飞行事故对飞控系统设计和适航规章改变的影响.doc

日本航空123空难机型：波音747SR-146 时间：1985年8月12日原因：早在1978年6月2日，该飞机在大阪的伊丹机场曾损伤到机尾。但是机尾受损后，波音公司没有妥善修补，原本飞机正常需要二排铆钉固定，但维修人员只是将损伤的部分补了一排铆钉，但是这样子草率的修补增加了接合点附近金属蒙皮所承受的应力，并且在维修后几年的飞航过程中，因客舱内部的多次加压和减压，使该处累积了金属疲劳的现象。该处的压力壁在损坏后，造成四组液压系统故障（即液压油泄漏），导致机组无法正常操控飞机。影响：航空界开始研究液压控制失效下的应变措施。联合航空585空难机型：波音737-200型 时间：1991年3月3日原因：飞机方向舵的液压器在经历极端温差时，即3万尺高空的-50度至地面的30度（假设）时，这时系统就会被卡住；而在波音公司的工程师检视测验资料下更指出方向舵有反转的可能。影响：波音修改了所有737的尾舵设计。亚当航空574空难机型：波音737-4Q8 时间：1989年11月1日原因：飞机失事主因是机上的导航设备发生故障，导致其后机员一连串的判决失误。当飞机于35,000英尺巡航时，机员开始专注于处理机上的惯性导航系统故障。由于该仪器故障导致飞机偏离航道，机长解除自动驾驶系统，但解除自动驾驶系统却导致飞机的人工地平线短暂停止运作，飞行员未能及时发现飞机缓慢右转，令飞机倾侧角度过大并令机上警报响起。尽管倾侧角度达到100，机鼻朝下达60的姿态，飞行员依然没有发现异样，因此没有及时修正机翼平衡及尝试重新控制客机。机员未能及时发现飞机飞行姿态出现问题的原因，可能是他们专注于解决仪器问题，而且当时天气恶劣，有暴风雨及雷暴，令机员没法留意机外环境去判断飞机当时的飞行姿态。这架飞机于通话中断时，向下俯冲的速度达到接近音速的490节，超过了飞机的最高俯冲速度（400节）。最后飞机在黑盒记录结束前20秒，终于承受不了设计上限，而在坠海前解体。影响：对机上惯性导航系统的问题寻求解决之道，旨在对老龄机型的清理和加强机员的事故训练。西北航空85空难机型：波音747-400 时间2002年10月9日原因：在白令海35,000英尺上空时下方向舵突然左倾令4名机师必需在阿拉斯加州安克雷奇作紧急迫降。尾部方向舵摆杆单位的固定盖脱落，导致摆杆超出最大动作幅度，致使下方向舵被推到惊人的17摆幅。影响：事故后波音在方向舵摆杆单位内部安装了摆幅限制器，以限制出故障时方向舵超出正常摆幅。美国航空587空难机型：A330-605R 时间：2001年11月12日原因：当时飞机仅遇到很轻微的颇簸，但副驾驶过重地踩下了方向舵踏板导致垂直尾翼断裂。这操作失误直接导致飞机坠毁。影响：事后空客的飞机上就安装了FBW(电波导航系统) 令飞机按预定航程飞行，这大大限制了飞行员操控飞机的能力。如果朝个方向踩踏方向舵过于用力或者过快，飞机就会忽略人工操作而继续按原定方案飞行。美国南方航空空难机型：DC-9 时间：1977年4月14日原因：起飞10分钟后遇到风暴，最后在公路上迫降的过程中，撞上加油站，引起爆炸。美国国家运输安全委员会(NTSB)指出，恶劣天气及机员无法得到正确的天气资料是导致客机失事的主因。机组员得到过时的天气资讯、无法在起飞前得到正确的天气资料、使他们无法做足事前准备及更改航道。而当他们遇上暴风雨时，由于能见度接近零，因此机员只能依赖机上的雷达侦测前方的天气状况，可是当时的雷达装置有一个缺点，在飞机进入湿度高的空气中，雷达讯号会受空气中的雨水影响而导致折射，令飞机接收回的讯号会有误差。