急腹症的诊断及鉴别诊断.ppt

外科教研室,急腹症的诊断及鉴别诊断,腹 部 解 剖,腹 部 解 剖,急腹症是一类以急性腹痛为突出表现的临床急诊情况 特点：发病急、进展快、变化多、病情重。 范畴：内外妇神经科及诸多全身疾病均可引起。外科主要包括：急性阑尾炎、溃疡病急性穿孔、急性肠梗阻、急性胆道感染与胆石症，胆道蛔虫症及急性胰腺炎,急腹症的定义，特点及范畴,概 念,中医,急腹症多属六腑病变， 凡气滞、血瘀、寒凝、热蕴、湿阻、食积、虫聚等影响了六腑以通为用，以降为顺的功能，即可导致急性腹痛的发生。 在梗阻性急腹症表现为郁结-瘀厥， 在炎症性急腹症表现为郁热瘀厥。 分为初、中、后三期。 初期正盛邪轻， 中期正盛邪实， 后期邪却正复，或正虚邪恋，或正虚邪陷。,急性腹痛的发生机制,腹内脏器的感觉刺激通过自主神经传入纤维传入中枢神经系统。 腹壁及壁层腹膜的感觉是通过躯体神经传入，和体表的感觉是一样的。,内 脏 痛 特 点,1、定位不明确，常表现在中线附近，性质为弥散性隐痛。 2、对刀割，针刺及烧灼等不敏感，对张力变化如过度牵拉，突然膨胀，剧烈收缩，特别是缺血，感觉敏锐。 3、常伴有恶心呕吐等消化道症状。,牵涉痛，放射痛，感应痛,指内脏痛达到一定程度后，出现相应浅表部位疼痛和感觉过敏。 近位牵涉痛：如胃十二指肠病变的上腹痛。 远位牵涉痛：膈中央部位病变引起同侧的肩胛区，胸部痛牵涉到上腹痛，输尿管痛牵涉到睾丸痛,躯体痛，壁层腹膜痛，体表痛,定位明确，痛感敏锐， 对刀割，针刺及烧灼等敏感。,急腹症的 诊断基础,急性腹痛的现病史,开始腹痛到就诊的准确时间：应以小时计。 轻-重-炎症 突然发生，迅速恶化：脏器破裂，穿孔，梗阻，绞窄，扭转等 腹痛开始的部位和以后部位的变化。部位基本反应了病变的部位 先局部后全腹（如穿孔） 转移性腹痛 牵涉痛 腹腔以外的疾病引起的腹痛,急性腹痛的现病史,腹痛性质的变化：反应病变的类型。 阵发性绞痛是空腔脏器痉挛或梗阻的表现。 持续性痛多为内脏炎症性疼痛， 缺血时为持续性疼痛， 持续性疼痛伴阵发性加剧，说明缺血与梗阻同时存在及脏器由梗阻变为绞窄。 影响腹痛的因素： 空腔脏器痉挛性疼痛常喜辗转翻身，或按摩腹部，甚至放置热水袋以减轻疼痛， 而炎性疼痛则上述动作反而加重， 急性阑尾炎时病人常有便意，便后不缓解，急性胃肠炎则便后轻松。,腹痛的伴随症状,消化道症状： 恶心呕吐，食欲不振，腹胀，腹泻，肛门停止排气排便 其它伴随症状： 发热、贫血、黄疸、尿频尿急尿痛,饮食 活动 驱虫不当,腹痛诱因：,月经史,女性宫外孕及黄体破裂，卵巢囊肿蒂扭转，急性盆腔炎,既往史,以往病史及手术史,体格检查,1）全身状况,神志 表情，体位 生命体征,2）腹部体征,望：手术疤痕，腹型是否对称，腹式呼吸是否存在，有无胃肠蠕动波，腹股沟区有无肿物或疝，脐周有无静脉曲张，有无出血点或斑,腹部体征,触：腹膜刺激症（压痛，反跳痛，肌紧张）压痛最显著部位往往是病变部位。肌紧张是重要体征，有无肝脾肿大及有无包块。,腹部体征,叩：重点是肝浊音界是否消失，有无移浊，及叩痛最明显的部位。,腹部体征,听：部位，重点是肠鸣音有无，音调，及频率,直肠指检,肛门是否松驰，直肠温度，有无肿物，触痛，指套有无血迹和粘液,辅助检查,实验室检查：,血： 尿检查,X线检查,膈下游离气体， 液气平面， 结石影， 钡灌肠,B型超声检查：,主要针对实质性脏器肝脾肾 有无腹水 有无肠管积气积液 腹腔内有无包块,CT：,胰胆管造影,内镜,胃镜或肠镜可以发现胃肠内的病变如溃疡、肿瘤、出血等。,动脉造影,主要针对出血性疾病，通过造影可以发现出血的部位。 出血原因可以是肿瘤，溃疡或者静脉曲张等。