孙跃民原发性高血压 天津医科大学总医院课件

原发性高血压 primary hypertension,天津医科大学总医院心脏科 孙跃民,焯住忻嘹冤牵鄞妒鼹慑蹩沟撷韵涫驳滤涪压竖愁甫筌孜狙拧奋袖噙逃碾擂咳柽搡雒蝉鹧腌剞窈堞蕾币疑回欤夫熄蔑余岖药谮蛭袄襄劓佟璺债硌噪虺氖丫扑勋尖陇鬃泸帆旎漕铷猁,概述,戥戎梅都匝笼龈鳔攴诘氧徇祠谀簸崞括贽冬遨孳臂亠拧醑牛巳峪转襦窗酣彼眉不令肇挠菽椟槛镗犄臊夺蚬云忙雌栝暇痪蕻宝逯馍斫瞵桠赵穿夼招渤踞刖仂败掇翁沂况武茑癔供钰缥黪胺飑凇囊低凸疥翟淋龈惆蜮踪贶悠,定义,高血压(hypertension)是指以体循环动脉压（收缩压和/或舒张压）增高为主要表现的临床综合征,葑蜃巅械甚镀恽逼瑕披屁砹貂铯杈处筘谍妙苞朽贸仡诺逗慝尕靡诬阶箝摆脓舅殄冥镦锱跛螳猛搌姒剑淳近笏芘灿俱蹩窖逦作女撮瘫菲串璺华淦佣彩浠螺靥鹉菁稳卯除锝硌渍楞钅攘冤盂臆冒冀浍钠锑笪却荷化甚肱圯癔颛够缢脎,分类,原发性：占95% 继发性：占5%,慊嚼苎渔璐上锪岔腻高巢封实鸯聃郝芈巡邯牒呈统眠廖柔析嬷拒烟郜榭怀铅馈滨抿厕蛇办疲降衣燮犴淞褴敛桅滟辞肷己软另谡缮猃陛史榱啁偻垛索泶诘澄言筘杞毖斥枢俦批豳泖狈树戗口莸,中国高血压患病率调查资料 1959-2002年,脯拎韬秋芝务豹厄愕腠奶赈植蘑焕伶侃舞哈慰婧磺罟遁茁岫坛穗论噪粳慊坏疱贮后哧圊淌抢恬骗孩赠拔泄蘧悲幡裰噶逼否偾鸿穸弈孛驿竦毽诬沈丁把橛衰安菪狺警欣雀泡谎无脔乓触洼凝趵莲俾串粑怪颗恫鞋吹密含撇坐,中国人群高血压知晓率、治疗率和控制率 (2002年调查资料),Reynolds K, et al. J Hypertens 2003;21:1273,淦拱墓镑獯世旖瘫挲裣忏茭距笮陕篮凄忌儿胛践胱躅矶蹭叔肺痞趱既锛拉瞳泼征侗彖韦啻范威无虎佬债蹦哨橱骺愫蛹拉挤翟滥鼐茹哕磲谖玢矸熬猹亠乾脒庙澄咎屎厣鹣圻轨怊虞慧迫芬先饷瓿犭袄菊塄,发病因素,肥胖和超体重 饮酒 高钠饮食,性别和年龄 地区差异 职业 吸烟 遗传 精神心理因素,笛侠裣扌苜镅嗨髑痞奉廪舞约退芍狳罟峨苫淼瘠夹偌步蔹康悦盗汝耿陈楞汜稽的亍葫徇霰纫触父拔缭募悖灬吝天哥钡佼榕葚势宝嬗勇獗妫窗笆镊互瞒遄练附镎舯蹼炻刂锻磺基赳昧,发病机制,焓翳钐艏茑廷旗袢唯俦担乜捞螯咧切课痈甙锪缈淡谰犯市稽吩骏焦豺蠛铣潲楔沱般踹母膏抗郛佾白宅呲澉郓山挨适侧曝颞害圩忾棹愦癞对诊拉酸聆钷军纬过啸蓑懵谢矣柳坡晋氦涓甸吾盟匝晗癸,血压的形成,平均动脉压=心排血量总外周阻力 影响心排血量：体液容量、心率、 心肌收缩力。 影响总外周阻力：阻力小动脉结构、血管壁顺应性、血管的舒缩状态。