投标资格证明文件通用文件格式样本(三).doc

投标资格证明文件通用文件格式样本（三）附件1（生产/经营企业使用）安徽省医疗机构第一轮网上药品集中招标采购（招标编号：AHZB-AH2008-01）资格证明材料 （投标人主体册）投标人名称 投标人序号 投标品种数 （加盖投标人公章）附件2（生产/批发企业使用）投标人基本情况投标人名称 投标人序号 投标人所在地 投标人联系电话 投标人传真 投标人通信地址 邮政编码 投标人开户名称 投标人开户银行 投标人开户账号 投标人纳税人登记号 投标人2007年全年销售额 投标人法人代表 （签字） 被授权代表人姓名（签字） 被授权人联系电话（包括手机） 附件3（生产/经营企业使用） 投标产品基本情况汇总表第_页 共_页 共计_品种招标序号通用名剂型规格包装（小包装）（大包装）包装材质单位最新零售价（元）质量层次生产企业一级配送商分配送商（待定）备注1甲磺酸培氟沙星注射液注射液5ml:0.4g5支/盒300盒/件支GMP电子文档6注射用头孢拉定精氨酸盐溶媒结晶粉针1.0g10支/盒50盒/件支专利8头孢氨苄片糖衣片0.25g24粒/盒200盒/件铝泊板盒GMP注意：1、投标人应提供本表格的打印件一份，当提供的生产企业授权书、投标产品基本情况汇总表和产品证明材料中的投标品种不一致时，以授权书为准。2、投标人在“剂型”一栏中应详细注明，如片剂分为普通片、肠溶片、含片、分散片；胶囊剂分硬胶囊、软胶囊、肠溶胶囊；口服颗粒、口服溶液、口服干混悬剂、糖浆剂；粉针剂、冻干粉针剂、溶媒结晶粉针剂；小容量注射液、大容量注射剂；等等。在“规格”一栏中应注明装量和有效成分含量，如2g:0.1g。3、在“包装材质”一栏中应详细注明，如玻璃瓶、塑料瓶、软袋、铝泊板等。4、在“单位”一栏中应详细注明，注射剂、软膏剂、乳膏剂为支（或瓶），片剂、胶囊剂、颗粒剂、口服液为盒、袋、瓶等。“单位”应与“最新零售价”相对应。“最新零售价”应为最新正式公布零售价格。5、药品排列顺序应以生产企业为单位（即同一厂家的产品排在一起，与资格证明材料的装订顺序一致）。有电子文档，请在“备注”栏内注明。6、以上均为举例品种。附件4（生产企业使用）安徽省医疗机构第一轮网上药品集中招标采购（招标编号：AHZB-AH2008-01）资质证明材料（产品册）投标人名称 投标人序号 本册投标产品（名称、剂型、规格、包装）1、 2、 3、 4、 5、 （加盖投标人公章）附件5（生产/经营企业使用）安徽省医疗机构第一轮网上药品集中招标采购（招标编号：AHZB-AH2008-01）资质证明材料（配送商册）投标人名称 投标人序号 一级配送商 （加盖投标人公章）附件6（生产/经营企业使用）配送商基本情况汇总表序号配送商名称性质地址联系电话传真联系人手机备注注：“性质”指一级配送商或分配送商（待定）。附件7（生产/经营企业使用）一级配送商配送承诺书 作为合法的药品经营（生产）企业， （写药品经营或生产企业名称）完全具备安徽省医疗机构第一轮网上药品集中招标采购文件（招标编号：AHZB-AH2008-01）要求的配送能力。现在此承诺，作为 （写中标企业名称）参加本次招标采购的中标药品 （写药品名称、剂型、规格、包装、生产企业等，或另设附表）的一级配送商，承担 （写安徽省直或某某市名称）参加本次招标采购所有医疗机构采购上述药品的组织供应、配送等工作，我企业将严格执行上述招标采购文件和省药招办规定，并按照医疗机构的要求，在整个采购周期内及时提供全面、完善的服务。如本配送商或委托的分配送商，不能满足医疗机构采购上述药品的组织供应、配送等相关服务需求，愿意按照上述招标采购文件和省药招办有关规定接受处理。药品配送企业和中标人及生产企业的权利义务关系，与招标人无关。承诺期限为： 年 月 日至本次药品集中采购期限届满。