护理文书书写规范（2）ppt课件

护理文书书写规范,干部病房 李琳,,概述护理文书是指护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称，它包括体温单、护理记录单、手术记录单、医嘱记录单等，它是护理工作的全面记录，是正确诊断、抉择治疗和护理的科学依据，体现医院医疗、护理质量、管理水平和护理业务素质，也是临床、教学、科研的重要资料。根据医疗事故处理条例规定，体温单、医嘱记录单、护理记录单属于病人复印或复制资料的范围，因此具有法律效力。,护理文书书写基本规范,体温单书写内容及要求,护理文书书写存在的问题,护理文书书写的基本要求,一、护理文书书写的基本要求：,1、护理文件记录应当客观、真实、准确、及时、完整、签全名。 2、护理文书书写时应当使用医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文。 3、护理文书书写应当文字工整，字迹清晰，表达准确，语句通顺，标点正确。当班护士书写过程中出现错字时，应当在错字上用同色笔划双线，在划线错字上方用同色笔更正。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，每页修改不得超过2处，任何数字错误不得进行上述方法修改。,4、护理文书记录按照规定内容书写，由注册护士签字；实习护士、试用期护士书写的内容，应经过本医疗机构合法执业护士审阅、修改并签名；进修护士经护理部、科室考核合格报护理部备案后可独立书写护理病历，考核不合格者应当经过在本医疗机构合法执业的带教护士审阅、修改并签名。 5、因抢救急危重患者，未能及时书写护理记录的，应在抢救结束后6小时内据实及时补记，并加以注明。 6、文书记录时间用北京时间24小时制记录。使用的计量单位一律采用中华人民共和国法定计量单位。,7、为保持医疗护理记录的一致性，护士记录时应与医生多沟通和交流，避免引起不必要的误会和纠纷。 8、护理文书页面清洁整齐，打印清晰。电子版打印的护理记录单，护士必须手工签全名并由护士长审阅签字。,二、体温单书写内容及要求,检温单：用铅笔统一书写，书写字迹清晰，记录准确，注明日期、时间、测量者签全名。 体温单用于记录住院病人体温、脉搏、呼吸曲线及各种相关数据，如出入院、分娩、转出、转入、死亡时间，体重，出入量，引流液情况等。 1、上栏书写内容：患者姓名、科室、床号、住院号、入院日期、时间、体温、脉搏、呼吸。,上栏书写要求： (1)腋下温度用蓝叉“”表示，脉搏用红点“.”表示，呼吸用数字表示，呼吸记录要求“病危”、“特护”病人，与体温、脉搏同步测量。 (2)体温超过38要执行降温处理，半小时后复测体温，测温结果画在降温前体温的同一纵格内以红圈“”表示，并用红虚线与降温前体温相连（电子版打印的降温标志，不需加注红虚线）；体温35，则在3435之间写不升，并与前后体温断开不连；患者如拒测、外出或请假等原因未测体温，在4241用竖式注明“拒测”，“外出”，“请假”，前后两次体温断开，中间不连线。,(3)新入院患者体温、脉搏每日测5次，连测3天；体温在37.3以上每日测5次至正常后三天；入院3天后体温正常患者每日测量体温一次（1500），五岁以上测量呼吸、脉搏。 (4)在4240相应时间内竖式书写入院时间、分娩时间、死亡时间；4241相应时间内竖式书写手术、转科、出院等。,2、下栏书写内容：血压(mmHg)、大小便次数、身高、体重(kg)、入量、出量、空格（皮试等） 下栏书写要求： (1) 血压应以毫米汞柱（mmHg）为单位，体重应当按医嘱或者护理常规测量并记录，每周至少测体重一次。入院时或住院期间因病情不能测量体重时，用“卧床”表示。入院当天应有体重的记录，六岁以上的儿童测量血压每周一次。 (2) 大便次数应当每24小时记录一次，灌肠用符号“E”表示。1E表示灌肠一次后排便一次。0E表示灌肠一次，无大便。1、2E表示灌肠前有一次大便，灌肠后又有大便2次。大便失禁、人工肛门以“*”表示。3天未大便者要予以处理，特殊情况除外。,(3) 出入量应按医嘱记录前一天24小时出入量，填写在相应格内。 (4)皮试过敏史及住院期间皮试试验阳性者，在当日的体温栏空格内要有记录。转入病人体温单的测量要求按入院常规执行。,三、护理记录单书写规范,病情发生变化者需随时记录。 危重症患者护理记录是指护士根据医嘱和病情，对患者危重病情期间护理工作全过程的客观动态记录。 1、书写内容：科别、姓名、床号、住院号、日期、时间、生命体征、出入量、病情观察、护理措施及效果、护士签名等。,2、书写要求： (1) 楣兰不得有空项、漏项。 (2) 护理记录应当客观、真实、准确、及时、完整。使用规范医学术语，避免使用自编缩略语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 (3) 准确记录日期和时间，具体到分钟。生命体征记录，根据医嘱要求准确填写。,(4) 病情观察、护理措施及效果记录。重点记录患者病情客观动态变化、护理措施、效果，如主诉、生命体征变化、皮肤、饮食、排泄、用药反应等异常情况。每时间段的记录内容，首行均空两格。 (5) 新入、抢救、手术、分娩、转科等患者，在同一时间段应简述病情或手术情况、经过的处置及效果。 (6) 患者接受特殊检查、治疗、用药、手术前后有相应内容记录。,(7) 记录应体现专科护理特点。患者病情、生命体征、出入量液、用药、治疗效果、病情变化与护理措施及护理评价，应记录完整、及时、准确、有连续性。 (8) 首次记录出入量的时间不足24小时，在出入量记录单上实时记录其出入量，注明几小时总，每班准确及时记录。,(9) 危重患者的抢救记录应与医师协调一致，记录及时、准确、客观、真实。,（10）患者抢救死亡的护理记录顺序：病情变化-抢救过程-心电图示-宣布死亡-尸体护理-死亡小结。 （11）转科期间，危重病人的“危重护理记录单”延续记录。,四、出入水量单、输血记录单、转科记录单书写,(1) 出入量记录。入量包括输液、输血、鼻饲、口服饮食含水量及饮水量等；出量包括大便、小便、呕吐量、出血量、各种引流量、痰量等，同时应观察其颜色及性状并记录于病情观察栏内。次日晨7:00做24小时总结，并作小结标示。,（2）记录输血前生命体征，血型，输血量，输注速度，有无不良反应，输血完毕时间。 （3）转出病人需写护理小结，转入科室应接着写转科时间、病情。,五、护理文书书写存在的问题,1、评估不完整、不准确，与实际病情不符。 2、病情观察记录不全，如病情变化时无记录。 3、 护理记录呈流水帐式，重点不突出，没有反映病情的动态变化，不能体现专科疾病的特点。 4、 书写不规范：字迹潦草、难于辨认。句子逻辑性差，概念不清楚，少记漏记。 5. 同一病人护理与医疗记录不一致，如病程、症状、体征及时间记录不