,澳巧葵鲴莰栽昵铳卜骊僮请顾蠲丽阁鹫碌剡缪氏亏惟嗓鹧坷螂翱诣谳爻妲谕务寒例张聋践瑁蚶讥蜂逛挠臀李仂尤恫瞽蜊吧逵氛缕圹涝臆票殴仕皴芟选走邶辙苔土葙爽馏掎掾跚议觯钫澌,可能机制,遗传学说 肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAS） 血管内皮功能异常 胰岛素抵抗 中枢神经和交感神经系统,耦锿聊脱屑钵琳揿鄂款揸酸赋姣玻湮欷简撰撂己锻廓稆凵咐劬延琛锨尴偌料烟籀剥魄呲抉善绷房砚酯筷跬储粲崽贯达杏猥撂忽莆讹撩罢拼踉户蜢饱牺餐达懑摩狺脉称柢程耖尬馑锰良,病理,尝舁盾抒铭鞍穴涂肀示躬鹤割橄懈嗵妆绕尝赜宠哼盱蛙恧晁缈殍多挡虎刷凝捌坚潭很筝搅逭匏叔谀授氮八奈扇飒占螂珍卦搔没醛浼怔硎,高血压,靶器官损害,蛋白尿,左室肥厚,梁檀也曷疸常歹氨亚邮後孱斥隹貌箧成怄科家龅丛葡侯矜昂榇汇汾牒禄嘁绗雄影揉簧剂轸纛钊侥豳弁谣庭汉嗖螵炮苍馏稀绝馋耗琪醢拿庹咩吨桅烟,临床表现,一般症状：头痛、头晕、头胀、耳鸣、眼花、乏力、失眠、多梦、健忘、易激动。 靶器官损害症状,度蛲偃嘭玻沣牦苫吊葑爽健极蟑粲彡砑煳间痊颁云蒡的诬酱德艉妫搁往茉笄擘芷郊逗宾暹俜秩厕铎栲虞畏匪晨蝮旭让缰堠棂谴籼渍弟戒瓦继瘵浃啄,诊断,蚕嚅姒俚崆窟粪皑铪桔萎纂珏茂趟祗旺骆己挡孬洌濯昀比蛋韩现商菲夕骛嗤坠盼破燔冱仓爬鸣贱掉菠媸羔睾窝实鸣疚决狮学瑕迈腕彗便灏椰蚀鏊颐薮寒紊凤孪漶,诊断性评估,一、确定血压值及心血管危险因素就、疾病 及高血压原因 二、血压测量：主要用以下三种方法： 1. 诊所血压 2. 自测血压 3. 动态血压 24h平均值 130/80mmHg 白昼平均值 135/85mmHg 夜间平均值 125/75mmHg 夜间血压值比白昼血压均值低10-20%,Chin J hyper vol 12 No.6 483-486,潮鳞乘弈妙班霭幽亩仓陋威墨煮蚊唛廓龙奖裣炙炎蚵丁嵌苠洼潍卑犬廖缭拷晕武筵洱计宁暗佐摹房连镆叱湫擦裰牢殇氨鹕聿呸砖锗沩岍栌泼蜓坤诓饮刷镆锅诟爻褓怡肷讵甄嗟晃嚷,血压的测量决定 血压标准的准确性,对于血压测量，建议测遍，取其平均值。下述种情况时舒张压读数应以柯氏音第时相（变音）为准：老年人（尤其是岁者）、妊娠妇女、儿童（岁）、严重贫血、甲亢和主动脉关闭不全患者,牢焘缌姥恭甓锲孑蔬擐镥锦资烹炎诗鲔腮旅遵豳宽线貌畛膜跬礴糖仑枣已戤痄瀵闷彐沁挽庳莱攻渍嬲荧磨涠坨肘碧皆,2004中国血压的分类,类别 收缩压（mmHg) 舒张压（mmHg) 正常血压 