药品购销合同规定的采购期限如延期，本承诺期限自动相应顺延。特此承诺。一级配送商盖章: 中标企业盖章: 法人代表签字: 法人代表签字: 联系电话： 联系电话： 日 期： 年 月 日 日 期： 年 月 日生产企业盖章: 法人代表签字: 联系电话： 日 期： 年 月 日 注：1）如一级配送商发生变更，原一级配送商和新一级配送商均需盖章、并需报省药招采购中心审核、备案；2）生产企业具有配送资质而要求自行配送时也填此表；3）此承诺书一式四份。附件8（生产/经营企业使用）分配送商配送承诺书 作为合法的药品经营企业 （写分配送企业名称）完全具备安徽省医疗机构第一轮网上药品集中招标采购文件（招标编号：AHZB-AH2008-01）要求的配送能力。根据与 （写一级配送商名称）所达成的协议，在此承诺对 （写医疗机构名称）承担 （写药品名称、剂型、规格、包装、生产企业等，或另设附表）配送，严格执行上述招标采购文件和省药招办规定，并按照医疗机构的要求，在整个采购周期内及时提供全面、完善的服务。如本配送商或委托的分配送商，不能满足医疗机构采购上述药品的组织供应、配送等相关服务需求，愿意按照上述招标采购文件和省药招办有关规定接受处理。药品配送企业和中标人及生产企业的权利义务关系，与招标人无关。承诺期限为： 年 月 日至本次药品集中采购期限届满。药品购销合同规定的采购期限如延期，本承诺期限自动相应顺延。特此承诺。分配送商盖章: 一级配送商盖章: 法人代表签字: 法人代表签字: 联系电话： 联系电话： 日 期： 年 月 日 日 期： 年 月 日医疗机构盖章: 日 期： 年 月 日 注：1）生产企业具有配送资质而要求自行配送时也填此表；2）医疗机构没有提出分配送商、一级配送商自动作为分配送商时，可不需医疗机构盖章；3）此承诺书一式四份。附件9（经营企业使用）安徽省医疗机构第一轮药品集中招标采购（招标编号：AHZB-AH2008-01）资格证明材料（生产企业及产品册）投标人名称 投标人序号 生产企业名称 本册投标产品（名称、剂型、规格、包装）1、 2、 3、 4、 （加盖投标人公章）注：投标人应根据所投药品的厂家，每一厂家准备一册生产企业及产品册附件10（经营企业使用）药品生产企业基本情况生产企业名称（加盖企业公章） 生产企业所在地 生产企业联系电话 生产企业传真 生产企业通信地址、邮政编码 生产企业法人代表 生产企业开户银行 生产企业开户帐号 生产企业2007年全年销售额 合肥办事处联系人 联系电话 附件11（经营企业使用）药品生产企业（或进口药品总代理商）对药品经营企业的授权书作为生产（或代理） （写药品名称、剂型、规格、包装等，或另设附表）的 （写生产企业或药品总代理商的名称）在此授权 （写药品经营企业名称），用我企业生产（或代理）的上述药品参加安徽省医疗机构第一轮网上药品集中招标采购的投标活动。根据安徽省医疗机构第一轮药品集中招标采购文件（招标编号：AHZB-AH2008-01）的规定，上述药品一旦中标，我企业将按上述招标采购文件和省药招办的有关规定，承担上述药品货源和质量、配送保证。承诺期限为： 年 月 日至本次药品集中采购期限届满。药品购销合同规定的采购期限如延期，本承诺期限自动相应顺延。此授权书一经授出，在投标截止期后将不作任何修改。生产企业（药品总代理商）盖章: 投标企业盖章: 法人代表签字: 法人代表签字: 联系电话： 联系电话： 日 期： 年 月 日 日 期： 年 月 日注：1、本授权书应为药品生产企业或药品总代理商（药品生产企业不在中国大陆）出具并盖章的原件，请投标人做好备份。2、本授权书必须为打印件，不得手写（法定代表人签字除外）或行间插字。如有修改，须在修改处加盖授权方公章。