癫痫诊断与治疗课件

癫痫诊断与治疗,湘雅医院 李国良,Famous People with epilepsy,Bill Gates Has A Seizure!,癎性发作(seizure) 是指纯感觉性、运动性和精神运动性发作，或指每次发作及每种发作的短暂过程。 癎性发作是一种症状，癫癎是一组疾病或综合征。 患者(癫癎)可同时有一种或几种癎性发作。 癎性发作(seizure)不等同于癫癎 (epilepsy),癎性发作与癫癎,表12-1 国际抗癫癎联盟(1981)癎性发作分类及临床表现要点,部分性发作 简单部分性发作 复杂部分性发作 部分性发作进展至 全身发作 不能分类的发作,全身性发作 失神发作 肌阵挛发作 强直发作 阵挛发作 全身强直阵挛 性发作 失张力发作,部分性发作,癎性放电源于一侧大脑半球， 向周围正常脑区扩散,可 扩展为全身性发作。 成年期癎性发作最 常见的类型。,根据发作时是否伴有意识障碍可分为三型： 无意识障碍，为单纯部分性发作； 有意识障碍及发作后不能回忆，为复杂部分性发作； 单纯和复杂部分性发作均可能 继发全身性强直-阵挛发作。,全面性发作,发作时伴有意识障碍或 以意识障碍为首发症状。 神经元癎性放电起源 于双侧大脑半球。,几种癫痫综合征,伴中央一颞部棘波的良性儿童期癫痫 （ Benign childhood epilepsy with centro-temporal spike ） West syndrome（婴儿痉挛症） Lennox-Gastaut syndrome,伴中央一颞部棘波的良性儿童期癫痫 （ Benign childhood epilepsy with centro-temporal spike ）,3-13岁发病，9-10岁发病高峰，有遗传倾向。发作稀少 夜间发病，一侧嘴角抽动全身抽动 EEG可见一侧中央一颞区高波幅棘波 卡马西平和丙戊酸钠有效, 16岁前自愈,Lennox-Gastaut综合征 (Lennox-Gastaut syndrome ),学龄前起病。 具有多种发作形式：强直性发作、肌阵挛性发作、不典型失神发作、强直-阵挛发作。 常有智能障碍，发作不易控制。 EEG背景活动异常，慢棘-慢波。,West综合征,又称婴儿痉挛症，出生后一年内发病。 快速点头状痉挛，双上肢外展，下肢屈曲。 精神发育迟滞。 脑电图高峰节律失常。,Hypsarrhythmia in an infant with Wests syndrome,鉴别诊断,癔病,比 较 癫 痫 癔 病 发作场合 任何情况下 有精神诱因及有人在场时 发作特点 突然及刻板式发作 发作形式多样 眼位 上睑抬起，眼球上窜或转向一侧 眼睑紧闭，眼球乱动 面色 发绀 苍白或发红 瞳孔 散大，光反应消失 正常，光反应存在 Babinski征 常为阳性 阴性 摔伤，舌咬伤，尿失禁 可有 无 持续时间 约1-2min 可长达数小时 终止方式 自行停止 需安慰及暗示治疗 激惹性性格 很少 较多,发作性运动障碍,Demirkiran(1995)根据诱因、发作持续时间及病因等将发作性运动障碍分为四型： 发作性运动诱发性运动障碍（PKD） 发作性非运动诱发性运动障碍（PNKD） 发作性劳累诱发性运动障碍（PED） 发作性夜间睡眠性运动障碍（PHD）,发作性运动障碍,多在青少年期发病，随年龄增长病情呈缓解或自愈趋势； 表现为突然发作的运动障碍，以肢体最常见，亦可累及颈、面部及躯干，可为一侧、双侧及四肢受累，也可表现姿势性肌张力障碍、舞蹈徐动及投掷样动作等； 持续时间多为数秒至数十秒，也可长达数十分钟至数小时；意识清楚；发作间歇期运动功能完全正常； 发作期及间歇期EEG、神经影像学及病理学检查多正常； 多数患者对抗惊厥药反应良好。