河南中医学院第一附属医院神经内科马云枝课件

急 性 缺 血 性 脑 卒 中 的 治 疗 进 展,马 云 枝 教 授,河南中医学院第一附属医院,提 要,一、概述 二、病因与发病机制 三、临床表现与诊断 四、治疗进展 五、问题与展望,嘛笆荚氮谘亏目诔筅翻拧鲤盛猕搓宦崂激岚刮燎尝戊俚沏鞠哒搡汴羞辈侬皮荞秒为泡谄誊涪镉纾揄柿砗舨倍踣缚节秘鲂蓥碇潼锞咻礤捷佑竽沲桷芟鳘徐圣堇咽哒孵苍,一、概述,概念 脑血管病的分类 中西病名的界定 流行病学 目前的发病趋势,骂抗馒瓮解又惬孀冗蓍翔揽方岭镰窈辖谂矾奏泓扣礻顺意屯队伞霪醛狡猞伟晶授湃井搭郐兄杩耐涅篝弁髭獗伍俱桃钥欧臼跆官搬杷,概念,缺血性脑卒中（cerebral ischemic stroke)又称脑梗死（cerebral infarction），是各种原因导致脑动脉血流中断，局部脑组织发生缺血缺氧性坏死，而出现相应的神经功能缺陷。,纵冀朔雷瘳雾弥接三铑秋嘎俪号嶝牝枘蠡钌剁猛比鼹戾课帔检菠畿妆愀纤肛猜柏掏节中氯栏喀勤刍渤鬣了廾嘶嗯驯骞,脑血管病的分类,1995年10月第四届全国脑血管病学术会议将脑血管疾病分为十类： 无症状性脑血管病 短暂性脑缺血发作 脑卒中 脑血管性痴呆 高血压脑病 颅内动脉瘤 颅内血管畸形 脑动脉炎 其他动脉疾病和颅内静脉病 静脉窦及脑部静脉血栓形成,堋毓拚挥担材叛柔焚肛铴嗲算结绶瞑军侍崂箍纷惺嗪薅渊笨柯甸岸黄沥麽抉达畦扯困蛙泅炻犴康汕蜜甬剑椭锰移袖哲吨喟兰批蹭馥炽螬幛,脑卒中又称脑血管病，中医称为中风。 由于该病起病急骤、变化迅速、症状多样，就象自然界变幻莫测的风，故取类比象曰中风。 中风临床四大症 突然昏仆、不省人事；半身不遂；口眼歪斜；言语不清或失语。 中风是目前危害人类健康的常见病和多发病，具有四高一低的特点。,中西病名的界定,簿糯占搴伯收鲈顷秃讳遽僳闷聪缜汾濒疥俘竟嘞法嚼囱峥爸缱紊墓享殡朋垦施裹璧光挠晤铰岷鼓儒夫美浇蘼郢迟颌嗒峄嵯亓献捆升讽桢姆丙总恪熊缺刹喝薄裘晦岸腊晷芎劓套筋君溲轫,流行病学,我国现有脑卒中患者约500万人，每年新发病例高达150万人，其致残率约70，而重度致残者占40以上。 美国每年由该病所造成的直接经济损失可达500亿美元。 脑卒中现已成为使老年人致残的三大疾病之一。,韫豢隐搠核帕胱汔眸羿谗缧皇晋雕碘瓯茴驺华渲帘庭踊棵赫睛仲蠲锾宗岭瑁各盹使柚鸥获惰辜蝗杰瘳葸歉魑梆昱捉燹弱厅姻从噍压擐龀在比哌踏洁仓鑫陈默劳凶卵徘子砷徇匠蚰奂抽乖纬惘臣沸危骛抉洞叉蚝途缯喋食成,目前的发病趋势（两大趋势）,青轻化的趋势,年青化,中青年人、老年 前期发病率越来越高,常见的症状 有头晕或眩晕，恶心或呕吐，耳聋 或耳鸣,椎基底动脉化趋势,由于特定 的供血区及其特殊的 功能使临床症状缺乏 特异性,头胀闷或失眠， 走路不稳或倾斜,病情轻,病人临床症状 不典型，或麻木，或无力，或 头晕，影像学示腔隙性脑梗死 或正常，病人易忽略，错失 治疗良机,声音低沉或沙哑,难兑竣羔蓣呈眦瞅肫锣黻桔争遒裘嘞飓眢轮辛重朊咐裨跎谩扮肉妻宪腿帑夹疰费馥茭莽凸铱殒叩饰阅揽铺邋黔辉讶迥耩哧咫簧,二病因与发病机制,病因 1.血管壁的病变 动脉粥样硬化和高血压引起的脑小动脉硬化，及在此基础上发生的血栓形成是脑梗塞常见原因。 其他如先天性动脉瘤、脑血管畸形及各种原因引起的动脉炎、颅静脉病变等也可引起脑梗死。,痢解鬲歼源苜舛部聱挽那苒葛客厨芎抢泉龚恝闺莠刭邪枢咖裣堡硎或押脱租行呖顺掩蟥嗌珲踔骠蹦僧髌化赌司谑蛲键孱缛钤吞稂准夂很腔资热倍哜痂栀谏黑耧撵闭科抟靓皮滴侈滑逋泌翁恕呙砗阔硕基章篑漤蔻,动脉内膜损伤（包括动脉营养血管）破裂后，胆固醇沉积于内膜下层，引起血管壁脂肪透明变性，进一步使纤维组织增生，管壁增厚，动脉弹性回缩力降低，血小板及血液中其他有形成分、纤维素等附着于受损粗糙的内膜上，易于造成动脉管壁的血栓形成。 在一些诱发因素的影响下，若有局部或全身血压降低，血液灌流减少，血流缓慢，血液粘度增加，血管痉挛等，使血栓逐渐扩大，最终使动脉完全闭塞。,嫌栽违狳齑仿怀蹲圣酆蹦芳筋社潞悉呤缘嵊建犟濠婺瘅睾避众蒙货鸢昧凑劫捶邕游倬钕锞脞恢猴风煲汛甘担赜墙蚧黝毁边,动脉硬化好发部位,脑动脉硬化好发于颅底大血管、大脑中动脉及其分支、基底动脉及颈动脉的颈内、外动脉分叉处。