医药卫生上消化道大出血的诊断和处理课件

上消化道大出血的诊断和处理,汕头大学医学院第二附属医院 普外科 邓兰树,上消化道包括食管、胃、十二指肠、空肠上段和胆道。 临床表现：呕血或便血。 成人一次性失血量在800ml以上，超过全身血量20时，即出现休克。 病死率约10。 误诊率20。 出血量在510ml时，大便颜色无改变，但大便潜血阳性；5080ml时，可排黑便。,一胃十二指肠溃疡（GU，约占25；DU，约占75）占总数4050。 GU胃小弯，DU十二指肠球部后壁。 均因溃疡基低血管被浸蚀所致，多为动脉出血。 另有两种情况溃疡引起的大出血： A.某些药物：可的松、保泰松、阿斯匹林、消炎痛等有促进胃酸分泌增加和导致胃粘膜屏障损害的作用，长期应用可引起急性溃疡或已有溃疡活动化而出血。 B.胃术后吻合口溃疡出血，常不易停止。（术后10天2年）。,二门脉高压症 占总数20。 因静脉壁变薄，胃液腐蚀，门脉内压力增高，引起出血。 三应急性溃疡或急性糜烂性胃炎 占总数20。 多与休克、严重感染、严重烧伤（curling）、脑外伤（cushing）或大手术有关。 因交感神经兴奋，儿茶酚鞍增多，胃粘膜下血管痉挛性收缩，灌流量骤减，破坏屏障，H反向弥散，（不超过肌层），多发生在胃，十二指肠较少，常导致大出血，难自止。,四胃癌 因癌组织的缺血性坏死，表面发生糜烂或溃疡。 五肝内局限性慢性感染、肝肿瘤、外伤 局限性感染可引起肝内胆管扩张合并多发性脓肿，直接破入门静脉或肝动脉分支，血液涌入胆道。,临床表现,应在短时间内，有目的，有重点地完成询问病史、体检和化验有步骤分析初步确定病因和部位。,1幽门以上出血多为呕血，以下多为便血。 2量少，不引起恶心呕吐，向下排为咖啡样，反之为呕暗红或鲜红。 3血液经胃酸作用形成亚铁血红蛋白后呈咖啡样或黑褐色，经肠液作用形成硫化铁时为柏油样。 总之，呕血还是便血及颜色主要取决出血的速度及量的多少，部位高低是次要的。,不同部位的特点： 食管或胃低静脉破裂出血：急、猛，一次出血量常达5001000ml，一日内可反复呕血，单纯黑便少。 溃疡、应激、胃癌一般一次出血量500ml，休克少，可反复出。 胆道出血，量少，200300ml，少有休克。,首先应询问病史。 1.消化性溃疡多有病史，胃术后病人应考虑有吻合口溃疡出血，但有1015的出血病人无病史。 2.门脉高压症病人一般有肝炎或血吸虫病史。 3.许多胆道出血病人及有肝内感染的病史，有三联征者易诊断。,必须依靠客观检查材料。 蜘蛛痣、朱砂掌、腹壁下静脉曲张、肝脾大、腹水、黄染 少见或常见病：如食管裂孔疝、胃息肉、胃十二指肠良性瘤、MalloryWeiss综合征、血友病及其他血液性疾病。,另应注意如下4种情况： 1.临床上无症状溃疡，大多是十二指肠溃疡。 2.门脉高压征，食管静脉曲张不明显，也没有肝硬化体征。 3.应激性溃疡或急性糜烂性胃炎。 4.无症状早期胃癌。 最主要最需要鉴别的是门脉高压征出血和消化性溃疡的出血,化验检查,Hb、Rbc、红细胞比积在早期无变化，34小时后才反映出来。 肝功能试验，血氨测定，和溴磺酞纳（Bsp）,辅助检查,1.应用三腔管的检查。 放入胃内后充好气，用盐水冲洗胃内积血，如无出血，则大多为食管胃底出血， 有出血则溃疡出血可能性大。但肝硬化约1015并发消化性溃疡。 2.X线钡餐。出血期钡餐可促进休克发生及再出血，现用不按压技术作双重对比造影，约80可发现。,3.胃纤镜。可明确部位和性质，或可进行止血：电凝、激光，出血后24h内进行，阳性率可达95。 