护理病历书写规范ppt课件

,护理病历书写规范,神经内科 邓小玲,教学目标,1、了解书写护理病历意义 2、掌握护理病历书写基本要求,3、掌握整体护理病历书写基本要求和方法， 独立完成一份整体护理病历,一、书写护理病历意义,病 历,病历：医务人员在患者疾病的发生、发展、转归过程中进行检查、诊断、治疗等医疗活动记录，也是对采集到的资料加以归纳、整理、综合分析，按规定的格式和要求书写的患者医疗健康档案。,背 景,2002年9月国务院医疗事故处理条例第十条规定患者有权复印病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单、护理记录单等及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。将护理记录确定为病人有权复印的客观资料，第一次在法规中明确了护理记录是病历。,护理病历,护理病历：护理人员在医疗、护理活动过程中形成的文字、符号、图标等资料的总称。主要包括体温单、医嘱单、入院护理评估单、一般护理记录单、危重患者护理记录单、手术护理记录单、手术病人核查表等。,书写护理病历意义,1、及时、动态、全面提供病人的信息资料 2、为护理教学及科研提供重要的资料 3、体现护理服务质量和护理的专业水平。,书写护理病历意义,4、作为法律证明文件，在发生医疗纠纷、进行伤残处理等情况时，提供法律依据。 双刃剑：一方面保护护士，同时也是保护病人合法权益的依据。,二、护理病历书写基本要求,护理病历书写基本要求,1、护理病历的内容客观（患者主诉、护士观察和测量到的患者身心整体情况、患者及家属的要求、其他重要检测数据等） 、真实、准确、完整、合法。简明扼要，重点突出，表述确切，不主观臆断。 2、正确使用中文和医学术语。,护理病历书写基本要求,3、病历用红、蓝黑墨水填写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。不能遗 失、涂改、伪造，并随病历统一保存。书写中出现错字时，应当用原色笔双横线划在错字上， 不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或者去除原来字迹，将修改后的内容记在双线上方或者后面，每页记录单只能有三处修改。,护理病历书写基本要求,4、护理病历由相应的合法的执业护士书写，实习护士或者新毕业的助理护士书写的病历应由带教老师审阅、修改并签名。 5、上级护理人员有审查下级护理人员书写病历的责任，修改时用红笔在错字上划双横线，在上方注明修改内容、日期并签全名。,护理病历书写基本要求,5、抢救急危患者未能及时书写记录的，应在抢救结束6小时内据实补记，并加以注明。患者死亡后应于6小时内在护理记录单上书写死亡小结。,三、整体护理病历书写,整体护理病历,整体护理病历：应用护理程序的临床护理过程中，有关患者的健康资料、护理诊断、护理目标、护理措施、护理记录和护理评价等书面系统文书。,相关概念-整体护理,整体护理：是一种以患者为中心视患者为生物、心理、社会多因素构成的开放性有机整体，以满足患者身心需要、恢复健康为目标，运用护理程序的理论和方法，实施系统、计划、全面护理的护理思想和护理实践活动。 优质护理服务实质：责任制整体护理,相关概念-护理程序,护理程序：一种系统的、科学的为护理对象确认问题和解决问题的工作方法，包括评估、诊断、计划、实施、评价五个步骤。,评估,诊断,计划,实施,评价,1、收集资料,1、整理分析资料 2、确定护理诊断,1、排列护理诊断 顺序 2、确定护理目标 3、制定护理措施 4、构成护理计划,1、实施前准备 2、执行护理计划 3、完成护理记录,1、收集资料 2、判断效果 3、分析原因 4、修订计划,护理程序,相关概念-护理程序,PDCA循环,1、护理病历首页 2、护理诊断/问题项目单 3、护理计划单 4、护理记录单 5、出院计划单,整体护理病历,护理病历首页,护理病历首页：是病人入院后首次进行的系统的健 康评估的记录，一般要求病人入院后24小时内完成。 1、病历书写的方式有填写式、表格式、混合式，其中以混合式最常用。,护理病历首页,2、格式设计以相应理论框架为指导。如马斯洛的需要层次理论、戈登的功能性健康型态、人的生理-心理-社会模式、奥瑞姆的自理模式等。,护理病历首页,3、填写内容： 1）眉栏 2）一般资料 3）疾病相关资料 4）日常生活型态及自理能力 5）心理社会状况 6）身体评估 7）主要的辅助检查,护理病历首页,4、书写质量标准（38分）： 1）一般资料（2分）：各项目填写齐全、准确， 字迹清楚，无错别字及涂改。 2）疾病相关资料（10分）：主诉简明扼要不超 20字；现病史与主诉符合，内容真实全面；无 缺项，描述规范、准确。