急诊室性心律失常诊治要点课件

急诊室性心律失常诊治要点,北京世纪坛医院心内科 杨水祥,常见急诊室性心律失常主要包括,频率在230 bpm以上的单形性室性心动过速 心室率逐渐加速的室速，有发展成室扑或(和) 心室颤动的趋势 室速伴血液动力学紊乱，出现休克或左心衰竭 多形性室性心动过速，发作时伴晕厥 特发性心室扑动或(和)心室颤动,恶性心律失常的急诊处理程序和原则,病人的评价： 病人血流动力学是否稳定，有无严重的症状和体征，这些症状和体征是否由心律失常所致 若病人血流动力学情况不稳定： 不稳定的证据：快速心率是症状和体征的原因，一般心率超过150次/分。 不要过份强调心律失常的诊断，应立即准备电转复,三种束支折返环示意图,QRS波群心动过速时LBBB和RBBB的V1和V6导联QRS图例,有利于室速诊断的宽波群心动过速特征, RBBB心动过速时QRS波群0.14 s以及LBBB时QRS波群0.16 s (未应用抗心律失常药物) RBBB心动过速时QRS波群在额面轴的上方，LBBB时在额面轴的右下象限 房室分离的证据(融合波，夺获搏动) 形态学标准，集中看心电图V1-2 和V6导联 RBBB：在 V1导联呈单相R, qR, Rr, RS 以及在V6导联RS 比1 LBBB：在V1-2导联起始r波0.04 s 或从 QRS起始到S波最低点间期0.07 s，V1-2导联S波降支或V6导联起始q波的切迹 缩写: RBBB, 右束支传导阻滞；LBBB, 左束支传导阻滞,室速和室上速伴差传的QRS形态,(A)一位陈旧性前壁心肌梗塞患者发生的室速，一致性呈负向波， 可见房室分离。(B) 一位陈旧性下壁心肌梗塞患者发生的室速， 一致性呈正向波，于、avF导联可见QRS 波振幅交替。 (C) 一位WolffParkinsonWhite综合征患者，预激诱发房扑， 经异常房室旁道2;1下传，一致性呈正向波。注意B与C心电图图形的相似性。,室速时心前导联的一致性。(A).起源于心室最前面区域的室速一 致性呈负向波，在前壁顶部梗塞最为典型。 (B). 起源于最后面区域的室速一致呈正向波，如基底部下壁。,临床起源于左心室基底部的心律失常的典型心电图图形,临床起源于左心室基底部的心律失常的典型心电图图形，由间隔、 希氏束旁、AMC、MA上侧、MA上外侧的成功消融定位。I 和V1 导联QRS形态，以及QRS波群在II/III导联的比率、心前区过渡方式， 能够可靠地区分这个区域中从中间到侧面的定位。AMC，主动脉 二尖瓣连续处； MA，二尖瓣环,特发性单形室速亚型, 流出道室速：右室流出道室速，左室流出道室速， aortic cusp VT主动脉瓣前尖室速？ 分支室速：左前分支室速，左后分支室速，间隔室速 肾上腺素能单形室速 瓣环室速：二尖瓣环室速，三尖瓣环室速,单形性室速,非持续性室速,尖端扭转型室速,尖端扭转型室速的短联律间期变异,药物诱发的尖端扭转型室速的危险因素, 女性 低血钾 心动过缓 近期房颤转复，尤其是使用延长QT间期药物 充血性心力衰竭 洋地黄治疗 高药物浓度(奎尼丁例外) 快速静注延长QT间期药物 基础QT延长 亚临床长QT综合征 离子通道多态性 严重的低镁血症,3种主要的长QT综合征基因型特征性的T波形态,LQT1典型的宽基T波；LQT2典型的分叉T波; LQT3. 