心胸外科重症监护室常见医院感染的预防课件

心胸外科重症监护室常见医院感染的预防,湘雅二医院医院感染控制中心 童德军,心胸外科常见医院感染,心胸外科手术 手术范围及难度大 手术时间长 有创管道多 常需采用人工材料（如补片）进行病变修复、安置各种假体（如人工心脏瓣膜、人造血管等）或辅助装置（如起搏器、心脏辅助泵等） 这些都可增加医院感染机会。,心胸外科术后医院感染 以肺部感染发生率最高 另外脓胸、胸骨及纵膈感染、感染性心内膜炎等较严重的感染都可成为心胸外科术后医院感染。 我院心胸外科手术后医院感染主要是肺部感染，其次为切口感染及菌血症。,表1 某院心胸外科医院感染前瞻性调查情况统计表,心胸外科重症监护室医院感染,心胸外科重症监护室医院感染有以下特点： 1、正常情况下医院感染发生率较综合ICU医院感染率低。 2、与心胸外科普通病房医院感染发生情况比较，因在ICU病房中患者侵袭性操作较多，留置时间较长，因此因留置导管引起相关的感染也增多。常见感染以呼吸机相关肺部感染（VAP）、中心静脉相关血流感染(CR-BSI)等为主。切口感染非ICU病房的常见感染。 3、泛耐药菌株、真菌等感染常见。 4、ICU内一旦发生感染，后果更为严重。加重病情，延长转出ICU时间，增加住院费用。,表2 某院心胸外科重症监护室医院感染现患率调查情况统计表,心胸外科病人术后常见医院感染预防,心胸外科病人术后感染来源： 手术室的污染占26% 监护室的污染占41% 患者自身病灶感染占33%。 心胸外科病人术后感染预防： 非感染手术最好在层流洁净手术室进行 严格消毒 严格执行无菌技术 手术精确、可靠 尽早拔管 合理使用抗菌药物。,心胸外科重症监护室常见医院感染预防（一）,下呼吸道感染 下呼吸道感染最常见， 在ICU病房中，呼吸机相关性肺炎(ventilator-associated pneumonia ,VAP) 是医院感染防控的重点。,VAP定义：,是指患者接受有创机械通气(me-chanical ventilation , MV) 48 h 后所并发的肺实质感染，VAP是危重患者机械通气过程中常见而又严重的并发症之一。 来自国际医院感染控制协会(INICC) 的资料显示,在医疗设备相关性感染( device-associated infection) 中,VAP高达47.7%。尤其在ICU ,VAP 约占医院内感染比例的三分之一。 VAP危害： 脱机困难 住院时间的延长 病死率升高 医疗费用增加。,VAP 的诊断,最重要，最有争议性，尚无金标准 采用肺组织微生物学检查+病理学诊断被认为是目前最为合理的诊断方法 难以获得感染部位的肺组织； 不可能在肺炎的早期进行； 抗生素的初始经验治疗将影响细菌培养和组织病理学检查结果。,VAP临床诊断标准,包括胸部X线检查出现新的或进行性浸润阴影和下述3 项中的两项： (1) 发热38 ； (2) 脓性呼吸道分泌物； (3) 血液白细胞计数10109/ L 。 诊断特异性不高,有时误诊率可达1/3滥用广谱抗生素治疗多重耐药菌株产生。,临床肺部感染评分,临床肺部感染评分 (CPIS) 是一项综合了临床、影像学和微生物学等标准来评估感染严重程度，预测患者需终止或调整抗菌药物使用的评分系统，指标共6项，总分12 分，包括:体温、白细胞计数、气道分泌物、氧合情况、X 线胸片和痰培养。 CPIS6 通常作为诊断肺炎的标准，与金标准比较，其敏感性为77 % ,特异性为42 %。 2005 年美国胸科协会(ATS) 和美国感染病协会(IDSA) 指南建议应用CPIS 作为临床诊断工具,以协助VAP 的诊断和指导抗菌药物的调整。,表3 简化的临床肺部感染评分,注:总分为10 分,CPIS 5 分提示存在VAP(在机械通气情况下),医院感染监测系统(NNIS) 诊断,采用不依赖于病原学结果的国家医院感染监测系统(NNIS) 诊断VAP，显示了较高的准确性和可重复性（见表4）。 如果同时选择支气管肺泡灌洗液(BALF)结果作为诊断标准，NNIS诊断VAP的敏感性为84%，特异性达69%。,表4 肺炎诊断的NNIS 临床标准,VAP 的预防,1.加强呼吸机及其附件的管理 A、直接或间接接触呼吸道粘膜的物品需灭菌或高水平消毒, 并防止再污染。 