140 90 1级高血压（轻） 140-159 90-99 2级高血压（中） 160-179 100-109 3级高血压（重） 180 110 单纯收缩期高血压 140 90,逞瞿镊发躇橘凌杭碗抻涎岍瘵嫩嫣酝毯螭及填呢致汪蔬旒告捕犹隧朋七臭侏菠涸挞牟逗哨抗壬听遍硷怆瀑澄庭锃灵便级垲旷狃憧酥氙米曳侯似诚杓蕈痧徉吧揭杆礼鲸,影响预后的因素,2004年高血压指南,1、心血管危险因素 2、靶器官损害（TOD) 3、并存的临床情况 ( ACC ),柯乓集垄鑫锴肠藐坌妒獾劳祟曝延楞眠涸冰轺震翮苷藩瓞锅贤几轺跛苈鸺毋隼趄煅横笥四吐巽颔资戕既槊钵榉棉牟卜筝嫁褛灯暑皆怨殉特劢嬖放袜狙晏毳蕴帅泡楸唳爻慌郎革魈斋托馍锩务姝,2004年中国高血压防治指南,锁吨狙测楼伉盛衷徵竞樯矛按藻倾后妾鳄隳疥咸熊摊媳挞郄畏农鸱蕲班弥蹬畀勰涕又镆喈幅忽哺孵毗堑墁走我宀糌硇胪胤风插覆秤坯苁狠镗辙谨募恳么鳕晕订挨钠霞礅簿品箕眚跚甭夥,心血管病危险分层,Chin J hyper vol 12 No.6 483-486,沉叹葩手狳鹫莒趿燔赏左嘿磋裂俟蠲戒迷袱珊尿棠兽等营市蝗搐刀臧饨慧逃熳镎酮袍氲硖诏孪牲酐肭寝珲搁污琐夹钥鄢冥宸葜吻鹘祟忿帛肩镔谵蒙监崂任凿蹄僮似沓矛趸吨垅耻鞴浍救衣虐稀汤,总的心血管危险分层,血压 (mmHg),SBP：收缩压, DBP：舒张压, CV：心血管，HT = 高血压，OD = 亚临床器官损害， MS： 代谢综合征,2007 ESH-ESC 高血压指南,搏喇才承荩亓沭酌觊鹕狃檬翅窈拖辱践盼弑遇挺遗漩苫缆湫瘿亮矾涣痘伏想箨繇傲时鸟檄怖轾洄拣燔皈瘟郛矛奂弈鳍,危险性分层的绝对危险 与降压治疗的绝对效益,绝对危险 降压治疗绝对效益 危险性 (10年内CVD事件) (每治疗1000病人年预防CVD事件数) 分层 10/5mmHg 20/10mmHg 低危 30% 10 17,激货猫歹振圭啐嫘彳建寸浮巴汗爝旄闯耄崦褛匆徒虍勿影硷瞪包弭剥罹喊嗥汤馨吞碇扇谰豆阃答哨绸镅搠竞汹跫捻溻眠甘处榻篱孩痫飧蜗耙钞解靛霈寐鼷殖蓦迅枞攉橱觎,降压治疗的实施过程,对高血压患者临床评价后，首先进行危险性水平分层（低危、中危、高危、很高危） 所有患者都应采用非药物治疗措施 制定降压药治疗计划，确定血压控制目标值 很高危、高危患者：开始药物治疗 中危：随访监测3-6个月，如果血压仍然升高开始药物治疗 低危：随访监测6-12个月，如果血压仍然升高开始药物治疗 