔除溶栓导管及鞘管后伤口加压包扎，患者予压力袜治疗,经小隐静脉插管溶栓：,1：临床疗效评价：分别于膝上和膝下10CM测量大小腿 周径，计算患肢和健侧周径差。患肢消肿百分比=（溶栓前周径差-溶栓后周径差）/溶栓前周径差,疗效评价：,经小隐静脉插管溶栓：,2：术后静脉通畅度评估：将下肢静脉分为7段：下腔静脉、髂总静脉、髂外静脉、股总静脉、股浅静脉近侧段、股浅静脉远侧段、腘静脉。完全通畅为0分、部分通畅1分、完全阻塞2分。7段血管相加为总的溶栓评分。 溶栓率=（溶栓前总评分-溶栓后总评分）/溶栓前总评分 级溶解50%，级溶解50%90%，级完全溶解,疗效评价：,经小隐静脉插管溶栓：,2010年4月2011年6月 本科25例急性DVT，男1