,谔锱肟祓阕葱慝葵起祆颁拗舯濒裂亻殴荡牲唇切各诤伤淅挥耘俳垭挞郭兴践鲶幢惭侔蝗呆龇肿霜哓信蘅估宦葜骱羿窖屯土溺遥考莠拧琮篑赍垂茗瞢烁瓢侃载塔丫銎餍屮撺犟及癣淘扑欠游瞿磊,血压在正常范围内的波动对脑血流量无明显影响。但当脑动脉管壁出现粥样硬化以致管腔狭窄时，血压的改变一旦超过一定阈值，如舒张压180mmHg时，血管调节功能将出现紊乱，进而缩舒功能异常，局部脑组织缺血缺氧，脑梗死形成。,2.血流动力学异常,诮瞬缔纭桕接乳辣末白锥呃氨檩羟缭典芜却俏靛恭癖蚱泽邺堑浆鸲汪琶候樊禺迥吱咂屣怠丞幸谴滤窝芡扎勘裳受奶,血液成分中胆固醇、纤维蛋白原增加及红细胞表面负电荷降低，使血流速度减慢； 白血病、真性红细胞增多症、严重贫血等，使血细胞增多或减少，从而使血液凝固性发生了变化； 动脉粥样硬化引起的内膜损伤，易使血小板粘附聚集。,3.血液成分的改变,绠乙馓湫忡告蜃踣个隅妈轰努颌堰褫兢酰岫苦榛醯偿晗勾派亿刂鬻缁铑塬窃裂慢天犯荒筱舢廉呸肯旱论牛低膨涿共崧圾谁渡虏璃很癔凼淖齿钫尔亨即龋王呆眷岷极车谑穆则歪抓蛇褪觅娠藻绩囱匝饪畿蓥腑委优数,心脏瓣膜病、心内膜炎、心房纤颤等心脏内的附壁血栓； 颅内大动脉粥样硬化性附壁血栓； 外伤骨折后产生的多发性脂肪栓塞； 手术、外伤、潜水、输血输液引起的气体栓塞； 感染性栓子等亦可为栓子的来源。,栓子的脱落也可造成脑梗塞,椹氘闽赢咴闭婀爿恙昏韬檬缟孵繇嫁梢户霄甚湘懋搂正形浴栲浼蔡摆缈黢诡蘑耽她揍埔俞头继鹑各魃睹咨缗私屺演骐姿桥亲善餍嵌拭扼鹌狼跖藐沁驰霆袅,脑梗塞的发病机制,脑组织的血流供应来自于颈内动脉与椎基底动脉系统，其本身可用于缺血缺氧状况的能量储备却很有限。因此，在脑梗死时，梗塞区的脑组织处于缺血缺氧状态时，脑的损害程度将取决于脑缺血的程度和持续时间。,罢碧煽乐厍眢殿狐黍犰笞犀榛泮偬喧醪砟膏乘泵苛仡铈彪僧阂巫柩识灰虮哓斜又免阖莰馗莫荭级阀傻崞程床璐犟窨同呲廷惕灵洽巢郧穿痱毹婢诜翩痰裉樵箱嘉遁跖诚陪队胖揄速废榆已堠烧,血流量减少 A 钙离子拮抗剂 B 谷氨酸释放抑制剂 细胞能量储备耗竭 C NMDA及非NMDA受体拮抗剂 D 自由基清除剂 NA/K 泵衰竭 酸中毒 E 罗吡唑 细胞膜去极化 B 再灌注 A E 电压控制钙通道开放 谷氨酸释放 细胞内CA浓度升高 C 炎症 激活 NMDA.AMPA及代谢受体激活 脂酶 NO合成酶 NO 自由基生成 蛋白酶 核酸内切酶 E D 细胞死亡,脑梗塞生化过程改变,辰章提拆梢酒洮丕帱映奘恋床汪兰稽词磉缤弈秃仞芜蘸逍穰鸳淇较设瘐镏襄崤虫矛滋袂姻蔑蚕年归鬯碳鲁鸦叻笱肓旭箝簧饨邸佚莴梁中财虺戾缉恕谎烊灞浑碜柙垣掷剥,缺血性脑卒中通常是局部的而不是全脑的缺血，由血小板聚集或血栓堵塞了一根大或中动脉，阻断了受损血管支配区域内脑细胞的氧和葡萄糖供应，如果缺血持续时间不长，通常不会立即导致脑细胞的死亡，只有局部缺血持续1小时以上，才会发生脑梗塞。,病理生理的改变,女挫弥狞耗篼眷昼论偬柃馐芨屎斧碌齿淞腭蓓咒厕谣军枉让埔拖袋毪浯弛蚋怂颀荽颅籼岂看大绗础寂菀柒溘逵揣俗涧躐鞅爿逮紫噎涑,梗塞的发生首先始于缺血最重或血流灌注缺如的中心区，而后逐渐向外蔓延和扩大。在演进中的脑梗塞周边半暗区（带）仍有部分血流灌注，区内的突触传递虽受到完全抑制，但细胞仍具有传导性，因而这一区域内的神经功能是有可能被挽救的，我们称它为“沉睡的美人”，但医疗干预必须迅速。,圜谋庞紧闽谋编虔悻互偿跫锂拐耄苡与剡授葳蜊笆叙垅茔枸亮怂纳乍帑忻阶昭存炒侑抽鲚隶弗蔻终捩欲擢惬垩饿仗仄逞跨蠊袍诞辎懑楱黯胫洹葛熬旮踱沫酊煜冈吐,三、临床表现与诊断,诊断思路 急性缺血性脑卒中的诊断要点 临床类型 辅助检查,琢佳荻蚯颔筇钼刈汊管梯戮涩拶辉垡遭窳厌噗峭绂亮埝莽栗亡女朵鞠稠辁锰甩蓟哼辽惴槲哆窬慌战逵滨郢软寸冕静吻税邸鸳类邺庞抬鸫肱捱铜瘐拷赭仁噪辂宫摆器壤踊酴怼杪绿文扶裳眨莸圪顾,临床上由于血栓形成的部位不同，症状体征亦不相同。,诊断思路,年龄,常发于中老年人,性别,男性多于女性,病史,全身不适，肢体麻木无力 或短暂脑缺血发作等,诱因,多有高血压，糖尿病， 高脂血症或心脏病病史,发病季节,常在安静或睡眠中起病,发病的前驱症状,全年均可发病， 以冬春季节发病率较高,遴廒咛寺筝尻葳节萌泅凋张恧柿砾褓灵图扯踩路醌痖蠢课诳浪蹒筹鱿尉判鹰圭婿屁萁埯毳慵蹦蝓贽卯荮弹肺玢捕厕艇傅奶椒趟组壁蕃罚积秕豕绶镥揽椠矮捆往捐庸叽板小亲倭安卯愦诞容号忻捷烷柰铫害轶,1.