癫痫 陈晓红课件

癫痫,中山大学附属第三医院神经科 陈晓红,目的要求,了解癫痫的病因和发病机理 掌握癫痫的临床表现、诊断和鉴别诊断 掌握抗癫痫治疗的用药原则 了解癫痫的防治方法,概述,癫痫定义； 流行病学； 病因； 影响发作的因素； 发病机制； 病理。,癫痫定义(epilepsy),癫痫是多种病因导致脑部神经元高度同步化异常放电的临床综合征，临床表现具有发作性、短暂性、重复性和刻板性的特点。,与癫痫有关的概念,痫性发作(seizure); 癫痫综合征。,流行病学,年发病率：50-70/万； 患病率：0.5%； 死亡率：1.3-3.6/10万； 每年新发病例：65-70万。,病因,症状性癫痫(synptomatic epilepsy); 特发性癫痫(idiopathic epilepsy); 隐源性癫痫(cryptogentic epilepsy).,症状性癫痫(synptomatic epilepsy),多由于脑部病损和代谢障碍 1. 脑先天性疾病； 2.脑外伤； 3.产前期和围生期疾病； 4.颅内感染； 5. 颅内肿瘤； 6.脑血管病； 7.脑变性疾病； 8.营养代谢疾病和中毒； 9.高热惊厥； 10.其他。,特发性癫痫(idiopathic epilepsy),病因未明，与遗传因素有关，无脑结构损伤或功能异常。具有在特定的年龄段起病，具有特征性的临床及脑电图表现等。,隐源性癫痫(cryptogentic epilepsy).,临床表现提示症状性癫痫，但目前的检查手段不能发现明确的病因。,影响发作的因素,年龄； 遗传因素； 睡眠； 内环境改变等。,痫性活动的发生： 1. 神经元膜的兴奋性提高； 2 .抑制性冲动不足； 3 .神经元膜电位不稳定； 4 .遗传素质. 痫性活动的传播,发病机制,痫性活动的终止： 主要由于各层抑制作用： 1 .致痫灶周围抑制性神经元的作用； 2 .胶质细胞对兴奋性物质的回收； 3 .尾状核、黑质网络区和小脑的抑制作用 4 .脑部同时释放一些抑制痫性放电的物质,发病机制,各种病因 基因表达异常 神经递质或调质异常 离子通道结构和功能异常 离子异常跨膜运动 神经元异常放电 癫痫发作,异常放电传播 谷氨酸+ GABA- 痫性放电 （脑电图可见） 谷氨酸+ GABA- 癫痫发作 （临床可见）,病理,病理改变既可以是癫痫发作的病因，也可是癫痫发作后的结果，如海马硬化(hippocampal sclerosis)等。,癫痫的分类,国际抗癫痫联盟(ILAE)癫痫发作分类。,癫痫发作的分类,根据痫性发作起始的异常放电是源于一侧脑部（部分性发作）还是两侧脑部（全面性发作）、病人的意识是否保存分为：部分性发作(partial seizures)和全面性发作(generalized seizures)。,部分性发作(partial seizures),单纯部分性发作(不伴意识障碍) 复杂部分性发作（伴有意识障碍） 部分性发作继发为全面性发作,单纯部分性发作 (simple partial seizures),1.部分运动性发作 2.部分感觉性发作 3.自主神经性发作 4.精神性发作,部分运动性发作,病灶多在中央前回及附近。表现为身体局部不自主抽动，常见于一侧眼睑、口角、手指、足趾。 Todd麻痹 局灶性运动发作遗留的短暂的肢体瘫痪。 Jackson发作 异常运动自局部开始，延皮质运动区移动。 旋转性发作 双眼突然向一侧偏斜，继而头部不自主的同向转动，并有身体的扭转，很少超过180。