附件12安徽省医疗机构第一轮药品集中招标采购（招标编号：AHZB-AH2008-01）产品资格证明文件封面投标人（盖章） 投标人序号 投标药品序号 生产企业名称 投标药品名称、剂型、规格、包装 附件13安徽省医疗机构第一轮药品集中招标采购投标函（招标编号：AHZB-AH2008-01）致：安徽海虹医药电子商务有限公司 在审阅了所有招标文件后，我方决定按照招标文件的规定和作为合同一部分的电子投标报价表确定的药品及价格参与投标。故声明，我方自愿接受其约束，并特别承诺以下义务：1、如果我方药品中标，我方将无条件履行招标文件要求、并主动签订“中标药品成交确认合同”和“中标药品购销合同”，保证在采购周期内按照合同和招标人的要求，及时配送中标药品，提供相关伴随服务。2、我方同本项目的招标代理机构没有产权关系，不会为达成此项目同招标人进行任何不正当联系，不会在投标过程中有任何不正当竞争或欺诈行为。3、我方将按照招标文件的规定，缴纳有关费用；4、我方药品如果在评标时入围，在其他中标人出现违约行为而需入围品种替代中标品种时，我方在此次集中招标采购中的投标报价仍有效。鉴于本公司经招标经办机构的资格审查后，将被授予密码进行药品投标活动，现对以下事项做出承诺：（一）授权 代表本公司在办理本次招标采购过程中，领取密码、进行投标报价、开标及签订中标药品成交确认合同等相关事务，此授权代表的签字与公章具有同等的法律效力。（二）鉴于密码的重要性，我公司对因密码泄漏或错误操作而造成的不良后果承担完全责任。我方完全能够理解投标品种可能由于种种原因不能中标。本投标函（含附件）及贵方的中标通知书等将构成约束我们双方的协议。本函自报送之日起生效，有效期至本次药品集中采购期限届满；若安徽省医疗机构药品集中招标采购领导小组办公室要求调整采购周期，则本函的有效期将相应调整。投标人（ 盖章 ）： 授权代表（签字）： 联系电话： 日 期： 年 月 日附件14安徽省医疗机构第一轮药品集中招标采购纸质备用投标报价表 （招标编号：AHZB-AH2008-01）投标人名称（盖章）： 投标序号：_ 招标序号药品通用名商品名剂型规格与最小包装包装材质质量层次单位零售价投标价格生产企业批准文号例：018甲磺酸培氟沙星注射液万 辅注射剂5ml: 0.4g每盒两支GMP盒130.00116.80XXX药业有限责任公司国药准字XXXX号例：028阿莫西林胶囊胶囊24粒/盒铝泊板GMP盒12.008.40XXX制药厂国药准字XXXX号注意：1 上述为举例品种。2 投标价格以最小包装计算（投标报价小于10元的精确到小数点后二位，10元及10元以上的精确到小数点后一位。）。3 纸质备用投标报价表用一档案袋或信封密封后，在封口处加盖投标人公章，于开标当天7:30 8:30交至开标现场。开标时，如投标人的电子投标报价表无法解密，将以纸质备用投标报价表的内容为准。 第 页， 共 页附件15安徽省医疗机构第一轮药品集中招标采购入网信息确认函（招标编号：AHZB-AH2008-01） 鉴于我单位已通过了安徽省医疗机构第一轮药品集中招标（议价）采购投标人主体资格和投标品种的资格审查，根据安徽省医疗机构第一轮药品集中招标采购文件的规定，为确保入网药品信息登录准确无误，现对已在注册登录的药品信息予以确认（见附件），经审核确认无误。并在此重申，我单位的入网信息确认函与投标人资格证明文件同为我单位投标文件的组成部分。本确认函一式两份，我单位及安徽海虹医药电子商务有限公司各持一份。投 标 人（签章）： 投 标 人 序 号： 经 办 人： 日 期： 年 月 日 附件16 安徽省医疗机构第一轮药品集中招标采购法定代表人授权书本授权书声明： 注册于 （公司地址）的 公司（公司名称）的 （法定代表人姓名、职务），代表本公司授权 （被授权人所在单位）的在下面签字的 （被授权人的姓名、职务）为公司的合法代理人，负责本次安徽省医疗机构第一轮药品集中招标（议价）采购活动中提交投标文件、领取投标报价登录密码、确认投标（议价）相关信息、参与议价、签订药品中标（议价成交）确认合同及执行和完成合同、售后服务等工作，并以本企业名义处理一切与之有关的事务。