危重患者病情观察和护理课件

危重患者病情 观察和护理,急诊 张建华,目录,一、危重症患者病情观察 意识 瞳孔 T/P/R/BP 出入量 皮肤色泽/皮温 CVP,二、危重症患者护理 一般护理 药物护理,一、危重症患者病情观察,（一）意识 1.意识判断 （1）清醒 （2）嗜睡 （3）模糊 （4）朦胧 （5）昏睡 （6）昏迷：轻度、中度、重度昏迷,一、危重症患者病情观察,（一）意识 2.格拉斯哥昏迷分级评分 目前昏迷多采用格拉斯哥分级评分法，主要由睁眼反射、语言反射及运动反射组成，正常15分，最差3分。13-15分为轻度意识障碍，9-12分为中度意识障碍，3-8分为重度意识障碍。评分越低，说明病情越重，预后越差。小于或等于8分者为重症。,一、危重症患者病情观察,（一）意识 2.格拉斯哥昏迷分级评分,一、危重症患者病情观察,（二）瞳孔 1.正常瞳孔： 位置居中，圆形，边缘整齐，室内自然光线下直径2-5mm（平均3mm），两侧等大、等圆，对光反应灵敏。 2.临床意义： 当瞳孔直径超过2-5mm范围之外，形状不规则，对光反应迟钝或消失，均为异常。一侧瞳孔散大，光反应障碍，是颅内出血诊断依据；当双侧瞳孔缩小如针尖样，可见于吗啡、安眠药、氯丙嗪、有机磷中毒等中毒和脑桥出血等；双侧瞳孔散大固定是脑疝晚期，脑干功能衰竭的体征，为濒死状态的表现。,一、危重症患者病情观察,（三）T/P/R/BP（以复习为主） 1.T （1）常见热型： 稽留热、弛张热、间歇热、不规则热、回归热 （2）测量体温的注意事项（提问） 2.P （1）常见脉搏异常的类型（提问） （2）测量脉搏的注意事项：脉搏短绌病人测量脉搏的方法,一、危重症患者病情观察,（三）T/P/R/BP 3.R （1）常见的特殊呼吸类型 毕奥呼吸、间停呼吸（提问定义） （2）常见的呼吸困难分类 呼气性、吸气性、混合性呼吸困难 4.BP （1） （2）,一、危重症患者病情观察,（四）出入量 1.入量： 液量（甘露醇是否算液量？）、饮水量、食物含水量(常见食物含水量表) 2.出量： 尿量、引流量、呕吐量、大便含水量,一、危重症患者病情观察,（五）皮肤色泽/皮温 1.皮肤色泽 唇、甲发绀或cap再充盈时间延长，是微循环灌注不良及血液淤滞现象，是反映周围循环状态的基础指标。皮肤干燥、皱褶或表面张力增高、发亮分别为脱水或组织水肿的表现，是临床扩容或脱水治疗效果观察的最直接指标。 2.皮温 肢端皮温明显低于正常公认为是周围循环血容量不足的重要指标。,一、危重症患者病情观察,（六）CVP 1.临床意义： CVP正常值为0.39-1.18kPa（4-12cmH2O）, CVP0.39kPa常提示右心房充盈欠佳或血容量不足，CVP1.47-2.0kPa（15-20cmH2O）时，则表示右心功能不良，心脏负荷过重。但当患者出现左心功能不全时，CVP也就失去了参考价值。,一、危重症患者病情观察,（六）CVP 2.CVP与BP、尿量的关系与病情分析,二、危重症患者护理,（一）一般护理 1.休息，体位，吸氧 2.心理护理 3.皮肤护理 4.口腔护理,二、危重症患者护理,（二）药物护理 1.抗心功能不全药物 （1）西地兰（速效强心苷） 1）机理：增加心肌收缩力、减慢心率、抑制传导 2）用于：心衰、室上性心动过速房纤、房扑 3）药动：静推时515min起效， 12h达最大效应 4）用法：0.9NS 20ml，西地兰 0.20.4mg iv，极量1.2mg/d,二、危重症患者护理,（二）药物护理 1.抗心功能不全药物 （2）洋地黄中毒： 1）临床表现： a.心外：1.胃肠道反应 2.神经系统 3.其它 b.心内：1.突发心衰加重 2.心律失常 3.其它 2）处理： a.即刻停用药物 b .停用利尿及排钾药物 c营养心肌 d.抗心律失常等对症处理,二、危重症患者护理,（二）药物护理 2.