慢性前列腺炎图文课件

慢性前列腺炎,慢性前列腺炎现状,重视认识程度远不如增生和癌 诊断治疗虽有进步但关注不够 症状多变原因和机制不甚明了 诊治有争议治疗结果令人忧虑 医师无兴趣无耐心而有失败感 令病人沮丧多方投医仍不满意,对慢性前列腺炎认识不足(一),确切病因尚待确定 诱因较多 不完全与感染相关 机制复杂 临床表现和病理基础不同步 原因不详 是否大多数的症状发生与前列腺相关 缺乏对病情、治疗效果、预后的评估标准,对慢性前列腺炎认识不足(二),新分类方法仍然有局限性 特殊性前列腺标本中白细胞和细菌的重要性已被认识，但真正的意义仍不可测 活检组织培养结果与其他标本不同步 无细菌性慢性前列腺炎的不确定性 缺乏以循证医学为基础的治疗方案,前列腺炎需澄清的问题,前列腺炎是否主要的临床问题？ 前列腺炎是否容易诊断？ 新分类方法是否适用？ 症状是否易于评估？ 治疗效果如何？,前列腺炎新分类法,1995年NIH慢性前列腺炎讨论会上提出 根据特异性标本的镜检和培养结果确定 1998年11月,1999,2000.10.NIH国际前列腺炎协作网络(IPCN)会议得到确认,前列腺炎新分类法(一),急性细菌性前列腺炎() 慢性细菌性前列腺炎(） 慢性无细菌性前列腺炎/慢性盆腔部位疼痛综合征（）3月伴排尿或性机能症状，无感染证据 炎症性慢性疼痛综合征（A） 非炎症性慢性疼痛综合征（B） 无症状炎症性前列腺炎（）检查发现,前列腺炎新分类法（二）,仍有局限性：WBC关联性、判断标准，微生物与临床的关联性尚不明 有改进，对临床和科研有用 ,慢性盆腔疼痛综合征是否适用于临床待确定,慢性前列腺炎诊断,必需项目：1.病史 2.体检包括直肠指诊 3. 4杯或2杯试验 推荐项目：1.CPSI 2.尿流率 3.残余尿(B超) 可选择项目：1.精液标本检测 2.尿道拭子培养 3.压力流量测定 4.电视尿动力学检查包括肌电图 4.经直肠超声 5. PSA IPCN 2000.10.,慢性前列腺炎症状评分 (NIH-CPSI)(一),建立可靠有效反映症状和生活质量的指标评价体系 复习文献，认知测试，专家讨论，有效性测试（正常人和BPH对照），统计学处理得出有9项指标问卷（524份问卷） 疼痛不适(部位、频率、程度)4项，排尿症状(梗阻性或刺激性)2项，症状的影响2项和生活质量1项 易于填写，高度分辨力，有效，适用于临床和科研,慢性前列腺炎症状指数(二),总分为0-43 分别计算疼痛、排尿症状和对生活影响的积分 计算疼痛和排尿症状积分由0-31 症状积分等级：轻度=0-9 中度=10-18重度=19-31,前列腺炎的诊断问题,四杯法费时，费用高，对治疗效果无预示作用，假阳、阴性多，对适宜治疗方法选择无真正帮助 ，仍为金标准 按摩前后尿液培养及常规，简便，更适宜于首诊(Nickle1997)：按摩前中段尿和按摩后尿初标本 应停用抗生素4-6周并作VB1标本检查除外尿道炎,不同类型慢性前列腺炎的区分,其他检查适应征,梗阻性排尿症状-尿流率 尿流率提示梗阻-尿流动力学检查 提示膀胱颈部病变-电视排尿检查 前列腺精囊病变-TURS 排除尿道膀胱颈部病变膀胱镜,前列腺炎的诊断问题（二） 常规培养不足以发现培养困难的病原体 抗生素试验无充分依据,相关的微生物,确认的致病菌：G(-)菌(大肠杆菌，克雷白氏菌，假单孢菌) 很可能的致病菌：G(+)肠球菌族，金色葡萄球菌 可能的致病菌：凝固酶阴性葡萄球菌，衣原体，支原体，厌氧菌 确认的非致病菌：类白喉杆菌，乳酸杆菌族，棒状杆菌族 隐含而不能培养的微生物：病毒，胞壁缺陷细菌等,型病人中尿和精液标本中非常见细菌的确定,23例CP 8例对照 收集精液,VB1,2,3标本 确定病原体基因型而非表现型 全部精液及47/58尿标本有细菌DNA 非常见菌Paenibacillus sp. Proteobacterium sp. 