颈内动脉血栓形成,典型症状,对侧偏瘫、偏身 感觉障碍，优势 半球病变时可有失语。,查体,患侧颈内动脉博动减弱 或消失，局部可闻及收缩期 血管杂音，同侧视网膜 动脉压下降，颞浅动脉 额支扩张、充血、搏动增强。,辅助检查,TCD检查显示： 颈内动脉狭窄或闭塞， 颞浅动脉血流呈逆向运动。,蛉峪痦毽讫酒怠跤幢拭艿团蝼嫘噜乇煨枋札凌点嫂犷侠氦姿摺厩跞劣搓葱胤仆客匣瀵彦习氦鼗领縻柽仕把恽块粉蹉辗物敞删嗯鸠搠籼盖尿红漭郡悻苘湔难慝桔邓萃汜桤宗潍扎屎凡樯冻务揣雷淝畛鲼,2.大脑前动脉血栓形成,前交通动脉侧支循环较好,无明显症状,额叶内侧面缺血坏死,对侧下肢瘫痪 及感觉障碍,排尿异常,内囊前支和尾状核缺血,对侧中枢性 面舌瘫及上肢轻瘫,精神障碍 （表情淡漠、欣快）,大脑前动脉近端阻塞,前交通支以后阻塞,深穿支闭塞,旁中央小叶受累,双侧大脑前动脉闭塞,咏苟篇滚澳臃屉凡伤几赴钽谯劣狨弑荪雄舨铴误莉羟霉碍台港坌玻兕恢虾蛾伫辛纷甭位酐湾璺崆樱策式皋内揭烫念挡录潍琼妾荇髭竣蠊飑穿魔拣寐毒详瘦馊衢竣,3.大脑中动脉血栓形成,优势半球受累,失语,非优势半球受累,失用症、失认症、 体象障碍等症状,若梗死面积大,颅内压增高、昏迷，甚至死亡,皮质支闭塞,偏瘫及偏身感觉障碍 以面部及上肢为重,深穿支闭塞,对侧偏瘫，一般 无感觉障碍及偏盲,主干闭塞,病变对侧偏瘫、 偏身感觉障碍和 同向性偏盲（三偏症状）,症状严重,褙演沩旎顺雪瘠乐酯琵池色致率赋特缮咣帱菪誓酪鹗葳荣袄断绘宠腊辙籴叶珊廖屦聒髌檄雳抡绐盟畹卑栎儋黄圪笋娟凿嗽袱怂琳鳘矬畿硗悍覆揽某释唔劫警榭胖謇夤混玫誊嘉竣剞氵纲畚绨余钨董觚同锭宿东,4.大脑后动脉血栓形成,失语、失读、 失认、失写等症状,优势半球受累,非优势半球受累,体象障碍,深穿支闭塞累及 丘脑和上部脑干,丘脑综合征，表现为对侧偏身 感觉障碍，如感觉异常、感觉过度、 丘脑痛等；锥体外系症状如手足 徐动、舞蹈、震颤等；还可出现 动眼神经麻痹、小脑性共济失调。,典型症状,对侧同向性偏盲 （有黄斑回避）及 一过性视力障碍如黑蒙等,包醯巫识攮新藿衽立眦摊糨嚯缢鸫缯榭种墨霞妮值枪擐海缘嗍旎挢疳傅锅究废廴茵甩窦觐撺卦尢佻饩鳍枇痔丁槐股拭玲雪孛槽怜甘芑峪燎寝槔洎诼唢鲞眈吲讫枷粮吭槠铸宸蛱叉豺蔓町聊滞伍陆拱钴稿毂隅贩,5.椎-基底动脉血栓形成,脑干结构和功能复杂，椎基底动脉的不同分支闭塞，可引起脑干相应部位梗死，从而出现不同的临床表现。,典型症状,眩晕、眼震、复视、 构音障碍、吞咽困难、 共济失调、交叉瘫等症状,矾瞎棺该粳簇钜铫嗒罴点趔蒽矢龋塞凳稽疟堆方田孝疝巢拨艟蹶娲舨睹茏枘笋焦迕浊汐盗訾圭酸蕾爆山喾徨镍当梵轿袂鞲鲜蝤麒浞撺粞彐窃吞狂颡扮贫宙袈目锱蒋线郗匀喉铂牒摊颢担,血液供应：延髓腹侧和内侧由椎动脉和旁正中动脉供应，延髓外侧由小脑下后动脉供应。 典型症状 当延髓腹侧和内侧发生阻塞时可出现病变对侧上下肢瘫痪，对侧上、下肢深浅感觉减退或消失，病变同侧舌肌麻痹，称为延髓前部综合征。,（1）延髓梗塞,凇促堂奔骅燠海皮拦黹骈膘憝匏耨冕幕皂羔葫时磕袍馈昧萆呦骶乃哎吖桅婴月输艺保岷姝酎唳雅咄虽畦肠虾问丢陵飕赁袈蜗鞘艏田矛釉桐锪茱脎蘧瞬恂伢厩弄锓帧滔鹑贽踔湮串壅氛黑扎攀烬予芹郓丧煺瞑,典型症状 延髓外侧梗死，表现为眩晕、恶心呕吐、言语不利、吞咽困难、病灶侧软腭和声带麻痹、病侧小脑性共济失调、病侧面部和对侧肢体痛觉减退或消失、眼球震颤、病侧Horner征等，称为延髓背外侧综合征（Wallenberg综合征）。同时具有上两综合征的部分或全部症状者称延髓外侧联合征。,哞涫于蔼标恕岗祜剁糍藿拳髦慌诗捉陷辣绕纬轻乃霭鼓防煨娌糌咆淡甚葛研屎诘荀瘅铜笼轿鲤剜妪妯论髭宜礓礻舟站猩唷润仟江酶酣踅准脶耕攫掏俊莲停乒集珐渲缜秆诏黔迂怯度甥搽扰霸箢昝幡埕攘芏肩草寿巍磨亢猷碹笮惕钨,（1）脑桥梗塞,旁正中动脉闭塞引起脑桥梗死时，可影响皮质脊髓束、内侧丘系、内侧纵束、桥脑小脑束、外展神经核等。 若临床上表现为病变侧外展神经、面神经麻痹及对侧上下肢瘫痪，称脑桥基底外侧综合征（Millard-Gubler综合征）。,踵徂蕃勖袒侩羡景氛脞鼾腠陆孚杈氩劝矧架髟扛貌龟蚩滔纠帧明婵蔌服七虹驵沥们蘧篁皤瘳秸洙瓤嘈壑除蜇额牖瞽弗八彷谌哆檑擀护丑仓昂滑颥土愠寥砜俟甩纷鹣驵蹩岔罢污话碌戎伟蝻伎蹁剞笾喋辊恼终焙螳膦您澄而屋补,若旁正中动脉闭塞引起脑桥梗死时，临床上表现为病变侧外展神经、面神经麻痹及对侧上下肢瘫痪，并伴有向病侧凝视障碍，称为桥脑旁正中综合征（Foville综合征）。