江志伟胃肠肿瘤病人的肠内营养支持删除图片课件

胃肠肿瘤病人的营养支持,南京军区总医院全军普外研究所 南京大学临床医学院 普通外科全国重点学科 江志伟 李 宁 黎介寿,主要内容,肿瘤营养学( nutritional oncology)的基本概念 肠内营养途径的建立：经皮内镜下胃/肠造口术(PEG/J) 加速康复外科(fast-track surgery)的营养管理,黎介寿院士领导 2001年始 34病区 癌性恶液质基础研究 恶性肿瘤病人营养支持 提供院外及家庭内营养支持服务,癌,手术,化疗,生物 免疫,放疗,营养支持,分子靶向 ,目前肿瘤治疗的现状(二),肿 瘤 预 防,肿 瘤 治 疗,Beating cancer with nutrition,肿瘤营养学 Nutritional oncology,概念,死亡原因的第一位 1/3的人将患肿瘤 1/7的人将死于肿瘤 疗效仍不满意,目前肿瘤治疗的现状(一) Current status of cancer therapy,问题二 癌性恶液质的临床概况,肿瘤病人是高危人群 发病率高达4080,Cachexia Kakos: Bad Hexis: Condition,癌性恶液质对肿瘤病人的影响,治疗的耐受性降低 生活质量低下 住院日延长 生存率下降,肿瘤病人必须重视营养支持,放射性肠炎营养支持,胃窦癌伴梗阻 营养不良,PN+EN to EN (PEJ),化疗+家庭口服营养 9Kg (3月),肺癌化疗： 粘膜炎 骨髓抑制 营养不良 感染,肠外营养 肠道休息 康复治疗 痊愈,癌性肠梗阻 家庭肠外营养,肠外营养 奥曲肽,恶液质的治疗原则,能量与蛋白,促进合成,抑制分解,癌性恶液质,营养支持,药物治疗,营养支持会促进肿瘤生长吗？,没有证据表明，会促进肿瘤生长 相反，营养支持 改善营养状态 提高免疫功能 延长生存时间,研究较多的几种免疫营养成分,精氨酸 谷氨酰胺 核苷酸 N-3脂肪酸,肠内营养是营养支持的首选途径,鼻胃肠管 短期肠内营养的首选 最常用 最广泛,优点： 即插即用 缺点： 鼻窦炎 咽炎 食道溃疡 影响外观 易堵管,鼻胃、鼻肠管不适合于长期肠内营养支持,经皮内镜下胃肠造口术 在危重病人中的应用 南京军区南京总医院全军普外研究所 全国普外重点学科 江志伟 汪志明 黎介寿 丁 凯 吴素梅 彭南海 李国立 姜 军,1980 PEG Guanderer发明 1984 PEJ 之后 广泛应用临床 美国 300，000 / 年 有全职PEG/J小组 国内 PEG有少数报道 PEJ罕见报道,经皮内镜下胃/空肠造口Percutaneous endoscopic gastrostomy / jejunostomy (PEG/J),PEG/J的技术优点,操作简便（5-15min) 恢复快 并发症少 局麻 不需剖腹手术 避免了手术胃 空肠造口的创伤,手术空肠造口,PEG,PEG/J营养途径优点,优于肠外营养途径 避免了鼻胃肠管并发症 适合于长期肠内营养 护理方便 适合于家庭肠内营养,家庭营养,本项研究的主要内容,7年间进行了700例PEG PEJ PED PEC 在危重病人中创新地使用了新技术,十二指肠造口,胃造口,空肠造口,乙状结肠造口,操作方法,拉出,经典拉出法 (Pull technique),经皮内镜下胃造口、空肠造口及十二指肠造口120例临床分析. 中华外科杂志 2005;43(1):18-20,主要步骤,伤口护理简便,内镜下去除PEG管方便灵活 中华胃肠外科杂志 2004;7:304,2、经皮内镜下空肠造口（PEJ）,3、经皮内镜下空肠造口 直接法 direct percutaneous jejunostomy, DPEJ,适应证： 全胃切除术后 毕II式术后,PEG/D/J/C的适应征,1.肠内营养75%(237),3.胆汁回输1.2%(5),2.胃肠减压21%(67),自我配制灌食 家庭营养支持,贴皮式PEG： 长期肠内营养 更易病人接受 改善生活质量,脑外科：脑外伤术后返流误吸 PEJ,广泛应用于内外科危重病人,特色3,神经内科： 运动神经元疾病 吞咽障碍 PEG,呼吸内科：COPD 营养不良 PEJ,创伤外科： 多发性外伤 胰腺挫伤 营养不良 PEJ,胰腺癌 胃潴留 PEJ,特色4,操作简便 安全 有效,成功率高 98.8% 并发症少 1% 7%,胸腔胃 胃大部切除 全胃切除 肝移植 肝肠联合移植等,腹部手术史不是绝对禁忌 62.0% (196/316),结论,操作简便 安全 有效 适用于肠内营养 胃肠减压 胆汁回输 改善营养 提高生活质量 临床应用前景广泛,胆汁回输,胃肠减压,肠内营养,胃肠癌快速康复外科治疗,Fast-track surgery for gastric and colorectal cancer patients,南京军区总医院全军普外研究所 普外国家重点学科 江志伟 黎介寿 李 宁,快速康复外科的概念,Fast Track Surgery 采用有循证医学证据的围手术期处理的一系列优化措施，以减少手术病人的生理及心理的创伤应激，达到快速康复。