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山东省原民办代课教师调查摸底登记表 2013年 月 日姓名性别出生年月 年 月家庭住址山东省 县 诸城 县（市、区） 乡（镇、街道办）村（居委会）联系电话身份证号户口类型农 口 非农 口人均年收入社保类型及号码新农保口 城镇居民口 城镇职工口 灵活就业人员口 号码：类别1985年前的原民办教师 口1985年以后未登记在册且已经离岗的原代课教师 口原民办幼儿教师 口上世纪60年代初下放的公办教师 口是否领取一次性生活补助（经济补偿）是 口 否 口任教简历任教学校课程起止时间工作年限离开原因调动口 结婚口 培训口 离开教师队伍口调动口 结婚口 培训口 离开教师队伍口调动口 结婚口 培训口 离开教师队伍口 离开教师队伍口累计任教年限（累计到月）年 个月离开教师岗位原因辞职口 被辞退口 组织安排口 被开除口聘用主体县（市、区）口 公社（乡镇）口 管区口 村口 学校口证明人姓名单位职务是否在职公职人员与本人关系联系电话是口 否口是口 否口是口 否口任教情况概述任教情况概述 签名（手印）： 年 月 日 离开教师岗后工作（主要填写工作单位，从事工作、起止时间、单位性质等） 签名（手印）： 年 月 日 本人承诺 所提交的申请材料和信息，真实无误，无虚假行为。如有不实，个人承担一切后果。 签名（手印）： 年 月 日 任教期间违法犯罪、违反计划生育等国家政策规定情况 签名（手印）： 年 月 日 乡镇专项工作小组意见 （盖章） 年 月 日 县（市、区）教育局意见 （盖章） 年 月 日 填表说明1、 本表除乡镇、县（市、区）工作小组意见栏外，其它栏目均需本人填写；2、 任教情况概述主要指：何年何月通过什么方式或途径走上教学工作岗位，任教期间受过何种奖励或处分，何年何月何种原因离开教学工作岗位
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