从后来的黑盒子中的通话记录中得知，机员看到雷达前方有一个比较空旷的地区，他们以为该处是无云区，其实正好相反，而是风暴最强的区域。飞机在暴雨区中遇上棒球般大小的冰雹侵袭，冰雹除了破坏机身及挡风玻璃，也破坏了引擎的整流罩。雨水混合冰雹被吸入引擎，会使引擎效能变差并使引擎内部发生气流反转。虽然其后引擎恢复效能，可是机员收到塔台指示要爬升，机员便增加引擎输出以达至爬升至15,000尺的要求。可是在这种情况下，引擎内部发生气流反转，最终导致引擎内部扇叶金属疲劳而暴裂，引擎亦无法再运行。调查员亦发现，当飞机的引擎相继停止运作后，塔台告知他们要飞到暴风区东部的杜宾斯空军基地作紧急迫降，可是当时飞机为了离开风暴曾以相反方向地往西飞行。调查人员相信，当时机员是意图尽早脱离暴雨区而找寻出口。但调查员相信假如当时他们坚持向着机场方向飞行，应该不致于令飞机在前往杜宾斯的过程中，丧失过多高度，令飞机最终在无可选择的情况下于公路迫降。还有，在飞机失去动力时，其实有一座机场就在飞机附近2、3哩处，但机场却在航管站的雷达外，航管站并不知道有这座机场，所以才会引导飞机至杜宾斯空军基地紧急迫降。该机场的跑道不长，约只有2千4百米，但总比于公路着陆来得安全。影响：NTSB于事故后，要求各航空公司都必须为机员提供最新的航道及目的地天气资讯，并且各机场及航机上都更换上更准确的彩色雷达装置。联合航空585空难东风航空517空难机型：都是波音737系列 时间：前者1991年3月3日 后者1996年6月9日影响：波音公司修改了所有737的尾舵设计，并全球性地为服役中的737客机更改有关零件。中华航空120事故机型：波音系列 时间2002年7月原因：下降过程中滑停到停机坪上时燃油外泄起火。影响：日本国土交通省调查认为，襟翼的止档螺帽过小是波音公司设计上的缺失，要求美国航空当局对波音公司提出劝告改变设计，将螺帽加大以防止脱落。 中华航空611空难机型：波音747-200系列 时间：2002年原因：1980年2月7日，该飞机在香港启德机场曾因重落地损伤到机尾蒙皮。 损伤到机尾后，华航仅用一块铝版覆盖该处，并没有依波音所订的维修指引把整块蒙皮更换，造成该地方累积了金属疲劳的现象。22年来，维修人员没有察觉任何异常。空难时该处裂开后，造成空中失压解体。影响：该次事故发生后，美国国家运输安全委员会（NTSB）立即要求麦道公司及其货舱门制造商改善其货舱门的设计，例如至少增加一个小窗，用于让地勤人员观察位于门后的锁勾是否已被锁紧。另外，爆炸减压会引致地台下陷，亦有可能会压断附近的线路。因此NTSB亦要求麦道改善地台设计，增加透气孔，减低同类的风险存在。并需通过安全测试。B737事故机型：波音737 时间：1988年4月28日原因：前机身左侧蒙皮突然爆裂，机舱瞬间失压，导致由驾驶室后方一直到机翼附近的一块18英尺长的蒙皮撕裂而脱离机体。这次事故的主要原因是飞机的老龄化导致的广布疲劳损伤与腐蚀问题。影响：FAA在充分研究论证的基础上，于1996年提出了第96号修正案，将抗广布疲劳损伤设计要求纳入到571条款，同时在1997年，颁发了AC25.571-lB，并在第二年再次修订颁发了AC25.571-lC，为571条款审定和符合性验证提供指导。1998年3月11日，FAA颁布第25-96修正案，对25.571(2)(b)条款进行了修订。B747-100事故机型：波音747-100 时间：1996年7月17日原因：由于一条电线绝缘皮出现破损，其火花放电引爆了油罐内的气体，酿成飞机爆炸和坠毁事件，并致使230人丧生。