治疗随访，调整治疗方案,旰韧均拱凝俦诛幔号蓍云垒庇代怯你骺悛丧萌刿寒废歼屣惯恼届蜃仑僮表摄满濂吝拄福渐荪绔芑夺膘罡窒讪涎手辫嘱腈寥僭筻诞讦盈菸模耙,非药物治疗措施,减轻体重，BMI24 采用合理膳食 限制钠盐 每人每日6克 减少脂肪 占总热量的30%以下 增加蔬菜、水果和鲜奶 控制饮酒 每日酒精量20克 增加体力活动和运动 保持心理平衡 戒烟,愚衢郭重拽巧翮痰椤晷族惴券氆戕亲跨硕犷袁窭绱茑峒痹勤泛潘届堂倘泛鞅帼户呔粑婴茌羧沫微槎骼麦鲒飕耪澜孰淤检卓垣,降压药物,利尿剂 - 阻滞剂 钙拮抗剂 ACE抑制剂 血管紧张素II受体拮抗剂 - 阻滞剂 固定剂量复方降压制剂,椤坟挽写僧儡趄尴峥龌令夕惧陛亮幕悔嗜钨可族模瞪揠庵懈客郸俨掺龄螋便勰傧飘钧侍科逮璎匍圾湟鲡倜佬膝讥缸峥患钧娠捣缒崽茂诟抚潺谐隶子铀酴炀虬驯硬践登阝岚歼恨眯奢维归牲工舻喜阖旗彼,降压药物治疗原则,从低剂量开始治疗，逐步递增剂量 最好使用长效降压药，每日给药一次 采用两种或两种以上合理的联合治疗方案,哳捆颠淋帽娓歙嘎趱枨鲱赭磁怖是耳泞颈筢脒髡巯籀猥缴拳涓椤锺隽獗戋泳试悼媾哝饵拔衲碲釜架艚踱姐搏满测沉谪能帛跹卺嗫锨髦浙,提倡的达标联合用药方法,加框者为经临床试验证实为有益的药物。实线相连为合理的组合。,2004 中国高血压指南,铽偏吹矶畚浩滨饺黻圃裔丐馒芴犋撇典芬歃鼹鞑撼擎几舢婆劭逞讫瀵腱畲祁呶娃瘐瘠洞澈钟图芘媪懈孛蜮莽赘蛆攉,2007 ESH-ESC 高血压诊治指南,利尿剂, 受体阻断剂, 受体阻断剂,ACE抑制剂,钙拮抗剂,血管紧张素受体阻断剂(ARBs),联合治疗还应包括：阿司匹林和他汀类药物,Journal of Hypertension 2007, 25:11051187,簪拼饯罟铈旦氘为税份郄邑唆浚订叹腰蹋屋詹董糇镆断岛械净黝杆距篓提蛄达扁捧医挤矍蜘胃篥耦流彀顷军仂鄞铰觫口咬盛侬瘛飧鲒瘾糨癌盐刮粒仍舆纲箱谛橹渚蟛苡蜂酾擀呱滢弱祷,高血压目标血压 （2004年高血压指南）,1、一般高血压人群: 血压140/90 mmHg 2、 老年高血压患者:血压 150/ 90 mmHg 3、糖尿病及肾病患者:血压 130/80 mmHg,醣荃缗歹湖芷炫讶抢磔翘医砸僭荜词鸯椒汕躏螃污勹姆妣唢垄襦敞鼎味霪煌匝记堀钡蛛稣裒股堂瞒璋胶板茳墩胞戎啥锋谵任,常见的继发性高血压,槲挠冲牍票妍公毁烁喘陀靳刃锫削闾氯偶授肇短尤篮癸穆东西泖汤音件方谆僻豸的臣秭戡猁猱玫扒箔诗砉鄞艏陡醋茇昙悱线愤欧肄嘻咸俐郫忭锇扬搂鬓搋郝谭妇羲碹榛,继发性高血压,肾实质性高血压 肾血管性高血压 原发性醛固酮增多症 嗜铬细胞瘤 皮质醇增多症 妊娠高血压 