部分患者过度旋转可引起跌倒，继发全身发作。 姿势性发作 一侧上肢外展，肘部屈曲，头部向同侧扭转，眼睛注视同侧。 语言性发作 不自主地重复发作前的单音或单词，偶可有语言抑制。,部分感觉性发作,病灶多在中央后回。有躯体感觉性发作、特殊感觉性发作、眩晕性发作。,自主神经性发作,病灶多在间脑，表现为自主神经症状。,精神性发作,病灶多在边缘叶。可出现记忆障碍、情感障碍、错觉、幻觉等。,复杂部分性发作 (complex partial seizures),1. 仅有意识障碍 2. 表现为意识障碍和自动症(automatisms); 3. 表现为意识障碍和运动症状。,自动症 automatism,部分患者有先兆 随后出现意识障碍和一些看似有目的的活动。 发作后意识模糊，头昏，不能回忆。,部分性发作继发为全面性发作,全面性发作 (generalized seizures),1. 失神发作 （absence seizure） 2. 肌阵挛发作 (myoclonic seizure) 3. 阵挛性发作 (clonic seizure) 4. 强直性发作 (tonic seizure) 5. 全面强直-阵挛发作 (generalized tonic-clonic seizure, GTCS) 6. 失张力发作 （atonic seizure）,失神发作 （absence seizure）,典型失神发作 突然发生和中止的意识丧失，中断当前活动，持续数秒。每天数十次至上百次。预后良好。 偶有肌阵挛或自动症。 发作后立即清醒，继续之前活动。无相关回忆。 EEG：3Hz棘-慢复合波，背景活动正常。 不典型失神发作 起始、终止较为缓慢，常伴有肌张力降低。EEG表现为不规则的棘-慢复合波，常不对称，背景活动异常。预后较差。常合并智能减退。,肌阵挛发作 (myoclonic seizure),快速、短暂、触电样的肌肉收缩。 可遍及全身或局限于某个肌群。 EEG：多棘-慢波或棘慢波。,阵挛性发作 (clonic seizure),全身性惊厥发作无强直表现，表现为全身性的肌肉交替性收缩与松弛。,强直性发作 (tonic seizure),四肢肌肉强直性收缩，常使肢体固定于某种紧张的位置，呼吸肌受累时面色可由苍白变为潮红，继而青紫。EEG多为暴发性多棘波。,失张力发作 （atonic seizure）,肌张力突然丧失，导致患者跌倒。 局限性肌张力丧失仅引起患者头部或肢体的下垂。 儿童期发病，多见于有弥漫性脑损害的儿童。,全面强直-阵挛发作 (generalized tonic-clonic seizure, GTCS),分为强直期、阵挛期和发作后期。 强直期：特征为所有骨骼肌呈持续性收缩，表现为：面部：两上睑上抬，两眼球上窜，喉部痉挛，发出叫声；口唇：强张后突闭，可咬破舌；头部：头颈极度后仰；肢体：上肢屈曲或伸直，两手握拳，拇指内收，下肢伸直，足内翻，躯干屈曲后呈足弓反张状。此期持续10-20秒，EEG电压由低至高，每秒10周棘波。,全面强直-阵挛发作 (generalized tonic-clonic seizure, GTCS),阵挛期：强直期后出现震颤，由小至大延及全身，表现为肌肉收缩与松弛交替，头和肢体呈屈曲抽动。此期持续30秒-1分钟，最后一次强烈抽搐后，惊厥终止。脑电图呈多棘波和慢波。 以上两期中伴随症状：A：植物神经障碍；B：呼吸暂时中断，皮肤粘膜由苍白转为紫绀；C：生理反射消失，病理反射出现。