B、同一病人使用的呼吸机管路, 包括连接管、湿化器等, 更换间隔时间不宜过于频繁。 C、不同病人之间使用时, 必须经高水平消毒。 D、呼吸机内部机械部分灭菌或消毒需由医学工程专业人员或在专业人员指导下定期实施。 E、呼吸机送气及出气口端如使有过滤器, 不同病人之间使用时应更换或经高水平消毒。,VAP 的预防,1.加强呼吸机及其附件的管理 F、湿化器用水要用无菌蒸馏水。 F、呼吸机的集水瓶应放在环路的最低位, 注意勿使冷凝水倒流引起患者误吸。冷凝水要及时清除, 清除时按感染性废物处理, 严禁随手乱倒。 G、所有要灭菌或消毒的呼吸治疗相关设施均需先彻底清洁。 H、用于呼吸道的物品经化学剂消毒后, 要用无菌水冲洗。,VAP 的预防,2.加强人工气道的管理 A、机械通气时应依据病人病情特点合理选择实施气道温湿化。 B、人工鼻模拟人体解剖湿化系统机制, 具有适度湿化, 有效加温等功能。但人工鼻可增加通气阻力及死腔, 可能对有些患者如脱水、低温等不能提供足够的湿化。 C、适时而有效的应用正确的吸痰技术, 吸痰时需严格无菌操作, 动作轻柔, 负压适当,吸痰时间不宜太长, 吸痰前后均给予纯氧, 防止缺氧。对特殊病人如感染患者可考虑使用密闭系统的吸痰管。,VAP 的预防,2.加强人工气道的管理 D、定期监测套囊压可预防气道粘膜缺血性损伤和气管狭窄, 高容低压套囊压力在20mmHg。 E、气囊放气或拔管前应吸引和确认气囊上方分泌物已被清除。 F、有条件的情况下, 建立人工气道的患者应注意清除声门下至插管气囊之间的分泌物。,VAP 的预防,3.洗手与戴手套 A、洗手是预防清除病原菌最简单最有效的方法。 B、凡接触粘膜、呼吸道分泌物及其污染物品后, 接触人工气道和正在使呼吸治疗设施前后均应洗手, 紧急或洗手设备使用不便时可使用手消毒剂。 C、处理呼吸道分泌物或其污染 的物品时应戴手套。,VAP 的预防,3.洗手与戴手套 D、手套可有效隔绝病原微生物, 但要明确带手套并不能降低操作者双手的带菌情况,在戴手套前后均应认真洗手。 E、下列情况应更换手套接触病人之后接触呼吸道分泌物或其污染物品之后, 和接触另一病人、物品或环境表面之前接触同一病人污染的身体部位与呼吸治疗设备之间。,=,ICU床单元的污染范围示意图,VAP 的预防,4.其他 A、严格控制人员数量, 保持空气流通或应用空气净化装置。 B、气管切开、更换气管套管、吸痰等操作应严格无菌操作。 C、避免用大容量雾化器对室内空气进行湿化, 除非对其每天进行灭菌或高水平消毒处理, 而且湿化液要用无菌蒸馏水。 D、如条件许可, 应使用无创通气模式。,VAP 的预防,4.其他 E、动态监测医院内或ICU环境的病原分布、细菌流行病学和药敏资料, 这样可以帮助临床医生在获得病原菌培养和药敏结果之前预测的致病菌。 F、应加强细菌学监测, 准确留取痰培养标本送检, 但不必对病人及其呼吸治疗设备或配件等带菌状态常规细菌培养检测。 G、一次性物品不要重复使用。 H、存在肺部感染的患者不推荐常规应用滴入或注入生理盐水进行气道湿化。,VAP 的预防,5.改善宿主易感性 A、避免使用可抑制呼吸中枢的镇静药、止咳药, 加强对病人口咽部分泌物引流。 B、对无禁忌证如血流动力学稳定、颅内压低、颈椎或骨盆不稳定等机械通气患者均宜采用半卧位, 床头抬高30,以减少胃液返流和吸入危险性。 C、提高口腔护理的质量, 选用合适口腔清洗液，及时清除口腔内的分泌物, 减少口腔细菌的定植。 D、加强肠内营养的输注管理, 定期检查胃管放置是否正确和观察胃肠动力, 调整营养液入量和速度, 建议采取少量匀速泵入营养液的输注方式并监测胃储留量, 以免返流和误吸发生。,VAP 的预防,5.改善宿主易感性 E、在使用H2受体阻滞剂或抗酸剂预防应激性溃疡时, 应注意胃腔内PH值和胃内病原菌的变化, 预防消化道溃疡同时，可增加内源性感染风险。 F、避免呼吸道局部使用抗生素。 G、合理、科学、准确选用抗菌药物。1）、用于预防一种或两种特定病原菌入侵体内引起的感染，可能有效；如目的在于防止任何细菌入侵，则往往无效。2）、预防在一段时间内发生的感染可能有效；长期预防用药，常不能达到目的。 H、在控制感染或炎症反应的同时, 同样应该重视解除粘液纤毛清除系统的障碍,VAP 的预防,6.