,护理病历首页,3）日常生活型态及自理能力（8分）:各项目无缺项，描述规范、准确。 4）心理社会状况（4分）：无缺项，描述规范、准确。 5）身体评估（10分）：各项目填写齐全，描述规范、准确；专科检查情况全面正确。,护理病历首页,6）主要的辅助检查（4分）：记录与本次疾病相关的主要检查（日期及结果）,相关概念护理诊断,1、定义：有关个人、家庭或社区对现存的或潜在的健康问题/生命过程的反应的一种临床判断，护理诊断提供了选择护理措施的基础，以达到护理职责范围内有责任达到的结果。 2、北美护理诊断协会（ NANDA ）： 2000年正式通过的护理诊断155个。,相关概念护理诊断,3、内容： 1）名称（P）：是对护理对象对健康问题反应的概 括性描述。 2）定义：是对名称的一种清晰、正确的表达，并以此与其他护理诊断相鉴别。 3）依据(S):是做出诊断的判断标准（症状、体征）。 4）相关因素(E)：指影响个体健康的直接因素（促进护理诊断成立的原因）。,相关概念护理诊断,例：1、名称：焦虑。 2、定义：指个体因非特异的、不明确的因素引起的一种模糊不适感觉的状态。 3、依据：失眠，疲劳，虚弱，肌肉紧张，声音颤抖，控制力差，易激动，哭泣，抱怨，缺乏耐性，思维 混乱，健忘。 4、相关因素：基本需要得不到满足，创伤性检查对身体的威胁，自尊受到威胁。,相关概念护理诊断,4、陈述方式： 1）现存的护理诊断：指护理对象已经存在的对健康问题的反应。用三部陈述方式，用PSE或PES表示 例如： 焦虑（P）: 烦躁不安 失眠（S）；与创伤性检查对身体威胁有关（E）,相关概念护理诊断,2）潜在的护理诊断：指有危险因素存在，若不采取措施，就会在将来发生问题。用二部陈述方式，用PE表示。 如 ： （1）有误吸的危险 : 与气管插管有关 （2）有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关,相关概念护理诊断,3）健康的护理诊断：是护理对象从特定的健康水平向更高的健康水平发展的护理诊断，用一部陈述方式，用P表示。 如: （1）母乳喂养有效 （2）潜在的精神健康增强,相关概念护理诊断,5、注意事项: 1）P尽量用NANDA认可的护理诊断名称 2）E应使用“与-有关” 3）避免把临床表现误作为是相关因素 4）一个诊断只针对一个健康问题,相关概念护理诊断,5）应以收集到的资料作为诊断依据 6）应为护理措施提供方向 7）应包括生理、心理、社会三个方面 8）知识缺乏：陈述为缺乏-方面知识,相关概念-合作性问题,合作性问题：是指不能通过护士独立手段解决的由疾病、治疗、检查所引起的并发症，需要医护共同处理。多指因脏器的病理生理改变所致的潜在并发症。,相关概念-合作性问题,1、陈述：以潜在并发症（PC）开始，其后为潜在并发症的名称。 如：潜在并发症：再出血 2、注意：能够通过护理措施干预和处理的，属于 护理诊断，不能预防和独立处理的并发症，则属于合作性问题。,护理诊断/问题项目单,1、书写排序：按首优、中优、次优的标准（马斯洛的需要 层次理论）。 1)首优问题：直接威胁生命并需要立即采取行动解决的 如：清理呼吸道无效 与不能排出呼吸道分泌物有关 2)中优问题：不直接威胁生命，但可能导致病人身心不健康 如：便秘 3)次优问题：与本次发病关系不大，不会导致身心障碍。 如：角色紊乱,护理诊断项目单,2、先写入院时的护理诊断，在以后的护理过程中如又出现了新的护理诊断，在后面依次写。 3、已解决的护理诊断在“停止日期、时间”栏注明停止日期、时间。,护理计划单,护理计划单:是指护理诊断、护理目标、护理措施、护理评价的书面记录。 制定护理计划步骤： 排列护理诊断顺序-拟定护理目标-制定 护理措施-护理计划成文,护理计划单拟定护理目标,护理目标：是期望服务对象在接受护理照顾后的功能、认知、行为和情感/感觉的改变。分短期（几小时或几天）目标和长期（相对较长时间）目标。,护理计划单拟定护理目标,1、完整的护理目标包括主语、谓语、行为标准、状语（时间、行为） 如：病人在2天内学会腹式呼吸 病人的皮肤住院期间保持完整无压疮 2、目标的主语一定是病人，而不能是护士 3、一个目标中只能出现一个行为动词,护理计划单拟定护理目标,4、目标应是可测量、可评价的 5、目标应是护理范畴内的，可以通过护理措施达到 6、目标应具有现实性、可行性，要在病人能力可及的范围内,护理计划单-制定护理措施,护理措施：护士为帮助护理对象达到预定目标所需采取的具体方法。 