泌尿系结石与感染秦教授课件

泌尿系结石与感染,西 京 医 院 泌 尿 外 科 秦 荣 良,第一节 泌尿系结石,流行病学及病因学,尿石症，又称尿路结石（urolithiasis） 90%的尿路结石可不再采用开放手术治疗 尿路结石的人群分布 性别、年龄、种族、职业 饮食成分和结构、水分摄入 遗传性、代谢性疾病 地理环境和气候,结 石 分 类,结石性质 草酸钙类 磷酸钙类 磷酸铵镁 尿酸类 胱氨酸,结石部位 肾结石 (renal calculi) 输尿管结石 (ureteral calculi) 膀胱结石 (vesical calculi) 尿道结石 (urethral calculi),病 理 生 理,尿路结石在肾和膀胱内形成，绝大多数输尿管和尿道结石是结石排出过程中停留该处所致。 结石沿输尿管行径移动，常停留或嵌顿于三个生理狭窄处，并以输尿管下1/3处最多见。 并发症：泌尿道直接损伤、梗阻、感染、恶性变,上尿路结石,定义：肾和输尿管结石 症状：疼痛和血尿，程度与下列因素有关 结石部位 大小 活动与否 有无损伤、感染、梗阻,临床表现,疼痛：肾结石肾区疼痛伴肋脊角叩击痛 输尿管结石肾绞痛 血尿：肉眼或镜下血尿（更为常见） 恶心呕吐 膀胱刺激征 并发症： 继发急性肾盂肾炎或肾积脓时 出现肾积水、无尿，尿毒症,病史 与活动有关的疼痛和血尿 尤其是典型的肾绞痛 体检 排除其他引起腹部疼痛的疾病： 如急性阑尾炎、异位妊娠、卵巢囊炎、 胆石症、肾盂、肾炎等 疼痛发作时可有肾区叩击痛,诊 断,实验室检查 尿常规检查： 肉眼或镜下血尿 伴感染时有脓尿 血清学检查： 测定血、尿的钙、磷、尿酸、草酸等 必要时作钙负荷试验。 肾功能测定：,诊 断,X线检查 目的：确定结石的存在，特点，解剖形态 确定是否需要治疗，合适治疗方法 方法：泌尿系平片 排泄性尿路造影 逆行肾盂造影 平扫CT 疑甲状旁腺功能亢进时，应作骨摄片,影像学检查,B超 结石显示为特殊声影 评价肾积水引起的肾包块或肾实质萎缩 放射性核素肾显像 内镜检查 肾镜 输尿管镜 膀胱镜,影像学检查,保守疗法： 结石0.6cm，光滑 无尿路梗阻、无感染 纯尿酸结石及胱氨酸结石 病因治疗 药物治疗 根据已排出的结石或经手术取出的结石所作结石成分分析，决定药物治疗的方案。,治 疗,尿酸结石尿酸是体内嘌呤代谢紊乱产物 碱化尿液 口服别嘌呤醇 饮食调节 胱氨酸结石 碱化尿液: pH7.8 溶石:-巯丙酰甘氨酸（-MPG）和乙酰半胱氨酸 预防结石形成:卡托普利,药物治疗,感染性结石 需控制感染 酸化尿液 限制食物中磷酸的摄入 预防：氢氧化铝凝胶限制肠道对磷酸吸收 肾绞痛 解痉止痛：如注射阿托品、哌替啶,药物治疗,体外冲击波碎石 （extracorporeal shock wave lithotripsy, ESWL）,适应症 肾、输尿管上段，结石2.5cm 肾功能正常 碎石成功率可达90%左右 禁忌证 结石远端尿路梗阻、妊娠、出血性疾病 严重心脑血管病、安置心脏起搏器者 育龄妇女输尿管下段结石 血肌酐265mol/L 急性尿路感染,经皮肾镜取石或碎石术 （percutaneous nephrostolithotomy，PCNL）,适应症 结石2.5cm 肾盂结石及肾下盏结石 方法 经腰背部细针穿刺直达肾盏或肾盂 扩张并建立皮肤至肾内的通道 插放肾镜，直视下取石或碎石,输尿管镜取石或碎石术 （ureteroscopic lithotomy or lithotripsy，ULL）,适应症 中、下段输尿管结石 泌尿系平片不显影结石 因肥胖、结石硬、停留时间长而用ESWL困难者 ESWL治疗所致的“石街”,开放手术治疗,肾盂切开取石术 肾实质切开取石术 肾部分切除术 肾切除术 输尿管切开取石术,双侧上尿路结石的手术治疗原则,双侧输尿管结石时，一般先处理梗阻严重侧。条件允许时，可同时行双侧输尿管取石。 一侧肾结石，另一侧输尿管结石时，先处理输尿管结石。 双侧肾结石时，应在尽可能保留肾的前提下，一般先处理容易取出且安全的一侧。 孤立肾上尿路结石或双侧上尿路结石引起急性完全性梗阻无尿时，一旦诊断明确，只要病人全身情况许可，应及时施行手术。,大量饮水、调节饮食 特殊性预防 草酸盐结石： 口服维生素B6，以减少草酸盐排出 口服氧化镁可增加尿中草酸溶解度 尿酸结石：口服别嘌呤醇和碳酸氢钠，抑制结石形成 伴发症状：甲状旁腺功能亢进摘除腺瘤或增生组织 及时治疗尿路梗阻、尿路异物、尿路感染,预防,膀胱结石,临床表现 典型症状：排尿突然中断 疼痛放射至远端尿道及阴茎头部 伴随症状：排尿困难、膀胱刺激症 诊断 B超 X线检查 膀胱镜检查 直肠指检 治疗手术治疗 经尿道膀胱镜取石或碎石 耻骨上膀胱切开取石术,尿道结石,临床表现 典型症状：排尿困难，点滴状排尿，伴尿痛 重 者：急性尿潴留，会阴部剧痛 发生部位 前尿道结石 后尿道结石,尿道结石,诊断 前尿道结石：沿尿道扪及。 