抗心律失常药物 （1）利多卡因 1）Ib类抗心律失常药物 2）降低心脏的自律性、兴奋性，降低传导性，延长有效不应期，提高室颤阈 3）用于：室性心律失常：室早、室颤、室扑 4）用法：首次1-1.5mg/kg缓慢静推，如无效，10-15分钟可重复给药50-75mg，继而1-3mg/kg,微量泵静脉维持，总极量3mg/kg 5）注意：房室传导阻滞慎用,二、危重症患者护理,（二）药物护理 2.抗心律失常药物 （2）胺碘酮 1）类抗心律失常药物 2）延长动作电位时间，从而降低心脏传导性，延长有效不应期，并可扩张冠脉 3）属广谱抗心律失常药物，循证医学唯一未发现明确致心律失常副作用的药物 4）用于：顽固性室颤、室性心动过速连续三次点击无效可优选胺碘酮 5）用法：室颤时初剂量为300mg，室性心动过速时初剂量为150mg静推，然后改为1mg/min静脉维持6小时，再减为0.5mg/min静脉维持18小时，最高剂量一般不超过2g 6）副作用：肺纤维化、甲减（相对安全）,二、危重症患者护理,（二）药物护理 2.抗心律失常药物 （2）胺碘酮 1）类抗心律失常药物 2）延长动作电位时间，从而降低心脏传导性，延长有效不应期，并可扩张冠脉 3）属广谱抗心律失常药物，循证医学唯一未发现明确致心律失常副作用的药物 4）用于：顽固性室颤、室性心动过速连续三次点击无效可优选胺碘酮 5）用法：室颤时初剂量为300mg，室性心动过速时初剂量为150mg静推，然后改为1mg/min静脉维持6小时，再减为0.5mg/min静脉维持18小时，最高剂量一般不超过2g 6）副作用：肺纤维化、甲减（相对安全）,二、危重症患者护理,（二）药物护理 2.抗心律失常药物 （3）心律平 1）I类抗心律失常药物 2）降低心脏的兴奋性，应激性、降低传导性，延长有效不应期 3）用于：室上性、室性心律失常及预激综合征 4）用法：口服： 150mg tid 维持量 150mg qd 注射：70mg0.9NS 20ml iv 210mg0.9NS 250ml VD 用量15mg/min 5）注意：严重心衰、病窦综合征及严重慢阻肺禁用,二、危重症患者护理,（二）药物护理 3.抗心绞痛药物 （1）硝酸甘油 1）硝酸酯类，扩张动、静脉，以扩张全身静脉为主， 2）降低心室充盈压，扩张冠脉，降低血压。 3）用于：心绞痛、心肌梗塞、高血压、心功能不全 4） 用法：舌下含服：0.5-1mg 10分钟后可重复 静脉：NG 25mg5%GS 250ml VD 530mg/min 5）注意事项： a.防止低血压 b.防止受体疲劳：间断停药，小剂量维持,二、危重症患者护理,（二）药物护理 3.抗心绞痛药物 （2）单硝酸异山梨酯 1)区别：对降低肺毛细血管契嵌压优于NG,故尤适用于以肺充血症状为主的心功能不全患者，且对血压影响平和，较安全 2)用法： 静脉： 40mg5%GS 250ml VD 530mg/min 3)注意事项： a.防止低血压 b.防止受体疲劳,二、危重症患者护理,（二）药物护理 4.降压类药物 （1）硝普钠 1）强效、速效降压药 2）用于：高血压危象、高血压脑病、充血性心衰 3）用法： 静脉： 50mg5%GS 500ml VD 13mg/kg.min 4）注意事项： a.避光使用 b.防止低血压，心衰时用量要小 c.防止硫氰化物中毒，连续使用72h,二、危重症患者护理,（二）药物护理 5.抗休克活性药物 （1）多巴胺 1）激动B受体及受体（次要），兴奋多巴胺受体， 2）扩张冠脉，增加心肌收缩力，扩张肾动脉 3）用于：各种休克、肾功不全致尿少、心衰 4）用法：静脉：2040mg iv 150mg0.9NS 35ml 泵入 120mg/kg.min,二、危重症患者护理,（二）药物护理 5.抗休克活性药物 （2）阿拉明（间羟胺） 激动受体，促去甲肾上腺素释放，从而升高血压多与多巴胺合用，50100mg并入 。 （3）肾上腺素 1）激动肾上腺素能、B受体，增加心肌收缩力，调节全身血运，调动应激 2）用于：抢救过敏性休克、心脏骤停、局部止血 3）用法：静脉：110mg iv,二、危重症患者护理,（二）药物护理 5.抗休