1、护理措施的类型 1）依赖性护理措施（执行医嘱） 2）协作性护理措施（相互合作） 3）独立的护理措施,护理计划单-制定护理措施,2、制定护理措施的原则及注意 1）护理措施切合实际、确保安全、符合病情 2）护理措施要依据护理目标而定 3）护理措施应与其他医务人员的医疗措施相一致 4）护理措施制定前应许可病人及家属参与 5）护理措施应符合科学性,护理计划单护理计划成文,1、书写注意事项： 1）护理诊断按解决的先后顺序书写 2）书写内容：确立护理诊断的日期、名称、护理目标、护理措施、停止时间、效果评价及护士签名 。,护理计划单护理计划成文,3）护理措施应有针对性，一般一个护理目标必须采取几项护理措施，按主次、承启关系排序。 4）每个护理问题后签全名。 5）标准护理计划结合患者个体 制定护理计划单。,护理计划单,2、书写质量标准（14分）： 1）护理问题的提出合理、准确，排列有序。 2）拟定实施的护理措施计划合理，准确，针对性强 3）有书写护士签名，教学老师规范签名。,护理记录单,护理记录单:对患者病情动态、进展、恢复情况的记录，包括病情观察、护理措施的实施情况、医嘱执行情况的记录以及病人对医疗和护理措施的反应.,护理记录单,1、记录方式： 1）PIO护理记录单： P (问题) ，指护理诊断或合作性问题 I (措施) ，指执行的护理措施 O（结果），指措施实施后病人的反应， 即 效果评价,护理记录单,2）一般护理记录单：记录患者的主观感受、身体状况评估结果、相关实验室及其他辅助检查结果、针对病情所采取的治疗和护理措施、效果评价。 包括：首次入院或者转入护理记录 、住院期间护理记录、病情变化护理记录、抢救护理记录、手术前后护理记录、有创操作记录、不良事件、出院或者转出记录单等。,护理记录单,2、记录频次：记录频次取决于病人的病情。 1）病情稳定的病人3-4天记录1次，危重病人每班记录小结，病情变化随时记录。入院、出院、转入、转出、手术、分娩要有记录。 2）一般手术病人手术前、手术当天、术后第1天要有记录。大手术病人根据术后情况随时记录，至少连续记录2-3天。,护理记录单,3、注意事项： 1）尽可能使用描述性语言，不要推测、想象，做到精练、概括、防止重复记录。 2）过程体现病人及其照顾者身心的变化，并把健康宣教内容恰如其分地记录其中。,护理记录单,3）护理记录单内容要与医疗病历相吻合，不能有出入，以免引起法律纠纷。 4）记录时间不可与病情变化时间混淆。,护理记录单,4、书写质量标准（38分）： 1）日期、时间清楚、准确。 2）记录及时，频次恰当。 3）病情观察全面，描述规范、准确。 4）依据拟定的护理计划及时记录措施实施的具体 情况。,护理记录单,5）及时评估患者病情的变化情况（主要症状）、治疗的进展及对应的护理措施的变化。 6）及时评价护理措施效果，内容完整，描述规范、准确。 7）有书写护士签名，教学老师规范签名。,护理记录单-首次护理记录,首次护理记录：指患者入院后由经管护士或值班护士书写的第一次护理过程的记录,要求在患者入院后4小时内完成。新入院及转入的病人要记录入院方式、诊断及一般情况和处置要点，应在本班次内完成记录。,护理记录单-首次护理记录,1、记录内容： 1）主诉和简要现病史；2)目前主要症状体征及重点检查结果；3)近期治疗计划及用药；4)主要护理诊断；5)主要护理措施（入院处置、入院宣教等）；6)需向下一班交待的主要事项。,2、例： 2014-2-3 7:00 于5：10平车推入病房，诊断为“冠心病、高血压3级（极高危险组）、心功能级”。右手背有一静脉留置针为急诊带入，带入静滴液体(5%GS250ml+硝普钠30mg)余200ml，30ug/min。T36.0，P110次分，R30次/分，Bp200/110mmHg。口唇发绀，双下肢轻度指压痕。自诉“喘，呼吸费力，不能平卧。”给予级护理，低盐低脂饮食，吸氧4L/min，取半卧位，心电监护示:窦律，心率110次/分。硝普钠调至50ug/min。行心电图检查，采血标本急查。告知患者卧床休息，床上进食、洗漱、排便，体位变动不宜过大，应用硝普钠相关知识，患者及家属表示了解。 张山,护理记录单住院期间护理记录,住院期间护理记录： 1、住院生活方式改变（情绪、心理、饮食、睡眠、大小便及 活动情况）。 2、病人自觉症状，体征改变的时间、性质。 3、有关检查的阳性结果、处理及处理后的效果。 4、根据医嘱所采取的护理措施。 5、健康宣教，患者接受理解配合程度。 6、其它：患者皮肤、液体出入量、伤口引流、管道护理等。,病情变化护理记录：记录病情观察、治疗护理措施的实施情况、病人对治疗护理措施的反应。 例： 2014-6-10 10：00 患者8:30出现呼吸加快，28次/分，皮肤潮红，测体温39.6，自诉乏力，于8:40行温水擦浴，嘱患者多饮水, 9:20测体温38.2，呼吸22次/分，患者自述乏力好转。 张山,护理记录单-病情变化护理记录,手术前护理记录：拟行手术名称；病情和心理状态；对其进行的主要健康教育