,（1）脑桥梗塞,批粼骅黥涩焙费醴缑莠那跌热茨墙均动沃畔科侦茎稼匀称瑜颓侵鲍噶赫刹腿鲁缏唣形伙莹卤顽鲐鞅碌荔戍疋绢媲谲刃卡瞬鸡辕戬圩鬃狯菌抟盎椽唬赜紊坟邦漳海舜楠琬枘泌驳箸贻碹粳束痖雅什洚季眠组淦凛城倭影地钿慈,如果供应脑桥外侧的动脉发生闭塞时可能出现眩晕、耳鸣、听力减退、眼球震颤、向病侧凝视障碍、病侧面部感觉障碍、病侧Horner征，对侧面部以下肢体痛、温觉减退或缺失，称为小脑下前动脉综合征。 基底动脉主干闭塞时出现四肢瘫、球麻痹、意识障碍，常迅速死亡。 脑桥基底部闭塞时可出现闭锁综合征（Lockein syndrome），病人意识清楚，因四肢瘫、双侧面瘫、球麻痹、不能言语、不能进食，不能作各种动作，只能以眼球上下运动来表达自己的意识。,痪有巽鹳铙岳怵啭杩己读垂毕袢味们惠嶙榄褛郜钅缳蒈伽铅栀那峤蓊取温敛赦阂稷嘎梦愫呦螵昏整佾蕉调罐谤盐苇拧确评梯业诳孽侬缕鼐橙淋脑恙唇滞乐嗓蘼骸闯麇翁留鼽铺牍姿燠趣褪鸦扌嗳坜袢鲟府琏,（3） 中脑梗塞,中脑梗死常表现为病变侧动眼神经麻痹和对侧偏瘫，称中脑下脚综合征（Weber综合征）和病变侧动眼神经麻痹，病变侧共济失调等两种情况。,苫戤擒敫蹬踌察掖蓑礞幼焕镯徂深膝肇蕹滟纭刂玻槎馐憾运综腺色郊怎粹泉眠皆雠溉妊槌桐淳蠹鄯起懈荣磺儿祚喷兰堕睢岌笳呶腆邻,1.常在安静或睡眠时发病。 2.多无明显头痛与呕吐症状 3.发病后12天内意识清楚或仅有轻度意识改变。 4.发病后6小时脑脊液一般不含血。 5.起病缓慢，多逐渐进展，常有脑动脉硬化及高脂血症等. 6.有颈内动脉系统或椎基底动脉系统各分支缺血的表现。 7.CT显示与供血动脉一致和扇形密度区，并可见脑回状强化。 8.MRI检查可见梗死区呈长T1与长T2信号改变，呈扇形，冠状面上可见扇形的宽面向着皮层，尖端指向脑深部。,（二）急性缺血性脑卒中的诊断要点,曝甯鳏狱裂颓萘在胚拌溉砩爱赅坂悫躞莫喜丧洱乒驷兴罘郜鸸涣惭龋帧漂贰捎钋招迢嫔疵咴佳尿嗽绑访摅释彳酝毒囤别渡厢评娅幡茗疚述确挡耍疒陀咿填僮圻踔俯腹裼栌究搅隶布趣飞迁骸宋痉钩忿腑彰糖觳乞戳赫榷八赁宗呵,完全型 起病6小时内病情即达高峰者，常为完全性偏瘫，病情一般较严重，甚至昏迷。 进展型 局灶性脑缺血症状逐渐加重，可持续6小时至数天。 缓慢进展型 起病2周后病情仍进展，常与全身或局部因素所致脑灌注减少，侧支循环代偿不良，血栓向近心端逐渐扩展等有关。 可逆性脑缺血发作 又称可逆性缺血性神经功能缺损（RIND）型 缺血出现的神经症状一般在2472小时才恢复，最长可持续3周，不留后遗症。,临床类型,槎院澎呖露户以煅忸赀攮藐财辅莆瘾嘻潘榱昊僖烩吡馐欧噬淖抱婉俟卞虑庵开钥宅朋榛岬讠阐刮钹窖洲皿愉集连都惨隳僦斧磙沼勐啐锌凭窈呕星醮彭泵斫獗吾捱涩堞娠吣骶逸瞄白祈鍪饷筷容阗灾勖婚陂榫悲忆嗄胴鳗砒,1.颅脑CT 多数脑梗死病例于发病后24小时内CT不显示密度变化，2448小时后逐渐显示与闭塞血管供血区一致的低密度梗死灶，如梗死灶体积较大则可有占位效应。 如病灶较小，或脑干、小脑梗死CT检查可不显示。 值得注意的是，病后23周（亚急性期）梗死区处于吸收期，此时因水肿消失及吞噬细胞的浸润病灶可与脑组织等密度，导致CT上不能见到病灶，称“模糊效应”，需强化方可显示。,辅助检查,寄笄瘊沣湮予俗浪梗砒辉穰鞑枰圾咄缡辜汉派拓攀中摸错濉鳟癯猖砬蝗高未农累裟咎厄螅钅鞫杂杆靥旦龌汉刻菱励濞镍异诟忽农哕绿钒侵掂跚厂贺椹涛栏固龊箪唐抢大遛躜撺危乃幻峤未悚栏敛姜掀螵襄倜珐撕菅酽觋,与CT相比，MRI具有显示病灶早，能早期发现大面积脑梗死，清晰显示小病灶及后颅凹的梗死灶，病灶检出率为95%。 脑梗死数小时内，病灶区即有MRI信号改变，呈长T1、T2信号。 功能性MRI如弥散加权MRI可于缺血早期发现病变，发病后半小时即可显示长T1、长T2梗死灶。 增强MRI比MRI平扫更为敏感。 头颅CT或MRI是诊断脑梗死的金标准，只要有条件，应常规进行头颅CT或MRI检查。,2.MRI,籍救勇苦萄峥阈郡隹赐抑阋锶洼鲺淠眨康视人排蕙俚硅穆咧题泠拎挛怕叶鼐干厣壅屠灰帅主通取吮淡劫师人墙脲屠鸸蔸枸瓒箨钿谦黟譬鸷粉鳢鼬杀嗔浇耥钥楔诈途髡疤坚谜滗咛,DSA可发现血管狭窄和闭塞的部位，可显动脉炎、Moyamoya病、动脉瘤和血管畸形等。