,全面强直-阵挛发作 (generalized tonic-clonic seizure, GTCS),发作后期(惊厥后期)：首先呼吸恢复，口鼻喷出泡沫或血沫，植物神经功能恢复。此期约4-9分钟，脑电图呈低平慢波，后恢复正常节律。,ILAE提出的新的癫痫发作类型,痴笑发作； 持续性先兆。,癫痫或癫痫综合征的分类,1.与部位有关的癫痫; 2. 全面性癫痫和癫痫综合征； 3. 不能确定为部分性或全面性的癫痫和癫痫综合征； 4. 特殊综合征。,与年龄有关的癫痫,1.伴有中央-颞部棘波的良性儿童癫痫； 2.伴有枕叶阵发性放电的良性儿童癫痫； 3. 原发性阅读性癫痫。,伴中央-颞部棘波的良性儿童癫痫 benign childhood epilepsy with centro-temporal spike,3-13岁。9-10岁为发病高峰，男孩多见。 通常为局灶性发作，极少数可继发全面发作。 发作性语言停顿，舌、口、面部麻木，恶心、呕吐。 多在夜间发作。 发作轻微、稀疏，可不经治疗于16岁前自愈。 EEG：中央-颞区可见一侧或双侧的局灶性棘波或棘慢波。,具有枕区放电的良性儿童癫痫 childhood epilepsy with occipital parosysms,好发于1-14岁，高峰期为4-5岁。 始于视觉症状（黑蒙、闪光、视幻觉或错觉），继之眼肌阵挛、偏侧阵挛，也可合并全身强直-阵挛性发作或自动症。 常伴有偏头痛样头痛和恶心、呕吐。 EEG：一侧或双侧枕区棘慢复合波或尖波。,原发性阅读性癫痫,阅读诱发，多见于青春期。 阅读时出现下颌阵挛，牙齿嚓嚓响，常伴有手臂的痉挛，继续阅读则会出现GTCS。 可能伴有短暂的认知功能障碍。 阅读引起失读症、语言停止、双侧肌阵挛和失神见有报道。,与部位有关的癫痫,1.颞叶癫痫； 2.额叶癫痫； 3.顶叶癫痫； 4.枕叶癫痫； 5.持续性部分性癫痫,颞叶癫痫 temporal lobe epilepsy,起于颞叶。 单纯部分性发作，主要表现为自主神经症状和精神症状。 复杂部分性发作，常伴有自动症。 继发全身性发作。 超过1分钟，发作后意识模糊或嗜睡。 40%以上患者有热性惊厥病史。,额叶癫痫 frontal lobe epilepsy,单纯部分性发作、复杂部分性发作、继发性全身发作。 丛集性出现，每次发作的时间短暂，少于1分钟。 多于夜间发生。 强直或姿势性发作多见，容易全身化。 发作后往往没有意识模糊现象。 EEG常见双侧棘波，广泛性局部放电。,枕叶癫痫 occipital lobe epilepsy,单纯部分性发作为主。 盲点、偏盲、黑蒙。 闪光、火花、幻视。 常伴有头眼偏向一侧。 可继发全身性发作。,顶叶癫痫 pariatal lobe epilepsy,单纯感觉性部分性发作为主。 麻木、感觉缺失。 触电感、烧灼样疼痛感。 视幻觉、眩晕、感觉性失语。 可继发全身性发作。,持续性部分性癫痫,持续数小时、数天甚至数年。 影响身体某部分的节律性肌阵挛，1-2Hz，睡眠中不消失。 60%患者伴其它类型的发作，如继发性全面发作。 少数患者可出现不同程度的肌无力、感觉缺失和腱反射改变。 EEG：无特异性，可在中央区出现局灶性的棘慢复合波。,全面性癫痫和癫痫综合征,1.良性新生儿家族性惊厥； 2. 良性新生儿惊厥； 3. 良性婴儿肌阵挛性癫痫； 4. 儿童期失神癫痫； 5. 青少年期失神癫痫； 6. 青少年肌阵挛性癫痫； 7. 觉醒时全身强直-阵挛性癫痫； 8. West 综合征； 9. Lennox-Gastaut 综合征,良性新生儿家族性惊厥 benign neonatal familial convulsion,常染色体显性遗传。 