后尿道结石：经直肠指检可触及。 B超和X线检查有助于明确诊断。 治疗 结石位于尿道舟状窝，可向尿道内注入无菌石蜡油，后轻轻地推挤，或用小钳子取出。,第二节 泌尿、男生殖系统感染,概 论,定义:是致病菌侵入泌尿、男生殖 器系统内繁殖而引起的炎症 分类 上尿路感染：肾、肾盂、输尿管 下尿路感染：膀胱、尿道 解剖特点： 泌尿、生殖系统相邻，互相感染,非特异性病原体 G-杆菌：如大肠杆菌 特异性病原体 结核杆菌,致病菌,宿主 机体的防御机制,粘膜和粘液保护屏障损害 正常菌群抑制作用的破坏 女性激素水平 易感性 入侵细菌 细菌的数量和毒力 细菌表达K抗原、粘附素 细菌的生物膜,发病机制,感染途径 1、上行感染（最多见） 2、血行感染 3、淋巴感染 4、直接感染 诱发感染的因素 1、梗阻因素 2、机体抗病力减弱 3、医源性因素 4、女性：解剖尿道短、粗、直 生理经期、更年期、妊娠,1.尿标本的采集： a.分段收集（中段尿) b.导尿收集 c.耻骨上穿刺 2.尿液镜检：WBC5个/HP为脓尿，提示感染。,诊 断,3.细菌培养：菌落计数105/ml应认为有感染； 菌落计数含104/ml可能为污染。 4.定位检查：区分上、下尿路感染，肾盂肾炎（上），膀胱炎（下）,5.影像学检查： 造影、B超、CT等找原发病,明确有无: 畸形 梗阻 结石 尿动力学改变 双肾功能改变以及比较 膀胱-输尿管返流 残余尿以及肾盂、膀胱的排空时间。,治疗原则 1、明确感染性质 2、鉴别上下尿路病变 3、明确血行？上行？ 4、梗阻？ 5、诱发因素： 6、测定尿PH值：5-7 7、抗生素正确使用： 达到尿液无菌 时间710天 细菌培养转阴2周停药 联合用药 去除诱发因素,上尿路感染,急性肾盂肾炎：肾盂和肾实质急性细菌性炎症 一、临床表现 1、发热：寒战、高热、全身 中毒症状 2、腰痛：单侧或双侧 3、膀胱刺激症状：不明显 二、诊断 1、病史和体格检查 2、化验 尿常规：白细胞、红细胞、蛋白、管型、细菌 菌落计数：105以上,三、治疗 1.全身治疗: 休息、输液、多饮水 2.抗生素治疗：选用对G杆菌有效的，疗程714日。 a.SMZ-TMP； b.喹诺酮类； c.青霉素类； d.去甲万古霉素（适用耐青霉素类细菌）,3、对症治疗： 碱化尿液 黄酮哌脂和钙离子通道阻滞剂（异博定） 缓解膀胱痉挛,自学章节,1、肾积脓 2、肾皮质多发性脓肿 3、肾周围炎,下尿路感染,急性细菌性膀胱炎 女性常见，男性常继发于急性前列腺炎、 良性前列腺增生、包皮炎、尿道狭窄。 一、临床表现 1、尿路刺激症状 2、血尿 3、全身症状不明显,二、诊断 症状 体征：耻骨上压痛 尿液化验 三、治疗 1.多饮水 2.抗生素 3.老年女性补充雌激素 4.对症治疗,前列腺炎 50岁以下男性最常见的泌尿外科疾病,人群发病率为5%8.8%。 尤其慢性前列腺炎是泌尿外科门诊最为常见的疾病，约占泌尿外科门诊病人的25%。,下尿路感染,由于其病因复杂，症状变化多样，临床上对其病因诊断和治疗一直缺乏行之有效方案和方法，治疗效果不尽人意。,分类（NIH ）,慢性前列腺炎病因构成,(据Brunner et al, 1983),慢性前列腺炎多因素发病机制图解,慢性非细菌性前列腺炎,发病率：大多数慢性前列腺炎属此类型。 病因：不清楚，与多种因素有关。 症状：排尿不适、下腹、会阴、肛门坠胀感，腰酸胀感，失眠、尿道外口滴白。 诊断：症状，前列腺炎镜检，WBC10个/HP，但涂片无菌。如前列腺液正常，有症状可以是前列腺痛。 治疗：心理安慰，前列腺按摩，理疗、坐浴等综合方式治疗。,淋菌性尿道炎,病因 奈瑟淋病双球菌（G）,大多数菌存在于尿道分泌物的白细胞内。该菌侵入尿道引起尿道感染，以男性为主。 传播方式 本病主要通过性生活方式传播，占95%，其它方式传播约占5%。,临床表现,1.潜伏期：25日 2.尿道外口表现为：早期发痒、红肿、轻度刺痛、随后尿道流出脓性分泌物，排尿疼痛 3.晨起时尿道外口被分泌物粘住 4.部分病人可出现双侧腹股沟淋巴结肿大（炎症性） 5.约2周后上述症状可减轻，但不能痊愈（如不治疗） 6.本病可继发后尿道炎、前列腺炎、附睾炎，如反复发作可导致炎症性尿道狭窄,诊 断,1. 有不洁性交史。 2. 典型的临床表现 3. 尿道分泌物的涂片，可在白细胞内见到G双球菌。,治 疗,应用对该菌