孕产妇中医保健产前产后随访服务记录表.doc

附件1 第1次产前随访服务记录表姓名： 编号填表日期年 月 日填表孕周周 周丈夫姓名丈夫年龄丈夫电话孕 次产 次末次月经 年 月 日预 产 期 年 月 日既往史1无2心脏病3肾脏疾病 4肝脏疾病5高血压6贫血7糖尿病8其他 /家族史1遗传性疾病史2精神疾病史 3其他 /妇科手术史1无有 孕产史1流产 2死胎 3死产 4新生儿死亡 身 高cm体重kg体质指数血压 / mmHg听 诊心脏：1未见异常2异常 肺部：1未见异常2异常 妇科检查外阴：1未见异常2异常 阴道：1未见异常2异常 宫颈：1未见异常2异常 子宫：1未见异常2异常 附件: 1未见异常2异常 辅助检查血常规血红蛋白值 g/L 白细胞计数值 /L血小板计数值 /L 其他 尿常规*尿蛋白 尿糖 尿酮体 尿潜血 其他 肝功能*血清谷丙转氨酶 U/L 血清谷草转氨酶 U/L白蛋白 g/L 总胆红素 mol/L结合胆红素 mol/L 肾功能*血清肌酐 mol/L 血尿素氮 mmol/L 血钾浓度 mmol/L 血钠浓度 mmol/L阴道分泌物*1未见异常 2滴虫 3霉菌 4其他 /梅毒血清学试验*1阴性 2阳性 HIV抗体检测*1阴性 2阳性 访视主要问题1.孕周：2.饮食：3.神志：4.其它情况：中医指导内容1.体质调养： 2.饮食起居： 3. 食疗药膳： 4.情志调摄： 5. 中医健康教育处方： 6.运动功法： 7.其他方法：总体评估1 未见异常 2异常 转诊 1无 2有 原因： 机构及科室： 下次随访日期 年 月 日随访医生签名附件2第25次产前随访服务记录表姓名： 编号项 目第2次第3次第4次第5次随访日期孕周(周)主 诉体重 （kg）产科 检查宫底高度（cm） 腹围（cm）胎心率（次/分钟） 血压（mmHg）/血红蛋白值（g/L）尿蛋白*其他检查*B超血糖筛查分 类1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 指 导1个人卫生2膳食3心理4运动1个人卫生2膳食3心理4自我监护5母乳喂养1个人卫生2膳食3心理4分娩准备5母乳喂养1个人卫生2膳食3心理4分娩准备5母乳喂养转 诊1无 2有 原因： 机构及科室： 1无 2有 原因： 机构及科室： 1无2有 原因： 机构及科室： 1无2有 原因： 机构及科室： 中医访视主要问题1.孕周：2.饮食：3.神志：4.其它情况1.孕周：2.饮食：3.神志：4.其它情况1.孕周：2.饮食：3.神志：4.其它情况1.孕周：2.饮食：3.神志：4.其它情况中医健康指导内容1. 体质调养2.产后康复 3.饮食起居4.情志调摄 5.食疗药膳： 6.运动功法： 7.中医健教处方 8.其他方法2. 体质调养2.产后康复 3.饮食起居4.情志调摄 5.食疗药膳： 6.运动功法： 7.中医健教处方 8.其他方法3. 体质调养2.产后康复 3.饮食起居4.情志调摄 5.食疗药膳： 6.运动功法： 7.中医健教处方 8.其他方法4. 体质调养2.产后康复 3.饮食起居4.情志调摄 5.食疗药膳： 6.运动功法： 7.中医健教处方 8.其他方法下次随访日期随访医生签名附件3产后访视记录表姓名： 编号随访日期年月日体 温一般健康情况一般心理状况血 压 / mmHg乳 房1未见异常 2异常 恶 露1未见异常 2异常 子 宫1未见异常 2异常 伤 口1未见异常 2异常 其 他分 类1未见异常 2异常 指 导1个人卫生 2心理3营养 4母乳喂养5新生儿护理与喂养 /转 诊1无 2有原因： 机构及科室： 访视主要问题1.产后三审：恶露情况：哺乳情况：二便情况：2.其它情况中医指导内容1.体质调养： 2.产后康复： 3.饮食起居 4.情志调摄： 5.食疗药膳： 6.运动功法： 7.中医健康教育处方8.其他方法：下次随访日期随访医生签名附件4产后42天健康检查记录表姓名： 编号随访日期年月日一般健康情况一般心理状况 血 压 /mmHg 乳 房1未见异常 2异常 恶 露1未见异常 2异常 子 宫1未见异常 2异常 伤 口1未见异常 2异常 其 他分 类1已恢复 2未恢复 指 导1性保健2避孕3纯母乳喂养6个月4其他 /中医访视主要问题1.产后三审： 恶露情况： 哺乳情况： 二便情况：2.其它情况中医指导