出生后2-3天发病。 肌阵挛或呼吸暂停。 EEG无特殊改变。 14%患儿成年后发展为癫痫。,良性新生儿惊厥 benign neonatal convulsion,出生后第五天发病。 频繁而短暂的肌阵挛或呼吸暂停性发作。 EEG：阵发性棘慢复合波。,良性婴儿肌阵挛性癫痫 benign myoclonic epilepsy in infancy,1-2岁发病。 常有家族史。 发作性、短暂性全身肌阵挛。 EEG：阵发性棘慢复合波。,儿童期失神癫痫 childhood absence epilepsy,6-7岁起病，女性居多，与遗传因素关系密切。 频繁的典型失神，一天内多次发作。 EEG：双侧同步对称的3Hz棘慢复合波。,青少年期失神癫痫 juvenile absence epilepsy,青春早期发病，无明显性别差异。 发作频率少于儿童期失神癫痫。 多伴发GTCS。 EEG：广泛性棘慢复合波。,青少年肌阵挛性癫痫 juvenile myoclonic epilepsy,好发于8-18岁。 肢体的阵挛性抽动，多合并GTCS或失神发作。 EEG：正常的背景活动中见到广泛性棘慢复合波或多棘慢复合波。,觉醒时全身强直-阵挛性癫痫 epilepsy with generalized tonic-clonic seizure on awaking,好发于11-20岁，清晨醒觉后或傍晚休息时发病。 GTCS，可伴有失神或肌阵挛发作。 剥夺睡眠容易诱发。,West 综合征,婴儿痉挛症。 出生后一年内发病，男性多见。 波及全身的肌痉挛：点头、双上肢外展、下肢和躯干屈曲。 智力发育迟滞或退化。 EEG：高度失节律。,Lennox-Gastaut 综合征,好发于1-8岁。 多种发作形式并存。强直性发作最常见，其他依次为失张力发作、肌阵挛发作、失神发作和GTCS。 对常用的抗痫药物耐药，容易出现持续状态。 智力障碍。 EEG：1-2.5Hz棘慢复合波，睡眠中10Hz的快节律。,癫痫的诊断,唯一仅靠病史即可诊断的神经科疾病。,诊断原则,是否癫痫，依据共性特征：发作性、短暂性、重复性、刻板性。 是否符合某一类型的发作，依据个性特征。 能否分类为某种癫痫综合征。 有无继发性因素。,辅助检查,脑电图； 神经影像学检查。,鉴别诊断,假性发作（pseudoseizures) 晕厥(syncope) 基底动脉型偏头痛 短暂性脑缺血发作(TIA) 发作性睡病 低血糖症,晕 厥,诱因 发作体位 伴发症状 原发病 缺失症状 EEG仅见慢波,TIA,老年患者 基础病史 持续数分钟至数小时 缺失症状常见 肢体抽动多不规则 EEG无痫性放电,基底动脉型偏头痛,意识障碍发作缓慢，且程度较轻； 有双侧偏头痛； 伴有眩晕、共济失调、双眼视物模糊或眼球运动障碍； 意识丧失前有梦样感觉。,发作性睡病,不可抑制睡眠； 睡眠瘫痪； 入睡前幻觉； 猝倒发作。,低血糖症,血糖水平底； 多半有大汗； 有糖尿病等病史。,癫痫的治疗,病因治疗 药物治疗 手术治疗,癫痫的药物治疗原则,原则1 药物治疗时机,39%患者有自发缓解倾向。 半年内2次以上发作，诊断明确即开始治疗。 发作频率低于半年1次或首发患者，可酌情暂不服药。,原则2 药物选择,根据癫痫发作类型、药物副作用、药物来源和经济负担能力来选择。 发作类型是首要因素。 须考虑长期治疗的维持。,原则3 药物剂量选择,小剂量递增。 