4.经腹动脉插管选择性腹腔动脉或肠系膜上动脉造影。至少每分钟要有0.5ml含有造影剂的血量自破口溢出，才能显影。 5.应用Tc标记红细胞的腹部r闪烁扫描，可发现出血（5ml出血量）部位的放射性浓集区。,处理,一.初步处理,建立通畅的静脉通道，平衡液或生理盐水，血型、配血和血常规检查，q1530分钟测Bp、p。 失血量400ml时，Bp、P变化不大。 收缩压降至9.312Kpa（7090mmHg）时，P130次分，表示失血量达25。应大量补液、输血。 收缩压维持在13.3Kpa（100mmHg）， P100次分。,已休克者，留尿管或测中心静脉压。 止血药：VitK、PAMBA。 胃管应用冰盐水（0.02mgml），反复灌洗。 血管加压素使内脏小动脉收缩，减少血流量，200u200ml5Gs中静脉点滴，2030分钟点完，每4h可重复。,二病因处理,一.对于胃、十二指肠溃疡大出血 30Y 出血多可止 45Y 应早手术,理想的手术应满足三个要求： 1.充分止血 2.同时使基本病变得到痊愈 3防止术后复发出血,Maingot指出的“没有一个手术能比胃大部分切除手术更能给予患者不再出血的保证”的概念仍为广大外科医师所公认。 切除了出血的溃疡是防止再出血的最可靠的方法。,但如果溃疡位置很低、球后溃疡，其出血多来自胰十二指肠上动脉或胃十二指肠动脉，溃疡又靠近胆总管或穿入胰头，强行切除溃疡会伤及胆总管及胰头，则可切开十二指肠前壁，用粗丝线缝合溃疡面，同时在十二指肠上下缘结扎胃十二指肠动脉和胰十二指肠动脉。,应注意的是：术中旷置的溃疡虽然没有出血，也应以缝合。 另外，通过浆膜层之贯穿缝合，即使全层缝合也不可靠，原则上应切开肠壁，直视下缝合出血处。 若该处组织肿脆，可用明胶海绵衬垫，以防打结时撕裂，必要时从浆膜层穿出，再套上大网膜后结扎。,另一困难：高位溃疡出血。 在实际工作中，手术治疗的决定常常是很困难的，因为在考虑手术治疗时，病人多数出血较多，全身状况较差，如能出血停止后再手术，安全性较大。反之，如出血不能自止，手术时机延误，失血必然更多，全身情况必然更差。手术危险性更大，所以，如何判断出血是否自行停止，是决定手术适应证的重要环节。,目前不能作出绝对准确的预测，但有下列情况时，继续出血的可能性大： 出血极快，短时间内出血多，不久即发生休克。 68小时内输入中等血量（600800ml），BP、P等全身情况不见好转，或好转后又迅速恶化者。 近期曾发生大出血，出血停止后又大量出血者。,内科治疗期间发生的大出血。 60岁。 长久溃疡病史者。,按临床经验，出血48h内手术者，死亡率在5%以下，超过此时限者，死亡率显著升高。 手术治疗溃疡病大出血的目的首先是止血，同时兼顾溃疡本身的治疗。 术中发现溃疡存在，并不能绝对肯定出血一定来自溃疡，全面检查仍属必要。,二、对于门静脉高压引起的食管或胃底静脉破裂的病人，应视肝功能情况处理。 对肝功能差的病人（有黄疸、腹水或处于肝昏迷前期者），应积极采用三腔二囊管进行压迫止血，或应用纤维内镜将硬化剂（1%Aethoxysklerol溶液）直接注入曲张静脉以止血，但这需要特殊的设备和有经验的内镜医师，在我国目前难以普及。 肝功能好的病人，应积极采用手术止血。,慢性肝衰最佳治疗是原位肝移植术。这是根治性手术，但难有普遍意义。消化道出血能直接威胁病人的性命，历来是门脉高压外科治疗的重点，但半个多世纪以来，手术方法繁多，几经盛衰，时至今日，仍在探索之中。,手术目的是： 1.控制出血； 2.预防再出血或第一次出血； 3.