影响：为了保证安全问题，引发了对燃油箱的适航条例的修订，以此来确保航空运行的安全。英国航空38空难机型：波音777 时间： 2008年1月17日原因：可能与其劳斯莱斯Trent 800引擎热交换器能欠佳有关，导致燃油或输油管在高空结冰。 影响：安全建议全球200架同型号客机，不应在“燃油温度低于-10的高空”持续飞行逾两小时。罗马尼亚航空空难机型：A310 时间：1995年3月31日原因：发动机自动油门系统故障和驾驶员反应迟缓。影响：如果驾驶员报告发动机推力变化反常或两台发动机油门之间的差值过大等油门故障，必须按维修技术要求检验摩擦力；自动油门系统出现故障，驾驶员一定要立刻断开自动油门系统并改为手动操纵油门，而且手动操纵油门的状态一定要保持到整个飞行结束。美国合众国航空事故机型：DC-9-31时间：1994年7月2日原因：机组没有识别出风切变和没有立刻避开风切变区。影响：所有安装霍尼韦尔标准风切变探测系统的飞机都要修改飞机手册并增加风切变探测系统的内容。适航指令将告诫驾驶员，放下襟翼和收上襟翼期间风切变报警要推迟到襟翼达到选定位置后才响。霍尼韦尔公司改进风切变报警系统，以确保飞机在转变襟翼状态期间风切变警报也能报警。美国宝塔航空事故机型：波音747-136 时间：1995年12月20日原因：机长在用前轮转向操纵杆修正方向时没有及时中断起飞，造成飞机在很滑的跑道上失去方向控制。影响：美国联邦航空局应该要求波音飞机公司和运营波音747飞机的航空公司修改公布的操纵程序，进一步告诫飞行机组在滑溜跑道上滑跑或低速滑跑时禁止使用转向操纵杆和限制使用转向操纵杆的规定。 ABX公司767-200事故机型：波音767-200 时间：2008年6月28日原因：事故的可能起因是补充氧气系统软管设计问题及电气线路和导电的氧气系统部件之间没有足够的间隔。由于间隙不足引起的短路造成易燃氧气软管破裂，氧气释放到临时舱内，引起着火并迅速蔓延到其他区域。波音公司之前曾提到过此安全事项，但FAA没有要求安装不导电的氧气软管，最终造成该事故发生。影响：为此，国际运输安全委员会对FAA提出如下要求： 1.要求航空器营运人用不导电的氧气软管替换导电的易燃氧气软管，这样软管内部的弹簧就无法导电； 2.禁止使用导电的易燃氧气软管，除非设计中有意使用这种软管，并且其参数经过批准； 3.使适航指令颁发过程正规化，当航空器制造商或其他人发现某设备存在与适航有关的事项时，与该设备制造商协调以保证对所有使用该设备的产品的安全风险均进行了评估并予以强调； 4.要求航空器制造商、改装者和维修人员至少按照“AC43.13-1A”可接受的方法、技术和实践方法“航空器检查和修理”和AC65-15“机体和动力装置技师机体手册”中的指导原则，保证电气线路和氧气系统管路之间有足够的间隔； 5.要求航空器制造商和营运人确保与电气电路相邻的氧气系统管路用不导电性材料制造、套上或包上，或者以其他方式，将这些管路与潜在的电源之间实际分隔开； 6.编制氧气系统部件最低电接地要求，并将这些要求作为新飞机型号合格审定过程和当前飞机补充型号合格证修改批准过程的一部分； 7.一旦编制出上条所述电路接地要求，要求航空器营运人和改装者检查其飞机是否符合这些准则，并对不符合的部分进行改装； 8.编制柔性氧气管检查准则或使用寿命极限，以确保其符合现有合格审定标准和设计标准； 9.一旦编制出上条所述检查准则或使用寿命极限，要求航空器营运人将那些不符合这种检查标准或超出使用寿命极限的软管替换掉； 10.要求运输类飞机营运人对安装在其飞机上