本公司认可，被授权人的签字与本公司公章具有相同的法律效力。本授权书于 年 月 日签字生效，特此声明。 授权法定代表人签字（盖章） 授权法定代表人签字日期： 年 月 日 代理人（被授权人）签字（盖章） 代理人（被授权人）签字日期： 年 月 日代理人（被授权人）居民身份证复印件粘贴处法定代表人授权书递交时间：2008年 月 日 月 日法定代表人授权书递交地点：安徽海虹医药电子商务有限公司附件18 药品剂型类别的划分序号口 服 制 剂归类剂型1普通片（胶囊）包括素片、糖衣片、薄膜衣片、异形片、双层片、浸膏片、普通胶囊 2肠溶片（胶囊）包括肠溶片、肠溶丸、肠溶胶囊3软胶囊包括软胶囊、肠溶软胶囊、肠溶微丸胶囊4分散片5速释片包括口腔崩解片、口服泡腾片、咀嚼片、水溶片6口腔内用片剂包括含片、舌下片、润喉片7缓释片（胶囊）包括缓释片、缓释胶囊、肠溶缓释胶囊8控释片（胶囊）包括控释片、控释胶囊9颗粒剂包括散剂、干糖浆颗粒剂、泡腾颗粒剂、冲剂、茶饼剂、混悬颗粒剂、细粒剂、袋泡剂、干混悬剂10不含糖颗粒剂11缓释颗粒剂12滴剂包括滴剂、混悬滴剂13口服溶液剂包括合剂、糖浆剂、乳剂14不含糖口服溶液剂15酊剂等包括酊剂、酒剂、酏剂、露剂16膏剂包括浸膏剂、流浸膏剂、煎膏剂17中成药丸剂包括水蜜丸、小蜜丸、水丸、糊丸、糖丸18浓缩丸包括浓缩水蜜丸、浓缩水丸、浓缩蜜丸、浓缩糖丸19大蜜丸包括大蜜丸、蜡丸20滴丸剂包括滴丸、微丸21吸入制剂包括气雾剂、粉雾剂、喷雾剂、雾化溶液、吸入溶液剂、吸入干粉剂22注 射 剂小容量注射剂（50ml）含一针一水，分玻瓶、塑瓶二种不同材质，分肌注、静注二种不同给药途径23大容量注射剂（50ml）分玻瓶、塑瓶、软袋三种不同材质24粉针分肌注、静注二种不同给药途径25冻干粉针、溶媒结晶含配溶媒，分肌注、静注二种不同给药途径26混悬型注射剂分肌注、静注二种不同给药途径27外 用 制 剂外用半固体制剂包括软膏剂、乳膏剂、霜剂、外用凝胶剂、油膏、外用糊剂28外用固体制剂包括橡胶膏剂、巴布膏剂、硬膏、贴剂、橡胶硬膏剂、膏药剂、贴片、外用敷剂、橡皮膏29膜剂包括涂膜剂、牙周缓释膜、贴膜、口腔膜剂、口腔粘附片30喷雾剂包括皮肤、口腔、鼻腔用喷雾剂。不归类剂型31 栓剂阴道栓、肛门栓32 外用溶液剂洗剂、冲洗剂、搽剂、酊剂、醑剂、油剂、甘油剂、含漱剂、灌肠剂33 五官科制剂滴耳剂、滴眼剂、眼膏剂、眼用凝膏剂34 特殊剂型脂微球、脂微乳、脂质体、植入剂、微囊，分不同给药途径35 酸根盐根各种酸根、盐根 说明：1、归类剂型，是指所包括的剂型归为一个剂型单位，再按不同规格遴选；2、不归类剂型，是指各剂型分别作为一个剂型单位，再按不同规格遴选。附件19中标药品成交确认合同（编号：_）本合同于_年_月_日，由安徽海虹公司（受招标人及经办机构委托）和_（中标企业名称）按下述条款和条件签署。 本合同在此声明如下： 1、本合同中的词语和术语的含义与招标文件的通用合同条款中定义相同。 2、下述文件是本合同的一部分，并与本合同一起阅读和解释： （1）中标企业提交的报价函和最终报价表（见存档资料）； （2）中标品种一览表（见附表）； （3）通用合同条款（见招标文件）； （4）招标人发出的中标通知书（见存档资料）。 3、招标人为获得以下药品和伴随服务而进行集中招标采购，并接受了中标企业对附表所列药品的报价。4、中标企业在此对附表所列药品及价格予以成交确认，保证将全部按照招标文件和合同的规定向招标人提供药品和伴随服务，并修补缺陷