黄杆菌，短根杆菌，难培养真杆菌属 首次报道二种前未发现细菌 可能是致病菌或前列腺炎微环境中特殊菌种 Nickel 2001.6.,慢性前列腺炎症状严重程度和感染、炎症是否相关,N=278 87%(243/278)a CPSI评估(疼痛不适、尿路症状、QoL) CPSI评分(包括subscores)差异无显著性(p0.10) 尿路症状和VB1,EPS or VB3中WBCs nSD, 相关系数低(r=0.08,-0.08,-0.01) 20/278(7%)EPS or VB3培养阳性,CPSI nSD 有炎症与感染以外因素引起症状 Schaeffer(CPCRN)2001.6.,前列腺炎与免疫,重要线索：前列腺标本中无症状炎性前列腺炎很常见提示前列腺炎性浸润与临床症状间相关性差 炎症发生有原因 炎症反应有许多不同类型 自身免疫性疾病亦有可能 CP/CPPS病人精浆中有T细胞增殖反应(1997) ，发现前炎性因子(TNF,IL-1 1998) PSA被T细胞识别(2000)正常人则无 Enbrel(etanercept)正在进行临床试验,CP/CPPS最近信息,自身免疫反应是原因之一：证实对PSA的自身反应是其原因可能成为治疗目标（R.Alexander） 抗生素对b病人几乎无帮助：抗生素治疗后六周治愈率53%至18月降至3%.与安慰剂组几乎无差别，而抗生素不良反应明显（欧洲研究） 炎症标记物高表达，内啡肽低 COX-2阻断剂缓解前列腺炎症状：半数非炎症性前列腺炎病人症状明显改善,慢性盆腔疼痛与神经炎症有关,CPPS是令人费解的现象，机制不明治疗无效 使病人和医生失去信心 观察到有炎症改变但不能确定原因 可能是由于神经炎症所致 亦可解释它的异质性和多变性 有望发展新治疗方法 Wesselmann W.J.Urol.2001,19:180,慢性前列腺炎病理改变,CP/CPPS实质内炎性细胞浸润性质和程度以往未于重视 型CP N= 97 活检资料 33%有炎症基质最显著 腺体或其周围5% 以单核细胞尤其是淋巴细胞浸润为主 缺乏中性、嗜酸性、嗜碱性细胞、肥大细胞浸润 无肉芽肿性炎症,慢性前列腺炎病理改变,轻度炎症(淋巴细胞200/hpf) EPS中炎性细胞数与组织炎症程度无相关系 CP/CPPS病人无明显前列腺炎症,型前列腺炎和PSA增高(一),作前列腺穿刺活检前并未除外由CP引起之PSA升高 活检结果显示有无症状前列腺炎 对无症状而PSA高病人行EPS或VB3标本检查 WBC10-20/hp接受四周抗生素治疗，六至八周后再评估 无此徵象者立即活检,型前列腺炎和PSA增高（二）,112例PSA均值9.35ng病人中51例(42%)有实验室确定之前列腺炎 经治疗后22例PSA正常 29例PSA仍增高者中9例发现癌 良性与恶性病变psa降低差异明显-21.32 vs 1.33 p=0.001 22例因此不必活检，活检率减少18% 提高了PSA阳性预测率(45/122 or 37% vs 36/71 or 51%) PSA增高时应除外型前列腺炎 Potts2000.11.,有关治疗问题(一),前六位治疗方法为抗生素，受体阻滞剂，按摩或抗炎治疗，止痛剂，植物制剂，生物反馈方法，但病人和医生均不满意（NIH-IPCN） 倾向于按不同分类选择治疗 抗生素用喹诺酮类,SMZ/TMP或四环素类,有关治疗问题(二),类：抗生素4 -12周 阶段性治愈-停止治疗 部分改善-继续用抗生素 无改善-按摩+抗生素+辅助检查 难治性(长期抗生素治疗仍不能消除细菌,活检证实细菌来自前列腺或结石伴梗阻感染)考虑手术治疗，严格掌握，最后措施,有关治疗问题（三）,A类：抗生素4-6周，无效不再用 抗生素无效前列腺按摩2-3次/周，共4-6周 （1/3有效） 受体阻滞剂(最大耐受量),抗炎 治疗,支持疗法,改变生活方式 保列治(前列腺大而丰满),植物制剂,聚硫酸酯戍糖酸 热疗(TUMT) 不宜手术,A类其他治疗： 按摩（1/3有效） 梗阻症状受体阻滞剂(最大耐受量) 前列腺大而丰满保列治； 疼痛抗炎治疗(布洛芬，对乙酰氨基 酚,Cox2 inhibitors) 耻骨上疼痛和排尿刺激症状聚硫酸酯戍糖酸 植物制剂 热疗 不宜手术治疗,有关治疗问题（四）,B：极难治愈对抗生素无反应；改善症状（目的） 止痛剂，受体阻滞剂，肌肉松弛剂(安定，氯苯氨丁酸)，三环抗抑郁剂-序贯或同时应用 按摩(前列腺按摩)，饮食、生活方式调整，生物反馈有时有效 类：不予治疗 ,根据原有疾病诊治原则处理,CP/CPPS,CP/CPPS由多种因素引起，治疗应个体化 引起原因大多数不能确定，是一种隐匿性疾病 仅1/3病人发现前列腺有炎症：可能与检查方法不确当相关 肌肉筋膜放松是有前途的治疗方法,方法,持续1个月的安慰剂对照随机双盲试验。 