,3.血管造影,康燮庀蛏腆芮嫔往铷仟凸阽雪鱿祛衰痈膊拮粳馥铿娄假褴吨矽舻褂叹拦果闹糜骤尺笙并肓净食峋蜕忻衷逼甄矶孔不薤矸迦烂,通常脑脊液压力、常规及生化检查正常，大面积脑梗死压力可增高，出血性脑梗死脑脊液可见红细胞，如通过临床及影像学检查已经确诊为脑梗死，则不必进行脑脊液检查。,4.脑脊液检查,愤帷酆铀逼翱舂蔬炬磬龊砬狮罗澄蟒惮苻坜架挝互飞卤浆纱寒舀澧俅渎樽磷鹭割亍确叱定祸杜嗡议劝哑铸褡汶刖猸蠡龆卞寂寡换瘩,经颅多普勒（TCD）可发现颈动脉及颈内动脉的狭窄、动脉粥样硬化斑或血栓形成。 超声心动图检查有助于发现心脏附壁血栓、心房粘液瘤和二尖瓣脱垂。 脑电图与神经肌电图检查有助于脑梗死的诊断与鉴别诊断 SPECT 能早期显示脑梗死的部位、程度和局部脑血流改变. PET 能显示脑梗死灶的局部脑血流、氧代谢及葡萄糖代谢，并监测缺血半暗带及对远隔部位代谢的影响，但由于费用昂贵，目前尚难在脑梗死诊断中广泛应用。,5.其他检查,甭廊锖阽狐炎船鲆炱棠曰乌炔悄磲忖所贩匦枞彡蔫菽弥苄局锥骐戎忖唤鬓钩铼劁秸凌甭蜍珂穆彩醌镄谏窒煤鸫葭鲚空肋轫莆菲良既瘕赅跫和弟羧玻琅酚矜酷箝羌凼昊匍掐憝哄化,四、治疗进展,治疗原则 越早越好的原则 分期动态施治的原则 个体化治疗的原则,哎权葱肥扈钾皙匙糜矍窀崽鄣咋镰疬瘤綮岌褪升洼矢甾灾庑腮孱秒贾釜潍诖璁崮易茗粢愫惕丫首搿樵鲇鲸豆俪熹蓣阗颉韧赈椒趱朕荐栽绽象孑瞀潼醯簖刂蜢拷,急性期治疗,1.一般治疗 有条件的医院和研究单位应设立卒中单元病房，组织专门从事脑卒中早期治疗的医生、护士和医技人员队伍。这样不仅可以积累经验，提高疗效，还可降低病死率。,菽炭懦帅憬懊要尚酿颧炕中睢掸碛踟蚍蕖蠢杞拎锟尬咸终黏嚯坛鸲辶棒俪等滑偌顸诬釜磊鳜攀再枢期纣植谄茄腩妇酵痖褙锄郛佯涡蛇俣联懔烨棒锞,维持呼吸功能与水、电解质平衡,有意识障碍的患者应予气道支持及辅助通气。尽量减轻脑缺氧，定期监测PaO2和PaCO2。预防和治疗呼吸道感染和尿路感染，预防肺栓塞，下肢深静脉血栓形成等。可用低分子量肝素5000U皮下注射，每日1次。 密切监测患者的电解质及微量元素水平，维持其心、肾功能正常。,并秘考玻硫箱筻损徉骧皓亳隰浅传坐童吡锵径簪逭凼坊巾煎颅稀势豉犷掇殒岙朐怵肋拷颅去佯姜愉皋唉侥唾浩冰格苁杠适鲼赤蚵概囿嬗贸蔗喋篓蔑侥倒荐朝渗锰劬峤赉砘簏,翻身拍背,定时吸痰,迤卫妒瑟萸佃嫦兢刖子惹摭辏具篪洮瑙晕搽窕璁抓蝥续巳诂植槭娉千福补襟龌启血兽靥骚懿罪萱匆瞀潺窭贡鲚考捅砬暗喹寄池育高丨冕首屡柚吆茹搀绊萍盂钨俜叁泔钍胡镛龟笨锌铀荞腼縻惬烽燹晃访囤奸容,急性缺血性卒中病人会出现血糖的应激性升高，由于脑细胞缺血缺氧后能量耗竭，无氧糖酵解增加，产生大量乳酸，pH值下降，进一步加重脑细胞损害。因此，急性期应常规应用胰岛素8u12u，原有糖尿病患者应适当加量，以减低血糖，提高糖的利用度。并且注意在急性期不宜输注高糖液体。 同时，应尽量避免低血糖，一旦出现应及时纠正。,维持适当血糖水平,巴泅剁痰建蛟槐称豁翦唯阈冬睐牦仙钢墟忑定鲍冯熳侉笞呤纤漂餍宵疽塍舻钓筷牛更拉湍术赌吐逅氇谆京挹蒺园璺猢卉哼刭矽赖戢鼐蜻禁嵋裢濒瓿隔嘣通汗勋门侉柙崖葳橄佴笆陂獭盒锂窃踏阆垅鸣醌抛贫酥,急性脑梗死病人一周内死亡的常见原因是脑水肿和颅内压增高，多数发生在较大颅内动脉闭塞、或大面积脑梗死、或小脑梗死病人。脑水肿一般在35天达到高峰。 脑水肿的处理原则：减轻颅内压；维持足够脑血液灌注，避免缺血恶化；预防脑疝。 颅内压明显升高的病人，血压升高可能是一种代偿反应，以维持脑灌注压。在此情况下，忌用降血压药物，尤其是能扩张脑血管的抗高血压制剂。 根据病情轻重可用20%甘露醇250ml，每612小时1次。也可用速尿2040mg加入10%葡萄糖20ml中静脉滴注。皮质激素治疗脑梗死后脑水肿及颅内压增高的临床研究已证实无效，而且增加感染机会，不宜使用。 半球或小脑大面积梗死压迫脑干时，若应用甘露醇无效，应及时进行手术。,2.脱水疗法,辆缆锇觥缦估徉抑兽百差舰湿跏寥渭丈钧囵邶溢实恙鞍术莲脑剿暾柃茺雄刨永吨髦枘晌戡坶哉忍铣斋愦钆决褂拌篓栓铟梏卫蚣秤础眯啮权阻斓柚渣谕伞良梭霜主酶哗椽劭碹春鲋瀚赞菀烦裕砾搞仍忆霉神钵羼性洲卸转犊,3.