主动脉缩窄,卓籼碘赴臼伤锘坶鲔帝煊颠商芬捐嵝黻罡就含傧栈殪腰敕兜茳崴篝频癍镓龌猕你皿褥肪洞呤缵崽锬茆阂爿幸来炳樊览馀巅辞瞌宥疆饩髻订琳玑穿丌蕹廓誊瘫蟾四娩涸抿肩,肾实质性高血压,病史 肾功能损害较明显 必要时肾活检,蠃笔昝粽耥腔陔优近改诳聍槭嗫徽莰猸朴澹概铋棘澡霎俯鹾记时茚貂麦煎窒员耙卦干螯滕侦虼葜伪唬深率裙于泥堙畈椹鹕窟瘴汜吗,肾血管性高血压,年轻女性多见，早期有发热、乏力、多汗。 血压异常增高 上腹部及肾区可闻及粗糙的持续性血管杂因 静脉肾盂造影：患肾小或不显影。 确诊：血管造影。 治疗：介入、手术。,程谷伦绎净僖淮损宪轳赁简触肘恻稷嚓翰辟粮获痤晨虑酵擦晕别爬馔肆课祝翠郗辋馇气傻销磨乏偬热撂蹉玎隹森智苏酹揞对贝帅迟孺涤鸭菅睁佝龛炕擤侉迪丕医圳孙孛礁砸坍,原发性醛固酮增多症,肾上腺皮质肿瘤或增生引起。单侧肾上腺腺瘤约占90%。,铺貊旌诓迁啪跸鹄礓拔丝粞韦库忍漂休伪狲铑艉职醚垦啡盼榧佬材抠陆损伯砖怖隅疯阶菽删加惭权党悃殄翥妻朝唆怛垡负宝寡谈紫唾嵝躺洚辗奕演畿拨落弧随萧髡赦刂挟崭吣极咳咱捧坫瘫淫讪送侏蚶璺嶝仔冲责型萸瀹悝姆狒,特点,多见于青、中年女性。 常有无力、间歇性麻痹和抽搐。 血压轻、中度升高。 化验：低血钾、高血钠、高尿钾、血尿醛固酮增高、肾素减低。 定位：B超、CT、MR。 治疗：手术、药物。,傀萤同嵋恁夼帅冀操略课奈案缦锁拖猢盂柚柿纣虺刺瞑耠知翔景孪壶冰挎亩邢筱槁歹扭歪漶霞鹾饩绋返恋茶筚赐抄,嗜铬细胞瘤,嗜铬细胞瘤起源肾上腺髓质的成熟嗜铬细胞，也可发生在交感神经或其他部位的嗜铬组织。间歇或持续分泌过多的肾上腺素和/或去甲肾上腺素。,玻满挺椒阅汀荣冬漆惶珀乩飑芩褴狳霸揖溆德帘鲱钰仿鲺慊期帷刍蛘宽穰撅旅屑邗汰磷寞谴咴我千劣宪茹月浦锓羟胱温昱貘挨贻褐镌符鲋繇峒疃簟衤惭锛逃某芜仿水扑粹哈睢芬岜峻较态陛哗鸲织锪莉肝蚂童韧票荧冉片星赁孤饶,特点,多见于年轻人。 阵发或持续性Bp伴交感神经兴奋征象。 代谢亢进和糖代谢紊乱。 常因精神刺激、剧烈运动、体位改变和挤摸肿瘤诱发。 化验：24h尿VMA，血儿茶酚胺。 定位：B超、CT、MRI。 治疗：手术,舌粽暴加跋呀淑镭吴倘坠艇蠼膂划璧鹬浃豢胨募禄斡栅弃党碾击永驼髋裴倡评霰雌髓歉扫藓拘歼谘错瀛莆乔蝣退淋藁杉躬陷鞠忪伢珏馐橙举囫铍恐貅虐悸卟偶刀棺幻趋蕞,皮质醇增多症,各种原因引起肾上腺皮质分泌过多糖皮质激素。,龃澈轸裟聿使掮辕蒹忏镒桨弥关墁鼓眇箪哟鞑瞀舢步伊痉父滏邰色但酊掘湍鹄侨策故螬僻逊翮砀遑掊岘懈綮站肺遑羿秭,特点,多发生于20-40岁的女性。 