典型的迟发峰/双相T波late-onset peaked/biphasic,稳定的单形或多形室速处理程序,单形室速急诊处理程序和原则,可首先进行药物治疗 应用的药物为静脉普鲁卡因胺、索他洛尔、胺碘酮和-阻滞剂 利多卡因终止室速相对疗效不好 有心功能不好的病人首先考虑胺碘酮 可以使用电转复,多形室速的急诊处理程序和原则,一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤 血流动力学不稳定者应按室颤处理 血流动力学稳定者应鉴别有无QT延长 伴QT延长的扭转性室速 停止使用可致QT延长的药物 纠正电解质紊乱 静脉注射镁剂（未确定类） 临时起搏 （未确定类） 异丙肾上腺素（未确定类） 利多卡因（未确定类）,多形室速的急诊处理程序和原则,不伴QT延长的多形性室速 病因治疗 缺血者可使用-阻滞剂，利多卡因 其他情况可用胺碘酮、利多卡因、普鲁卡因胺、索它洛尔、-阻滞剂、苯妥英钠,室颤/无脉搏室速处理程序,急诊治疗的要点,两个治疗的目标： 终止发作 预防发作 要用积极的终止发作来换取预防发作的机会，不能让发作时间延长造成血流动力学的恶化 终止发作可以用药物，但更有效的方法是用电转复，少数病例可用快速心室刺激,急诊治疗的要点,不仅要终止，更要预防。 药物发挥预防作用有一定的时间，特别是胺碘酮，可能需要几小时甚至几天的时间。在这个过程中，必须采取一切可能的方法终止发作，等待预防作用的出现 要注意病因的治疗，注意纠正诱发因素，要尽可能纠正其他内环境的紊乱,根据目前国际心肺复苏指南，凡血流动力学不稳定的心律失常一律应该使用电复律，无效者可用药物改善电治疗的效果。 可以应用胺碘酮、普鲁卡因胺、利多卡因和镁剂,急诊治疗的要点,血流动力学稳定者可考虑先使用药物,可以试用一种药物，如果无效，尽快使用电复律 反复试用多种药物有以下缺点： 药物的治疗作用并不一定协同 不良作用可能协同，尤其是对心功能和传导系统的抑制 室速持续时间延长造成血流动力学的恶化,反复电转复是否可造成心肌损害,尽管心肌酶可升高，但肌钙蛋白一般并不升高 现在的观点认为，所谓心肌酶的升高，实际是胸大肌等骨骼肌的损伤 在需要时，不要过多地考虑心肌损伤的问题 需要多次反复转复者可使用粘贴式电极 如果是室率不太快的单形室速频繁发作，也可放置心室临时起搏电极，在发作时行频率递增刺激终止。,有器质性心脏病的室性早博,基础心脏病的治疗是首要的任务 注意寻找有无造成早搏的诱因 心肌缺血，交感神经和儿茶酚胺系统的过度兴奋，肾素-血管紧张素系统的激活，电解质紊乱等使猝死的危险增加。 -受体阻滞剂和转换酶抑制剂都已证实有疗效 一般不要使用I类抗心律失常药，如果早博很多，或有多形复杂室早，可以使用III类药物,有器质性心脏病的非持续性室速,发生于器质性心脏病患者的非持续室速很可能是恶性室性心律失常的先兆 应该认真评价预后并积极寻找可能存在的诱因 心腔内电生理检查是评价预后的方法之一,有器质性心脏病的非持续性室速,电生理检查进行诱发试验 可以诱发持续室速： 安装ICD（MADIT适应症） 无条件安装者按持续性室速进行药物治疗 未诱发持续室速： 药物治疗,有器质性心脏病的非持续性室速,药物治疗： 治疗器质性心脏病 纠正如心力衰竭、电解质紊乱、洋地黄中毒等诱因 应用-阻滞剂有助于改善症状和预后 对于上述治疗措施效果不佳且室速发作频繁，症状明显者可以按持续性室速用抗心律失常药，预防或减少发作,理想的急诊药物-胺碘酮,胺碘酮能够有效地控制恶性心律失常的发作 胺碘酮减少心律失常死亡和总死亡率 可以减少心衰病人的死亡率 静脉胺碘酮可用于急诊室性心律失常的治疗，特别是伴有心肌缺血和心功能不全者。,应用适应症 主要是用于反复发作的持续室速/室颤。 胺碘酮终止持续室速发作的效果文献报告结果不一，总的来说不太好 主要疗效体现在增强电复律的效果和预防发作上 电除颤无效的情况下使用胺碘酮增强除颤效果的做法（300mg，一次静注） 口服明确有效但因维持量过小而复发者，静脉胺碘酮可用于急性再负荷,理想的急诊药物-胺碘酮,理想的急诊药物-胺碘酮,应用适应症 胺碘酮不宜用于没有器质性心脏病的室早，短阵室速。特发性室速一般也不宜首选胺碘酮。 不论那种心律失常，如果有心功能不全，胺碘酮可以作为首选的药物治疗。