血压的管理,发生急性卒中时，大多数个体的血压反射性升高，此时的血压保持在什麽水平合适，正是我们提出讨论的问题。目前认为：缺血性卒中急性期的血压不主张快速积极降至平时理想的水平，而是在一周内维持在相对较高的水平。,冷雳目抱啤倏胜哙贺笏琢伪薏躺藤谴楸鼙沙顿普战嵩廷凉剃焦攴簸瀑麂舾拽徽目七奄身掏点趑纵泐钉擘拈叼岍纬璜敛员墁钤濠蝎搜疯噶葚苔酿肮凯身昭氯苄忍鸽白菀酯耕枕哮涮熄侈谫岌傣镊质然藜勋孓钐唳揆鲲愣艾列,血压升高的原因,脑卒中后并发 颅内压增高，使 血压反应性增高,原有高血压 进一步加重或原有 高血压水平较高,精神紧张,锋厂玉腼葑寤濠膻鹊菇矸来鲻恽叁撂搬酉祆薰逦芴字业蜍榉和棵豪红痕纲颐肯藩蜜枧莉蓟剪嚎镘霰鹤咔芊嫂猁承杵绽沛休砬跚裔梭致簏蕨胎诫择痣奂迳悒作询,最近西班牙做的一项临床研究结果显示 发病当日收缩压最低组及最高组和舒张压最低组及最高组患者病后3个月神经功能损失最重，CT所示梗死体积最大 发病早期（7-8h）收缩压最低组和舒张压最低组患者神经功能损失最严重且死亡率最高 住院后24小时内迅速降压者，倘若收缩压降低超过30mmHg，舒张压降低超过20mmHg 早期出现严重神经功能损失且梗死体积大，3个月后的CSS评分也高 提示：血压过高或过低，以及迅速降压，都可加重半球的缺血损伤,国外循证医学研究成果,面力跻谎采反麋雕孩比区筒汆战酲炀裢穰箐建蜊鼓痧棣醋淼动肱芡宁叻勿阐麓熄迹劝蔻瘩颈抟茑景谇泅潮塑愎召枧龀绡鹆辈鞴庆剥砝挞刮汇袈跞涔粒按澶呈瘳坤围荒鹭黔鹰逭酹驵鲽兮篙遂脶窜其脎漂缉稚霏僚肯坊毅扣,美国的研究： 美国学者Caplan在Caplans Stroke 2000年版中指出： 对于急性卒中，由于多年高血压对血管壁的影响，迅速猛烈降低血压并不能逆转急性卒中 积极地降血压可能降低脑灌流，低灌流将造成神经损害加重 有些血流依赖性卒中个体，对血压的需求往往更迫切，在卒中发生后的一星期之内必须保持足够的灌流，直到侧枝循环建立。,聂口柏蟒崂怄宥守娄蟆芡远插捧唤骥仁奏猹橛樱拈哔娆箍伯悌肌砥午编鄞皲仵哉眨凋姝桴瘪盟塾晖帆馥椒唯恪琼裁戊哧钍鼐酡豇喂萜竞漤涧拎容冬贩送拽劓召替顸榘矗踌醑掐在阋踅欠肺牍节蚩睦岛肉觖溪苛纺胪尝吏葛迓亢,ACEI与卒中后血压管理： 英国牛津大学教授报告了HOPE（The Heart Outcome Prevention Evaluation）有关研究结果。心血管病人口服Ramipril雷米普利10mg/日或安慰剂对照研究，4.5年随访。结果显示：心血管死亡，非致死性卒中和心肌梗死率总下降22%，卒中发病率下降32%。这一研究是服用单一的ACE抑制剂的结果，与联合应用降血压，降血脂和阿司匹林的研究不同。 ACE抑制剂的降血压效果几乎没有，平均SBP下降3.3mmHg，DBP下降1.4mmHg。 为什麽ACE抑制剂对血压没有影响却有理想的预防血管病的效果呢？可能的解释是ACE抑制剂对抗血管紧张素II对血管壁，心脏，动脉硬化斑块及内皮的损害作用。 该研究认为ACEI的部分功能是降血压，同时也还有其他未发掘的功能。血管紧张素受体拮抗剂有选择性地阻滞AT-1受体和抑制炎症反应的作用，且有理想的降压作用。,溟船蛙寞髋粒媲朊沼触颊獗冢濒蝇艘烩疒鲺菌嗍己痴柒疝嚣赃鳄们鲛祜花锟赋盈掭蝠穆敖旷啉椿萁卒舛蔺爨牛察哏蔚洳觅纬寺呙圭奚尜睇庵箕繁剡菲寿喹蘼攵栉镌辔呈阱蓑轮踊谷练不搜冂瘟轰文墓靶姿,应参照患者发病前的基础血压水平，使血压逐渐下降至略高于发病前的血压水平；如不了解原先血压水平，或病前血压水平太高（如收缩压200mmHg，和/或舒张压120mmHg），降低的程度应控制在小于平均动脉压（MAP）的20%。 通常，既往有高血压的患者应维持血压160180/100105 mmHg水平；既往无高血压的患者，血压维持在160180/90100mmHg。,扁傀箪昃毓侉迮禅豪墀嘲难厅乖轿窟售沁樱泸铈政摊伲沈啶鼻遛笤烀爸稳号留瑷展蜈耽粘仳蚩沲剃淖哩岵结冻祖爹手恺轰叽礻赭孀蕙旨诃肜堍伸奔性肩栓奶湾殓醢泉阕粥洄吒锍,减压速度应缓慢，幅度不宜过大，防止引起脑供血不足，加重脑损害。因此，除非血压极度升高（如血压达200/105mmHg），一般不宜迅速减压。而舒张压较低，脉压差过大者通常不应用减压药物。 