宁可满足于部分控制，不要出现有明显影响的副作用。 药物浓度监测。,原则4 谨慎联合用药,单一药物治疗是基本原则。 药物的替换需要5-7天的过渡期。 以下情况可考虑多药治疗：有多种类型的发作；针对药物副作用；患者的特殊需要；部分单药治疗无效的患者。 药物联用的注意事项：药理作用相同者不联用；副作用相同者避免联用；不可作为广谱抗痫治疗；注意药物的相互作用。,原则5 服药方法,根据药物的半衰期选择单次或分次服用。 饭后服用，可减轻胃肠道反应。,原则6 药物副作用监测,治疗前常规体检，查验肝肾功能、血尿常规。 治疗期间每月查血尿常规，每季度查肝肾功能。 出现严重的副作用，须停药或换药。 常见副作用可交待患者注意。,原则7 中止治疗的时机,GTCS、强直性发作、阵挛性发作完全控制4-5年。 失神发作停止半年。 有自动症的患者可能需长期药物治疗。 停药需缓慢减量，一般不少于1-1.5年。,难治性癫痫,定义：先后使用2种或以上的一线抗癫痫药物达到最大耐受剂量、2年以上正规单药治疗均失败后，如再经过一次正规的联合治疗也不见效者，称为难治性癫痫。 治疗：联合用药，新型抗癫痫药物，外科治疗。,传统的AEDS,苯妥英（PHT）对GTCS和部分性发作有效，可加重失神和肌阵挛发作，0.30.5/d。 卡马西平（CBZ）：适应证同上，单纯及复杂部分性发作首选。自我诱导作用，治疗3-4W后半清除期降低一半以上，需增加剂量0.6-2.0/d，10-40mg/(kgd)治疗血浓度4-12mg/L。 苯巴比妥（PB）：适应证同PHT，对GTCS疗效好，也可用于单纯及部分性发作，预防热性惊厥，60-300mg/d，2-6mg/(kgd)，治疗血浓度15-40mg/L。 丙戊酸钠（VPA）：广谱抗癫痫药，失神发作，GTCS肌阵挛发作；部分性发作。1.0-3.0g/d,10-70mg/(kgd)治疗浓度50-120mg/L。,新型AEDs,加巴喷丁（gabapentin,GBP）：可作部分性分作和GTCS的添加治疗。 拉莫三嗪（lamotrigine,LTG）：对部分性发作，GTCS，LGS有效。 托吡酯（topiramate,TPM）：妥泰，可作为VPA的替代药物，对难治性部分性发作，继发GTCS, LGS, West syndrome有效。200-400mg/d。 菲氨酯（felbamate,FBM）对部分性发作，LGS有效，可发生再障。1.8-3.6/d，儿童15mg/(kgd)。,新型AEDs,奥卡西平(oxcarbazepine,OXC):为卡马西平的衍生物，适应症与卡马西平相似，单药剂量600-1200mg/d； 左乙拉西坦(levetiracetam,LEV):对部分性发作、GTCS和肌阵挛发作有效，副作用少； 普瑞巴林（pregabalin）:为治疗部分性发作的辅助用药。 氨己烯酸（vigabatrin,VGB）：用于部分性发作，继发GTCS，LGS， West syndrome有效，500-3000mg/d。,单次发作的治疗,自限性，不需特殊处理。 GTCS：取卧位，防止跌伤；放置牙垫避免咬伤；松解领口、腰带，利呼吸通畅；关节部垫软物防止擦伤；避免按压造成脱臼或骨折；引流分泌物，避免窒息。多次发作者可肌注安定或苯巴比妥。,癫痫持续状态 （ status epilepticus ）,部分或全身性发作在短时间内频繁发生，持续30分钟以上。 全身性发作在发作间期意识不清楚。,全身惊厥性癫痫持续状态的治疗,保证呼吸道通畅，吸氧； 监护（心电、