,腹腔穿刺,有腹腔积液时 腹部闭合性外伤,急腹症的鉴别诊断程序,一、是否是腹腔以外疾病引起的腹痛,胸部疾病：如大叶性肺炎，或胸膜炎，急性心肌梗塞或心肌炎， 全身性疾病：较罕见。如尿毒症，糖尿病危象，白血病，贫血危象，多发性结节性动脉炎，铅中毒，老鼠药中毒，脱毛剂中毒（含铊） 神经系统疾病：脊髓结核危象，癔病性腹痛,二、是否是内科急腹症,急性胃肠炎 急性肠系膜淋巴结炎 腹型紫癜 急性非特异性盲肠炎 肠蛔虫症 原发性腹膜炎,三、是否是妇科急腹症,卵巢卵泡或黄体破裂 宫外孕 急性盆腔炎 卵巢囊肿蒂扭转,四、外科急腹症的鉴别诊断,外科急腹症约30多种，最常见的为急性阑尾炎，急性肠梗阻，急性胆囊炎或胆管炎，溃疡病急性穿孔，急性胰腺炎。占80%以上。大致分为以下四类,1。感染和炎症,最常见，多为细菌感染，或消化液刺激引起的化学性炎症，积血也可引起炎症 急性阑尾炎，胆道急性感染，溃疡病穿孔，急性胰腺炎， 其他：肝脓肿，肝囊肿，或肝包虫囊肿破裂，急性坏死性小肠炎，急性克隆氏病，结肠憩室炎，Meckel憩室炎，结肠脂垂炎，以及结肠癌、肠结核、肠伤寒、肠蛔虫症、阿米巴肠炎并发急性穿孔,二、腹腔内出血,大量积血刺激导致急性腹膜炎，表现较轻，无感染症状，而有急性失血症状。 肝癌破裂较常见，其它如：肝血管瘤破裂，自发性脾破裂，脾动脉瘤破裂，转移癌破裂少见 腹主动脉瘤破裂,三、空腔脏器梗阻,急性肠梗阻最常见。此外胆囊扭转，胆道出血，胆道蛔虫，慢性复发性胰腺炎急性发作等也较多见。 急性胃扩张属于幽门管相对梗阻，胃粘膜脱垂阻塞幽门管可引起剧烈腹痛 肾输尿管结石,四、脏器缺血,可引起剧烈腹痛， 血管闭塞性疾病：栓子脱落引起的肠系膜动脉栓塞，门静脉系统梗阻继发肠系膜血栓形成，急性缺血性肠炎；肝脾实质性脏器的血管瘤急性血栓及梗塞。脾动脉瘤，肠系膜动脉瘤破裂或急性血栓形成。腹主动脉瘤急性血栓形成。 内脏急性扭转造成缺血：小肠或乙状结肠扭转，急性胆囊扭转，胃扭转，脾扭转，大网膜扭转，异位脾或副脾扭转，结肠脂肪垂扭转 腹主动脉夹层动脉瘤难以归类,内科腹痛与外科腹痛的鉴别,急腹症的误诊原因,一、没有采集完整的病史,资料不足，信息不准，或对疑点和漏洞不加追究，导致错误结论 问病史时无疾病分类概念，鉴别诊断顺序，思维混乱，抓不住重点，不能将全部病史系统化，找出其中的有机联系，造成误诊断。 如转移右下腹痛，如不了解其发作史及时间，易将溃疡穿孔误诊为急性阑尾炎。,二、体检方面的问题,未做全面的体检，尤其是外科医生只注重腹部体检而忽略了全身体检，如心肺，腹股沟疝嵌顿，未做直肠指诊。 没有重视或忽略了有意义的腹部体征，仅泛泛进行一般的腹部体检。如没有仔细地或有意识地触诊，而忽略了肿大的胆囊、病变的肠管、或腹部肿块，没有检查移动性浊音或肝浊音界，不注意寻找最重要的压痛点。腹部听诊不正规，过早地判断肠鸣音消失而漏掉有意义的异常肠蠕动音 腹部检查过于粗暴或急燥，或未能取得病人的合作，不能得到确切的体征。如触诊用力过重，或一开始就触诊最重的压痛部位，常常找不到真正的压痛点。体检时不耐心听取病人的申诉，不仔细观察病人的反应，对阳性体征判断失误。,三、遗漏了必要的辅助检查,如怀疑泌尿系结石未做尿检，怀疑肠炎未做大便检查，怀疑急性胰腺炎未做血尿淀粉酶检查。怀疑穿孔未做腹透，怀疑胆胰疾病未做B超等,四、对病史或阳性体征做出错误解释,对此有经验不足问题，更主要是判断的分析不当 如下腹部摸到包块有压痛，可能是扭转的卵巢囊肿，也可能是套叠的肠管或蛔虫团块。腹部透视有少量液平，可能是肠梗阻，也可能是急性胰腺炎导致的局限性肠瘀胀，或者急性肠炎。 腹部未发现膈下积气或肝浊音界缩小，并不一定能除外溃疡病穿孔。,五、先入为主的误导,在诊断急腹症时必须完全根据自已所掌握的客观资料进行主动分析，避免其它因素干扰。 