时间：2001年3月至5月进行。 72例，其中治疗组36 例，对照组36 例。 以前列腺按摩液（EPS）和美国国立卫生院（NIH）前列腺炎症状评分表作为评估手段，对每个患者随访一个月后观察治疗效果。,用药方法,治疗组：前列安栓（珠海丽珠集团提供）1粒，纳肛QN，连续一个月 对照组：前列安栓药物基质（珠海丽珠集团提供）1粒，纳肛QN，连续一个月 试验前，前列腺按摩液检查，NIH慢性前列腺炎症状评分表进行症状评估。 第二周时和第四周时复查前列腺按摩液，NIH慢性前列腺炎症状评分表进行症状评估。 试验期间禁用任何治疗前列腺炎的药物（包括抗生素、受体阻滞剂、中药制剂、植物制剂等），也不能采用其他治疗方法。,结果疗效比较,P=0.001,P0.05,慢性前列腺炎与植物制剂治疗,因传统治疗方法效果不佳转向植物制剂治疗 初步结果提示可作为型的首选治疗 生物黄酮类药物如五羟黄酮具有抗炎和抗氧化作用 安慰剂对照双盲试验显示:症状改善25%以上者为67% vs 20% 前列腺液氧化应力降低 试验组CPSI由21.013.1,(p=0.003) 安慰剂对照组CPSI由20.218.8(N.S.),五羟黄酮(quercetin),天然生物黄酮素，红葡萄酒、洋葱、绿茶中含量丰富 抗氧化剂、酪氨酸酶抑制剂、一氧化氮抑制剂、通过干扰NF-B起抗炎作用(Shoskers1998) 使59%的慢性前列腺炎病人症状显著改善(Shoskers1999)，若前列腺液培养阴性疗效75%,五羟黄酮（二）,前瞻性随机安慰剂对照试验(Shoskes1999) 30例（1:1）CPPS至少六月，前列腺液培养阴性 随机分组后另17例用此药及番木瓜酶和菠萝蛋白酶 EPS白细胞实验组由16.8降至5.3(p=0.01)对照组由13.1降至8.3(ns)；NIH评分实验组21至13.1(P=0.003)对照组20.2至18.8(ns);症状改善25%分别占20%,67%,82%,CPPS用盆底电磁波治疗,N=20药物治疗失败 随机分为治疗和安慰组(方法相同不予刺激) 10Hz 15m. +50Hz 15m. 2/w 4 4w,12w,1y-随访 有效标准至少4项改善(4/9) 12w 62% vs 13% (p=0.05) 1y 57% vs 20% 疼痛评分治疗组降低安慰组无 Patel 2001.6.,TUNA治疗CNBP,N=40 其他治疗效果不佳 症状36月年龄384岁 历时6年 前列腺平均28ml(18-36ml) TUNA 2-3个平面 EPS1, 2, 6 & 12M 平均随访22.56.5月 25例(62.5%)完全缓解 15例(37.5%)部分缓解 EPS中WBC均减少 8例一过性尿潴留 20例(50%)血精 无性机能异常和逆行射精,有关治疗问题,第一线治疗 抗生素 -受体阻滞剂 抗炎药物 第二线治疗 热疗（微波）理疗 植物制剂 第三线治疗 保列治 Pentosan polysulfate 其他 手术 IPCN 2000.10.,前列腺炎症状的自然发展史,N=269(CP=67 对照=202 age-matched) 观察一年前后的CPSI变化 37.5%症状消失(疼痛评分8.80.4 0.730.3, 有症状时间1.10.3y) 症状无变化者患病时间长2.20.3y C组中3.4%出现症状 1/3症状消失，症状时间长者仍有症状 Nickel 2001.6.,慢性前列腺炎症状是否随时间推移而变化,N=179 CP/CPPS 前瞻性 1年随访 CPSI 白人较非白人改善显著 Leary(CPCRN)2001.6.,慢性前列腺炎与不育,男性生殖系感染根据炎症程度对不育有不同影响 患CPPS对射精有影响，而对精子密度、活动度、形态并不产生客观的负面影响 型CP对精子活动和形态的影响取决于细菌种类(大肠杆菌)细菌和精子比例和细菌生长的潜能(Krause 1999) a , b 型精子头粒蛋白缺陷影响其穿透力,慢性前列腺炎与早泄(一),早泄原因甚多：心理性、泌尿、内分泌、神经因素等 46例早泄患者 30例对照 按摩前后尿标本及EPS细菌学检测 分析病人中早泄的发生率 56.5%有前列腺炎症47.8%型CP伴早泄 与对照组比较P0.05,慢性前列腺炎与早泄（二）,前列腺在射精的机制中占重要地位 上述结果显示前列腺炎症和感染对早泄有重要影响 早泄人群