,黎介寿. 中华医学杂志 (2007) 黎介寿. 肠外与肠内营养杂志 (2007) 江志伟. 中国实用外科杂志 (2007) 快速康复外科的概念及意义,FAST Track = ERAS ( Enhanced Recovery After Surgery),病理生理学的核心原则,目的,减少术后并发症 促进病人康复 缩短住院时间 节省医疗费用,减少创伤及应激,更全面地重视微创理念,加速康复外科研究现状,已在许多择期手术中取得成功 其中以结肠切除手术最为成功,术前： 不肠道准备 不彻夜禁食 术前10h，2 h口服葡萄糖水共1500ml 术中： 使用胸段硬膜外麻醉 留置硬膜外导管止痛 术中保温 控制性输液 术后： 不常规留置鼻胃管减压 术后不放置或早期拔除腹腔引流管及导尿管 早期饮水及进食 早期下床活动,快速康复外科的主要措施,围手术期的处理对术后康复速度影响更大,手术创伤 疼痛 各种导管 长期卧床 禁食 肠麻痹,手术方式：腹腔镜技术仅是微创治疗的措施之一,口服非阿片类止痛剂NSAIDs,不禁饮食 术前2h进水及碳水化合物,不放鼻胃管,中胸段硬膜外止痛麻醉,Fast track surgery 的处理措施与传统方法有很多不同之处,缩短抗生素时间,控制性输液,不常规放置引流管,术后早期口服进食,术前教育 器官功能准备,欧洲版结肠切除快速康复的专家共识,围手术期机体 组成测定,Kg,围手术期血液应激指标变化,乙状结肠癌 术后3天出院 总费用1万3千元,胃癌可行吗？,无需肠道准备 无需鼻胃管 不常规腹腔引流？ 早期进水、进食？,切口的选择,FTS,传统,联合硬膜外麻醉+术后止痛,早期下床活动 促进合成代谢,咀嚼口香糖假饲 促进肠蠕动,早期进饮食,胃癌胃次全切除 术后5天出院 总费用1万5 术后10天再入院化疗,我们研究的结论,FTS可以安全地应用结直肠及胃切除手术 优点： 缓解应激反应 减少蛋白质群丢失 缩短住院时间 节省医疗费用 不增加并发症 不增加再住院,目前FTS的适应征,择期 非急诊手术 非复杂手术 无严重器官功能障碍 无严重营养不良,适应于大多数的胃肠癌手术,术前已有严重营养不良？,手术应延迟，需要进行1014 d的术前营养支持 (A). 严重营养不良的判断（其中之一）： weight loss 1015% within 6 months, BMI 18.5 kg/m2, Subjective Global Assessment (SGA) Grade C, serum albumin30 g/l,术前准备：呼吸锻炼 体能锻炼 营养支持,如何评价 快速康复外科 VS 腹腔镜外科？,腹腔镜 胃肠手术的优势还明显吗？,结肠切除（1篇随机对照） 分组：FTS+开腹 VS FTS+腹腔镜 结果：两组术后康复情况无差异 住院时间 （2-4天） 疼痛 并发症等 但腹腔镜操作复杂 费用高 结论：仍需在FTS理念下探讨腹腔镜的优势,Basse L, Kehlet H (2005) Functional recoveryvafter open versus laparoscopic colonic resection. A randomised, blinded study. Ann Surg 241:416423,Hospital stay after colonic surgery,Traditional care,Fast track surgery,腹腔镜结肠外科任务仍未完成,Therefore, new strategies are required to integrate laparoscopy with multimodal rehabilitation in order to establish its advantages, cost effectiveness and indications in specific groups of patients or colorectal procedures, thus justifying widespread application of the laparoscopic technique.,在快速康复外科理