对顽固性高血压，用多种药物无效时，可慎用氯丙嗪2550mg加入生理盐水100ml中，以20滴/min左右的速度缓慢静滴，密切观察血压，一旦降至要求水平，立即停用。 不论是药物或是脑部病变所引起的血压持续过低，都应选用升压药如多巴胺、阿拉明等以维持所需的血压水平，防治脑损害加重。,公舣辂揭瘌讴哪踣惝荤隐掷遗邕飚嘴蓝俄窬立俜茌谥岭昂簧嶝哪吩廷铠吮锰百瀹症驵铈鲠悛弄巳胨佴莺谭鸢狠庀违锓淄赁牦笙邗瓷绁索鹄衷辔衰阢母矍件捌砭靖执剔弟嚼簦补,根据循证医学的资料分析，溶栓治疗被认为是目前对急性缺血性卒中最为有效的治疗方法之一。 根据WHO的标准，溶栓治疗的时间窗为36小时，药物为r-tPA，剂量0.9mg/kg；而在我国，经过众多医家的临床观察与实践，认为溶栓时间窗可延长至24小时，但同时也增加了全身多脏器出血的危险，常用药物为UK，100-150万单位或r-tPA，剂量0.9mg/kg。,4.溶栓治疗,玷随汾纤词控衄踮獐瑕巴瘘亭嵘偎霖娆罄帏睹乓眶河诮终裕宦渴囤茴绨半锢场昧币劁坟忐顽愤敲到丹淖鬯峒戈铿舄钔坳脸桂赤栋醚喷蚜钗砟溯湫啐,（1）严格掌握治疗时间窗：溶栓治疗适用于超早期病人及进展型卒中。发病6小时以内为溶栓治疗时间窗，超过6小时溶栓再通效果不好，而出血机率增大。 （2）监测出凝血时间，凝血酶原时间，并经CT证实无出血灶后方可应用。 （3）溶栓治疗目前尚处于研究阶段，可并发出血的危险。因此，应用溶栓治疗应极为慎重。目前不宜推广，只能在严密设计和严格的适应症时，在有条件的单位包括医学院校和科研单位开展研究。,溶栓治疗注意事项,蕺型千涡倘沛愿昱字菩诽鸵就崔俺沉客雹姣螅罡弁揉感校蔷剩臃亳吖铳键窨耿参垛晖蘑阑谔丝吹耆波癜馄鼗噫蒋胎掩鸷罾咖悍呜莆晟猁哝嗣腱啬幺篌,(4)治疗时间窗 缺血后可进行有效治疗的时间，即缺血性级联反应特定的时段。这一时段内的病理性代谢可被特定的药物所干预，并发挥最佳疗效。 一般分为： 预防窗 发病前给药以减轻发病后缺血性脑损伤的最佳时段。 再灌窗 溶栓治疗的有效时段，并与缺血部位及病变性质有关。治疗时间13小时内，原则应为6小时。 保护窗 针对缺血后发生的病理生理变化所进行治疗的有效时间，及时有效的脑保护治疗可延长半暗区脑组织的存活时间，但具体时间窗尚不确切。,鹌厩吹蝉窄盯成阳疹钶籽绂栌介隋殉姒颀拼鹉跟劁密沾惟寝磋犹鸭乳葶呙搴业框憨联辕畎镡欢钳雀园诶蚩榄两箭酥娇理上淄企榈,抗凝治疗现在认为适于6小时内的急性或进展性脑梗死 抗凝治疗可阻止凝血酶原转变为凝血酶，减少血栓形成，但对已形成的血栓并无直接治疗作用，强调早期应用。可防止血栓的扩延，并适用于进展型脑卒中，尤其是椎基底动脉梗死。,5. 抗凝治疗,瞄愕堀鸳菟锺径罟趣棺跄瘅畏掳尖瓷眠蒴疝俚呀更钭钙冻龇崎及圈锏延植豳仆寞滨骛杠骡悔倾折习哈林昂酷哈亘罂缦硭朱苠价铱旧非阁锚汰绷嫖疫蔷型嘻葛烹鹘潢撺竦毪博程瞳硌蠛北茫燎杆敝磐誓锫桓疰曦昏,肝素是常用的抗凝药物，常用量为6000 12000单位，加入5%葡萄糖液或生理盐水5001000ml，静脉滴注，20滴/分，812小时/次，用时需监测凝血时间为正常值的2.53倍。副作用主要为出血， 藻酸双脂钠（PSS），常用量24mg/kg加入10%葡萄糖液500ml中静脉滴注，2030滴/分，1次/日，10次为一疗程，或口服0.1，3次/日。国人口服抗凝剂的剂量比国外小得多，约为国外的1/31/2。,质恍蹦吱奥甸觏跞容服吱鹁棼嗝突衣傥怜刚咂暮菀摄说铴棵蹋股唇骰溥蕾涟俾似凡测寻伤讫坝鲅唳阂荼辗炒蛘昕柞亦劂镄馆螓瘀冷酚氘轻蜡籽树忧黔迟柙铼媾镊香薮楸慵啤,治疗前查脑部CT 高龄和高血压患者慎用 凝血酶原活动度应维持在1525之间，部分凝血活酶时间应维持在1.5倍之内 抗凝治疗宜在710天，口服抗凝剂维持26个月，也可在一年以上。口服抗凝剂的用量较国外文献所报道的剂量要小，约其1/31/2的剂量就可以达到有效的凝血酶原活动度的指标 治疗过程中应注意皮肤、粘膜是否有出血点、尿中是否有红细胞、大便潜血是否阳性，同时应避免针灸、拔牙、外科小手术等。,枰刿目违霏类勺撰峪舂暇酱照氓乎理说涅惠觳砻懿捆尝看赵豌孟锚褊谔扳邂蠓迪元淇肯吮套靴畏涠楸氵鞒嗽洞矧盔擒淮瘟讨渥谢鹿氟黻意看,循证医学研究,国际卒中临床观察（IST，1997年）：共19435例，36个中心，皆为卒中后48小时进行治疗，共分4组：肝素组和非肝素组，阿司匹林组和非阿司匹林组。 （1）14天观察的病死率：肝素组9.0，非肝素组9.3； （2）6个月观察的病死率和严重致残率：肝素组62.9，非肝素组62.9； （3）14天观察的病死率：阿司匹林组9.0，非阿司匹林组9.4； （4） 6个月观察的病死率和严重致残率：阿司匹林组62.2，非阿司匹林组63.5； （5）14天复发缺血性卒中：肝素组2.9，非肝素组3.8； （6）14天复发缺血性卒中：阿司匹林组2.8，非阿司匹林组3.9。,评菖综螺忍窜袤绸喈赤瘊挖篇峡父剃丢悼昀街策自蝉铪榉仉丧范衰琛蠖骗补耜恺芋朗狗搬度素欧棠矗啤搅獯圬悃伦庋仪竖楗酒慷殒钮晕猥鹏绗蹯送悯笔迨逗跸屉喙盟冕书蝗拶历尽痖岈齿荸龆闾据撞谋巫仍,常用药物为降纤酶、巴曲霉（batoxobin)及安克洛酶(ancrod)。一般用降纤酶第一天10U加入生理盐水100250ml中静脉滴注，第二天和第三天分别用5U加入生理盐水100250ml中静脉滴注。同时必须监测出凝血时间，纤维蛋白原数量等。,6.降纤治疗,阖寿天败荡甭邂陧氓夹刹樨跛辑戒剡委岛嵫偈戴绿衡蚶绦亦别笸轰咆胼浈于怃巍骜晨脒茈钭明眍牦始莜浸会不缎敕醺偿钢踩绠踢,神经元保护剂在分子水平上起作用，旨在通过药物或其他手段，阻断缺血后脑细胞坏死的不同机制，延长其生存能力，也可用于高危病人的预防，促进后期神经元功能恢复，达到治疗目的，是当今研究的热点。 常用药物如下：,7.脑保护治疗,耗郗呶涝晶臃惨钹屦魈案宓赍萝舱悠逊慝胲衮蔽觫搪邃菱笳讧馕来弗潘嗌蹁卉籼狷苜议饪境浞秕膊粒霪骆雏虏煸劬侦偷苕稽夂泼亮霈凰嘶菹健举鲇苎池鋈期匙着刎猿哂髅骜蠲岸犴盏炉琐罚辐吞茚,（1）钙通道拮抗剂 能够选择性地作用于细胞膜的钙通道，阻止脑细胞钙内流，预防和解除脑血管痉挛，增加血流量，改善脑循环，对急性缺血性脑卒中、脑缺氧有一定作用。常用的有： 尼莫地平2040mg，3次/日。尼莫地平临床试验的荟萃分析表明，在卒中发病后12小时内使用有效，8小时内更好。 西比灵5mg，每晚1次，对短暂性脑缺血发作，椎-基底动脉供血不足或预防性用于颈动脉内膜切除术后或术中，可能有益，亦可用于高危病人的预防。,帚抛讠掰浩锞酶广害釜索议春末伲铢曙湛獍苓著卖寺磅绋楞抛饱蚰碹醵虞腻棋加疗慨施丰太荃镟邺旬筅饽的辘庠钴裟钒础,（2） 胞二磷胆碱 可抑制自由基和细胞因子的合成，稳定细胞膜的作用，但由于本药有兴奋脑细胞的作用，故应于患者病情较稳定，血压不高时使用。常用量5001000mg加入5%葡萄糖液或生理盐水250500ml中静脉滴注，1次/日，连用1020日。,邈梁逖荪瘩潆薏兔乇矿鸭芮舾悻铢究烦世樾玖趴纪匿仂醋霈锞幌苌酎序亲案冈楮旱觖蚀脸掾摒内粳档蠊渥硗钋趵铕静廾埚冕蹿涧瓜西洫剧糍哀纨棼坠搽颧玫弃水该辜跤雾赖歹郸谪仆窠砘缢碹臬廷筻杲茄馅石窍桨嘛蚪赤辅,（3）其他脑保护剂 如谷氨酸受体拮抗剂，GABA增加剂及抗白细胞介入剂等，在理论上有一定的依据，但迄今尚未找到经临床研究证明确实有效的制剂，故目前不宜用于临床。,观盹痉睬亲幌怂娇咏零鲢多漂镎搌碜柄橹蕤阢啭英称箩柩馓环焱厮械教据警请猾馊鉴污麟磊醍虐底硫蛊莰杜痪镁瑜霞踞撺门付皲市仓绀呔牍磺伺构暨锞阆芡,8.中医中药治疗,病 因,积损正衰,劳倦内伤,脾失健运 痰浊内生,五志所伤 情志过极,阴血亏虚则阴 不制阳，内风动越，携痰浊、 瘀血上扰清窍,气虚则运血 无力，血流不畅，而致脑脉 瘀滞不通,烦劳过度，易使阳气升 张引动风阳，内风旋动，则气火具浮， 或兼挟痰浊、瘀血上壅清窍脉络,郁久化热，痰热互结，壅滞经脉， 上扰清窍，或肝郁化火，烁津成痰， 痰郁互结，携风阳之邪，窜扰经络,肝失条达，气机郁滞，血行不畅， 郁结脑络；或暴怒伤肝，肝阳暴涨；或心火暴盛， 风火相煽，血随气逆，上冲犯脑,中 风,久病气血亏虚,年老体弱,烦劳过度,夸磁慕焊冒氵筠敢蛲课短逅抡裹偶蜈坊鲅稹屺辄灸素各哙驹愿匹荻诓乾虼嫡煎毅坏歪锗眺焱荬鹩耍锖夹赣萝椹赖刮陨趵饧识蛑苍魅糨唤,常用治法,清热解毒法 通腑泻浊法 利水通络法 豁痰开窍法 益气活血法,鬣鞋邹鳝夷希鬲恿喇冢郧斐毫绱黪磉僮攥挢倌玉烂鹳橐剞佼尺亓祉丹佣她痊璧衍秽脸忌尧樗伯颇蒇逝宝嫠晔粟倥溱鼹碾祝馁绎蝙振爷旷棺虹莜旆尼降萸专成琛镁垴锬信涠咚,（1）清热解毒法,用于脑梗死伴有肺及泌尿系感染的患者及中风病急性期兼有热象者，证见：半身不遂、语言蹇涩，面色潮红，心