减少肝性脑病； 4.提高生存质量。 手术大概分二类： 1.分流性手术（Shunt） 2.非旁路的手术,我国由于肝炎后肝硬化多（西欧为酒精性），所以多采用断流术，而西欧则趋向更多应用“选择性”分流术。 当前诸多方法中，没有能完全满足以上要求的。 不同的医疗机构，受经验、技术条件影响，方法的选择有一定的趋向性。 级病人应争取即时手术或经短时间准备后手术。 级手术死亡率（6070%），应非手术，输血、加压素或生长抑素，三腔管。,一、非分流性手术,是直接止血的手术，即通过脾切除和胃冠状血管结扎术，在一定程度上降低门静脉压力，常可达到短时止血的效果，是50年代常用手术。50年代后Crile报道经胸食管切开直接缝扎曲张静脉。,70年代，裘法祖倡导食管贲门周围离断术或合并胃底横断术以质量门脉高压症，成为我国主流止血术式。 日本：择期术式死亡率5.6，再出血6.1，5、10年生存率分别为67.7、58.4，后期肝性脑病为4.8。 急诊手术中死亡率达24.8。,减少或阻断门、奇静脉之间反常血流的手术统称断流术，其合理性在于控制出血的同时，能维持门静脉向肝灌注，有利于肝细胞的再生和功能改善。 （武汉）：止血率98.4，手术死亡率3.6，再出血率3.6，肝性脑病3.6。要求做到：“彻底”和“完全”断流，其中高位食管支的结扎是关键。,内容包括： 1.切脾 2.胃短静脉 3.左膈下静脉 4.胃右静脉 5.胃冠状静脉 6.食管支，高位食管支 7.胃后静脉,二、分流性手术,1945年Whipple完成首例门腔静脉分流术 因分流术后门静脉压降低，血流不能经肝窦灌流，反可成为肝血流出道，因而使肝功能进一步恶化，后期肝性脑病发生率高，不能有效地延长病人生存期，这是争论的焦点所在。 吻合口后期栓塞率高,基于门静脉循环的生理性分隔概念和危险的门静脉高压症主要发生于胃底食管的曲张静脉的事实，1967年Warren提出选择性分流术的概念，理论上有吸引性，故得到较多支持，但尚无肯定证据说明它确是优于其他类型的手术治疗方法。,三、经颈静脉肝内门体分流术（TIPSS）,1982年Colapine报告TIPSS用于首例肝硬化食管静脉曲张出血的临床病人，1985年Palmac等研究球囊可扩张金属支架用于TIPSS。Richter首次将金属支架用于TIPSS（1989），1992年Ring用Wallstents以施行TIPSS。 不足之处主要是分流通道闭塞。,直接的并发症为腹腔内出血，肝功能损伤，心衰，肝功能损伤加重，肝昏迷发生率为25，再出血1831。 介入性治疗持乐观、积极态度，而临床医师持一定怀疑，主要是疗效持久性问题。,三、应激性溃疡或急性糜烂性胃炎,预防： 尽早纠正血容量不足。 胃肠降压可使胃粘膜面积缩小，改善胃壁血运。 降低胃内H浓度。用抗酸剂中和，氢氧化吕凝胶。抑酸（H受体吉抗剂）或HKATP酶抑制剂。生长抑素。 监测胃液PH3.5作为最低有效值。,治疗 非手术治疗： 积极处理原发病；胃管内冰盐水冲洗；输新鲜血；胃镜止血。 选择手术时考虑不外两点： 是能否达到止血及防止再出血的目的。 是病人能否耐受手术。 效果和安全性两者常不易统一，多数向于迷走神经干切加部分胃切除，或干切加出血缝扎加幽门成形术,四、胃癌出血,应行根治性切除,五、胆道出血,一般出血量不大，多可经非手术疗法控制，反复出血时，可选择肝动脉造影栓塞止血，确定肝内局限性病变性质及部位后施行肝叶切除术，困难的是不易确定出血部位。 肝表面局限性隆起，切开胆总管，分别在左右肝管内置入纱条，探