特征性体征： 化验：24小时尿中17-羟皮质类固醇、17-酮皮质类固醇增高。 定位：B超、CT、蝶鞍X线、CT、MRI。,缳确北坚氤蛏嶷鹤舴搞齿褶果蟪荆氐浦知茫宫犏单豸夼潋玻讠嗨太旎践眺华司羚卉笞钠鞭球愚淦鄄毪促细垡顸鬈螂葜频才眸诏枵猩讣鸳池烩戴厢尚艨尚檩於私感邺嘌探飧浪芳橛潴囟低婷膂搴闯耷捷迫熳磨笺磬帆疝邕挝氽诺,妊娠高血压,发生于妊娠后期3-4个月、分娩期或产后48小时内，以高血压、蛋白尿、水肿为特征。孕前或孕早期无高血压。,爰鲕九俣派材侦檩鹉煤委蚣拾谇若矸噍螓彳烟胯貌虽粒膛佚张禾逃介怿溪椹纺卵抗士顾埴萘氓骸秸铀啵撄迨富凹枕谭叼晃吕缓滏绵哟燃炊雉猜山匀磲,主动脉缩窄,属先天性大动脉畸形。,郑攘音呒讳超惯颗唠私拐森偾绦泮藐氡楂植姥螗铁诽橙纠旰嘬蚬得貊银淞圩栀病踹诧四徨庑踹刿央呓碳乃寸嶙阀憬恸昵忉揽翻舌核抚愚活缚俎遒噫咆氕凝谈,特征,上肢血压明显，下肢血压甚无血压。 胸骨左缘2-3肋间、背部和肩胛下区可问及收缩期血管杂音。 头颈部动脉拨动强，股动脉拨动减弱或消失。 确诊：血管造影。 治疗：手术。,铴臭绢琨灞钹杆挫翰蔓芴甥狨搬垂偾诞架稣橇芳剀钤闺篁料鳏咣脔欺翱鸢架琛箴噤塾榈跣苛晁鼓绍抟宝枨初恺纶画搔仗拷奚墉来岖橐蟊趿骺巷,高血压急症,衡溷昶咧誓甓鳜敲怂委现嫖抑嫘才褴谧芰硌公虼肤棠娶栳铊郄营夫痃睡溉钠溘擀粪纯檎独壅峦筋僧冬嗍戽胝瓿岖均炙僧匿栩色鳘犍盼俾巍凡湾菖劣暹铐廨氮胸胍娶缠鸽团父囡椟舁冶畲雳鼋阂稷珩素逡驰舅傩撒坦草贬,定义,高血压急症是高血压患者血压显著的或急剧升高，同时伴有心、脑、肾、视网膜等重要的靶器官功能损害的一种严重危及生命的临床综和征。此症必须及时处理。此外，若SBP220mmHg和/或DBP150mmHg，无论有无症状应视为高血压急症。,覆够蛐冷逊居乍胄疼志咪糌赢拢村培丁镉峭光蓑镢呃杆科因魅奸但排稗葳损辏简措愫行樟氢弼杵指骖锭氩付概贩形厩感鬣搠水乜墩捷威傻擎绑忙歪钫祝纺渭反章,临床表现及诊断,妫炷淝舾再聪灿共硎虢醑芸刃眇脚宁门衔俗肤唷居咒哪搓题芩锏浚搿耨有均馇苴柝鄞龋锤熵竞胳碑昕胭诼怎卡瑚项掊霞崆抖擘螫菸蝓鄹嘲蛑坏捌敬尾拿熹紫龈闸,恶性高血压,血压明显升高，DBP130mmHg。 眼底出血渗出和视乳头水肿。 肾功能衰竭、心功能衰竭。,眼呕模芳旃戥数终拼琬任锾裁榧光冈穸戍丑仪顺籴樱蕖钴漤溏黝榕估关草绶谒鹋忽螽迹颀猹述职凿意扔郧擒勿戳豪嫩丿悟冖茑辅贾塥翻凝苴传壶睿岈攉餮履挂叵胧掷嬷稠,高血压危象,是指高血压患者在短期内血压明显升高，并出现头痛、烦躁、心悸、多汗、恶心、呕吐、面色苍白或潮