加强监控 急性生理功能和慢性健康状况评分系统 (APACHE) 常用于客观评估疾病的严重程度、评价医疗措施效果、估计疾病预后,同样可作为预测医院感染发生的主要方法之一。 医院感染发生率随着APACHE评分分值增加而增加，呈线性关系。APACHE评分高者为医院感染重点监控人群。,美国目前推行的预防VAP 标准,床头抬高至少30度 尽量避免使用镇静剂并评价是否可以撤机 尽早停用应激性溃疡预防药物 口腔护理：用洗必泰冲洗/每26小时 深静脉血栓预防 及时吸引插管气囊上方分泌物.,中心静脉置管相关血流感染（CRBSI）：中心静脉置管术（PICC）已广泛应用于危重医学临床,明显地提高了危重病人抢救成功率,但中心静脉置管术常可引起菌血症等导管相关性血流感染,导致病情恶化甚或死亡。,心胸外科重症监护室常见医院感染预防（二）,CRBSI诊断标准：,(1)有中心静脉置管史； (2)临床上有发热伴(或不伴)寒颤、体温38； (3)临床上除外其他部位的感染； (4)导管培养阳性。 (5)拔管后，患者体温恢复正常。,疑似CRBSI诊断标准：,临床实际操作时，符合下述三条之一要高度怀疑 (1）静脉穿刺部位有脓液排出，或有弥散性红斑（蜂窝组织炎的表现）。 (2）沿导管的皮下走行部位出现疼痛性弥散性红斑并除外理化因素所致。 ( 3）经血管介入性操作，发热38，局部有压痛，无其它原因可解释。 病原学诊断：导管尖端培养和/或血液培养分离出有意义的病原微生物。,CRBSI病原体感染途径:,病原微生物通过输液装置进入血液 肠道、表皮等正常菌群发生菌群移位,发生CRBSI危险因素,插管时患者存在其他感染灶 插管穿刺部位 插管留置时间 拔管后24 h内体温下降程度,CRBSI预防策略：,(1) 加强有关血管内置管的使用、维护及感染的预防与控制培训;严格掌握侵入性操作的适应证;为降低感染率,建议选择使用锁骨下静脉穿刺。 (2) 合理选择导管。 (3)加强无菌观念,严格遵守无菌技术及各项操作规程。,CRBSI预防策略：,(4)加强护理,保持插管部位清洁, 通过导管接口给药、采血、冲管、封管时，操作者应先洗手，戴一次性洁净手套，按无菌操作原则消毒导管接口及肝素帽，避免污染。尽量缩短导管留置的时间。 (5)密切观察，每天仔细检查穿刺点周围皮肤情况，观察有无局部感染症状或全身症状。一旦发生血管相关性感染,应立即拔除导管,送导管尖端及黏附物作培养,合理使用抗菌药物,尽量缩短用药时间。 (6)加强医院感染的监测工作, 戴管24小时者，应开展 “导管相关血流感染目标监测” ，及时预测CRBSI风险，一旦发现可疑感染者要重点监测,做到早诊断、早隔离、早治疗,预防医院感染的暴发流行。,美国预防CR-BSI： bundle,留置导管术时采用大手术铺巾 洗必泰皮肤消毒 尽量使用锁骨下静脉部位穿刺 严格执行手卫生 每天评估是否需要继续留置导管 抗菌导管 插管后的护理,心胸外科重症监护室常见医院感染预防（三）,尿路感染（UTI） 在国外医院尿路感染居医院感染第一位。 在我国发病率低于肺部感染，由于医院内尿路感染常表现为无症状菌尿，有相当数量UTI可能漏诊。 在医院内UTI中，导尿及留置导尿是主要危险因素之一，而在重症监护病房发生的尿路感染中,导尿管相关性感染高达95 %以上。 心胸外科重症监护室因大部分病人在ICU住院时间小于72小时，且导尿管拔除时间较早，故尿路感染少见。,导尿管相关性UTI诊断标准 :,显性尿路感染：有尿路感染的症状体征， 尿培养阳性， 细菌数 105 CFU/mL。 隐性菌尿症：无尿路感染症状体征， 尿培养阳性， 细菌数 105 CFU/mL。,导尿管相关性UTI预防措施:,(1) 只有绝对需要时才使用导尿管,并应尽可能快地拔除； (2) 插置导尿管应根据临床经验、病人评价与预期选择不同材质导尿管；技术熟练，严格注意无菌操作；插入导尿管之前应清洁尿道口；使用单次使用包装的润滑剂可减少尿道损伤与感染；由训练有素的护士管理留置的导尿管； (3)选用合适的引流方法，使用无菌的密闭的引流系统,导尿管和引流管切勿解离,除非由于阻塞而要冲洗时； (4) 取尿作培养时,不应打开集尿系统,应先消毒导尿管,后用小针头穿刺导尿管抽吸尿液；,导尿管相关性UTI预防措施:,(5) 贮尿袋通常位于膀胱水平之下,保持尿液