切忌听到病人关于诊断的转诉，或其它医院的诊断，特别是上级医师的意见，束缚自己的正常临床思维过程，按照外来的思路来采取病史和进行体格检查。 如果先入为主的诊断是正确的，则不致导致失误，当然对自己水平的提高不见的有利。如原来的诊断是错误的，必定会使自己也做出同样错误的诊断。,急腹症的中西医处理原则,治疗原则,1.病情较轻，病人周身情况好，首选中西医结合治疗. 2.病理损害较重，病情变化较快，但病人周身情况尚好，则在严密观察下进行非手术治疗，而且随时作好手术准备。 3.凡病变严重、病情复杂及周身情况不佳者 均可在经过必要的术前准备后，及时采用手术治疗。,手术指征,1）感染及中毒症状明显已有休克或先兆休克表现的急腹症，如各种原因引起的腹膜炎、绞窄性肠梗阻、重型胰腺炎、急性梗阻性化脓性胆管炎等。 2）局部病理改变难于用非手术疗法治愈者，如各种外疝及先天性畸型所引起的肠梗阻、肿瘤所致的各类急腹症、胆囊结石引起的梗阻性或坏疽性胆囊炎以及胆总管下端结石引起的梗阻性黄疽及胆道感染等。 3）局部病变虽不严重，但由于反复发作。需经手术切除病变以防止复发者。如复发性阑尾炎，反复发作的胆囊结石等。,中医疗法和药物的应用,1通里攻下法：,1）寒下法：,对于里、实、热证，根据“热者寒之“的原则，采用寒下法。主要用于各种炎性急腹症，大承气汤 为其代表方剂。,2)温下法:,用于寒实证，根据 “寒者热之“的原则，采用温下法。常用于有寒实见证的早期机械性肠梗阻及某些动力性肠梗阻，三物备急丸及大黄附子细辛汤即为其代表方剂。,3)峻下逐水法:,对于水饮内停的实证，常用于肠腔积液较多的机械性肠梗阻、麻痹性肠梗阻及重型胰腺炎等。代表的方剂有甘遂通结汤 及大陷胸汤 等。,4）润下法:,对于年老体弱、久病伤阴的病人，宜采用润下法。常用于慢性便秘或部分性肠梗阻。麻子仁丸 为其代表方剂。,2清热解毒法:,是治疗里热证的治法。 金银花、连翘、蒲公英、紫花地丁是清热解毒的主药，广泛应用于各类腹腔炎性疾病； 红藤、败酱草、丹皮为治疗阑尾炎及盆腔感染的要药。 治疗胆道感染常用黄芩、龙胆草、栀子、夏枯草等; 治疗肠道感染则以黄连、黄柏等为首选。,3理气开郁法:,是针对气机失常所采取的治法，多采用柴胡、芍药、木香、香附、陈皮、川楝子、元胡、乌药、厚朴、枳实,4活血化淤法:,1）在炎性急腹症中的应用:常与理气开郁药物合用，如丹参、丹皮、赤芍、郁金、泽兰等。 2）在消化道功能性疾病中的应用 表现寒证者，多选用偏辛温的药物，如川弯、牛膝、蒲黄、灵脂等。 3）在各类炎性包块、浸润及血肿中的应用:热象明显者可选用丹皮、赤芍等凉血活血药物；热象已退者用蒲黄、灵脂、乳香、没药等活血化瘀药物;质坚硬持续不消者用穿山甲、皂刺、三棱、莪术等破血散结药物。 4）在出血性疾病中的应用: 对于有瘀血见证的消化道出血、子宫外孕破裂等，可给予乳香、没药、桃仁、红花等活血化瘀药物。 5)在缺血性疾病中的应用:对于小肠及大肠缺血性疾病，选用当归、赤芍、桃仁、红花、丹参等药物，有改善侧支循环及缓解缺血性疼痛的作用。 6)在胆道结石及尿道结石中的应用:有利于炎症的消散及结石的排出。,5清热利湿与渗湿利水法，,选用茵陈、栀子、胆草、金钱草等清热利湿药物。热去湿留者，用茯苓、猪苓、泽泻、霍香、佩兰等。,6温中散寒法:,用于有里寒表现的急腹症或在恢复期出现脾胃虚寒见证的患者。,7健脾和胃法，,用于急腹症的恢复期。常用党参、白术、山药、甘草、神曲、麦芽、山楂等。,8补气养血法:,主要用于急腹症的后期。气虚者用党参、黄芪、山药、白术、黄精等；阳虚者用附子、肉桂、补骨脂等；血虚者用熟地、当归、何首乌等；阴虚者用沙参、麦冬、石斛、玉竹等。,西医治疗,非手术治疗:病理损害较轻