,静脉胺碘酮的用法 静脉胺碘酮一定要采取负荷量加维持量的方法 静脉负荷量35mg/kg，稀释后10分钟内静注。如果需要，1530分钟后或以后需要时可重复1.53mg/kg 静脉维持量应在负荷量之后立即开始，开始剂量1.01.5mg/分。以后根据病情减量。具体要根据病情决定 静脉维持最好不超过45天。但少数顽固室速病例可能需要更长的时间 在治疗过程中出现已控制的室速又复发的情况，可以再给一剂负荷量后将维持量增加,理想的急诊药物-胺碘酮,理想的急诊药物-胺碘酮,关于顽固室速/室颤的治疗 注意寻找并纠正病因及诱因 应确定是否用足了剂量。如果无明确的副作用，应该坚持使用下去，只有达到了一定的量后才能有效。 考虑联合用药， 联合使用利多卡因，美西律等。 与-阻滞剂联合：阿替洛尔、美托洛尔。我们观察了与静脉艾司洛尔联合应用，取得一定疗效,理想的急诊药物-胺碘酮,静脉应用胺碘酮的注意事项 不同病人用量、反应均不同，没有一个固定的公式可循，要因人而异 静脉胺碘酮早期主要是、类作用，类作用不明显，短时间内使用不会造成QT延长，窦缓等现象 静脉用药时间过长，也会出现口服给药的效应，出现这些效应的时间不同病人相差很多,理想的急诊药物-胺碘酮,静脉应用胺碘酮的注意事项 要在严密的临床和心电图监护下应用 剂量要准确，尽量用输液泵 胺碘酮溶液为酸性，最好不用葡萄糖溶液而用生理盐水配置 注意避免静脉炎，最好用中心静脉给药 负荷量静注的速度不能过快，否则极易造成低血压，在10分钟以上完成，也可在30分钟内快速静滴 每日记录静脉、口服、当日总药量和总累计剂量。静脉用药期间每日至少做一次心电图，记录心率、PR、QRS、QT、QTc等参数,新型离子通道阻滞剂,多新型离子通道阻滞剂通道阻滞剂: 决奈达龙(Dronedarone)、伊布利特（Ibutilide)、塞利瓦隆（Celivarone）阿齐利特(Azimilide) 选择性心房通道阻滞剂:维娜卡兰（vernakalant）、 RSD1235、AVE0118 阻滞晚钠电流(INa-L)药物:雷诺嗪(Ranolazine) If离子流抑制剂：伊伐布雷定（ Ivabradine） 膜稳定作用： 受体,新型离子通道阻滞剂：新在何处？,决奈达隆,无器质性心脏病,器质性心脏病,受体阻滞剂 ACEI?调脂药物?,受体阻滞剂 ACEI?调脂药物?,HT,CAD,CHF,决奈达隆 氟卡尼/心律平 索他洛尔,胺碘酮,决奈达隆,决奈达隆 索他洛尔,决奈达隆,无LVH,LVH,胺碘酮,稳定 NYHAI/II,NYHAIII/IV 不稳定 NYHAII,胺碘酮,决奈达隆,ANDROMEDA试验： 决奈达隆不宜用于严重心衰病人 死亡的最重要的危险因素为ACEI抑制剂或A II受体拮抗剂治疗的缺乏。在研究中是因为血肌酐增加而不适当停用ACEI抑制剂或A II受体拮抗剂治疗 对足量应用ACEI抑制剂或A II受体拮抗剂治疗的心衰的病人需要进一步观察,ICD在一级预防中的应用,冠心病、既往心梗、左室功能不全。电生理试验中诱发持续VT,不能被I类抗心律失常药物所终止（I，证据级别A) 心肌梗死后1个月或冠状动脉搭桥手术后3个月左室射血分数小于等于30% (IIa，证据级别 B),推测由室颤造成的心脏骤停，由于其他医疗原因不能行电生理检查 (IIb.证据级别 C) 有危及生命的室性快速心律失常的家族史或遗传史的高危患者，如QT延长综合征或肥厚性心肌病。(IIb，证据级别B) 冠心病、既往MI 、左室功能不全的患者在电生理试验中诱发出持续室颤或室速（IIb，证据级别B),ICD在一级预防中的应用,存在心功能不全，电生理试验诱发室性心律失常的反复晕厥患者，不能用其他原因解释（IIb，证据级别C) 不可解释的晕厥或有不可解释的猝死家族史，伴有典型或不典型的RBBB和ST抬高 (Brugada syndrome) (IIb，证据级别C