但PNKD、PHD对卡马西平反应不佳，有报导这两型对丙戊酸钠、氯硝西泮、阿咪替林有效。 本综合征的病因及发病机制尚未明了。,屏气发作,儿童剧烈哭闹后突然呼吸暂停，意识丧失，可伴肢体强直甚到角弓反张 多发生在半岁-1岁半，3-5岁缓解消失，6岁以后罕见 可能与异食癖、缺铁性贫血有关 治疗重点：行为矫正、教育，避免刺激，补铁,情感性交叉擦腿动作 （症）,又称“习惯性阴部磨擦”，直译为手淫，但此名称病儿家长很难接受，临床多不采用此诊断。 常见于13 岁小儿，也有1岁以内发病的报道。女孩比男孩明显为多。大多发生在入睡前或醒后未起床时，均在清醒状态，两腿交叉紧紧夹在一起，做一屈一伸动作，12min或更长。 动作的时候面色发红，微微出汗，两眼有时发直，但意识始终清楚，两眼能随物转动，能答话，别人干涉时如抱起或强制改变其体位时能终止，但不愿别人干涉其动作，如中断其动作可表示不高兴甚至哭闹。 随着年龄的增长，多能自动停止，但智力低下小儿往往持续到较大年龄。,癫痫治疗,一、正确的诊断是治疗成功的前提,正确的诊断至少应包含两个层次： 首先应该区别癫痫和非癫痫发作（假性发作） 第二层面包括癫痫类型或综合征的诊断,发作性疾病并不都是癫痫,许多发作性疾病与癫痫有相似的临床表现,这些疾病统称为非痫性发作性疾病,它们不是癫痫,但容易误诊为癫痫。 国外一些重要的癫痫研究中心发现在诊断为癫痫的病人中有11%25%为非痫性发作性疾病。 Walker(1996年)等对以癫痫状态收入重症监护室的病人进行的研究中也发现1/3不是癫痫。因此,在癫痫的诊断中必须排除非痫性发作性疾病。,癫痫病人的发作也不一定都是癫痫发作,癫痫病人可能合并非痫性发作性疾病。 一项对假性发作进行的研究中发现,诊断假性发作的病人有10%20%合并癫痫,难治性癫痫患者中5%20%合并假性发作。 晕厥的病人中也有可能合并有癫痫发作,需要与癫痫进行仔细鉴别。,发作期的脑电图记录和视频脑电图监测不仅是癫痫类型诊断的必要手段，也是排除假性发作的有效方法 国际抗癫癎联盟对癫痫诊断的新要求,关于EEG诊断,EEG正常能否认癫痫？ EEG异常能确诊癫痫？ 正常人中10-15非特异性异常，0.3-3.5有痫样波 不要将正常生理波误为痫样波 睡眠时期阵发性高幅慢波；顶尖波；HV中的慢波演变（build up)；闪光肌阵挛反应；青少年后头部孤立性慢波 不要将痫样波误为正常波 CPS发作时阵发性快波节律；低平波 不要将EEG的癫痫样波等同于临床概念的癫痫病。,第二层面包括癫痫类型或综合征的诊断,我们不仅要回答患者是不是癫痫，而且还要明确是什么类型的癫痫和尽可能地回答是什么原因引起的癫痫。 不同的癫痫类型或综合征对目前常用的AED 药物的反应是不尽相同的，有的AED对一些类型不但无治疗作用，而且还可加重其发作。 对可疑病例给予AED试验性治疗是不正确的。 如果用各种检查均不能确诊，最好有足够的时间来确定。,AED加重某些癫痫类型或综合征的发作。,卡马西平、苯妥英钠、鲁米那可明显增加儿童失神发作，氨己烯酸、加巴喷丁和奥卡西平亦有此作用。 苯妥英钠可长期加重进行性肌阵挛性癫痫，加巴喷丁、拉莫三嗪亦可加重肌阵挛； 苯二氮卓类可促发强直性发作和强直状态。,二、适时把握开始治疗的时间,并非所有确诊的癫痫发作患者都需要药物治疗，如急性疾病或有确切诱因者，或两次发作的时间间歇大于12个月或更长 对绝大部分病例的治疗应该是第一次复发后开始。有作者研究认为第一次痫性发作后，1年内出现再发率为62%，3- 4 年为71%。因此，在第一次发作后似乎大部分病例会再发。,再发的高危因素有：,进行性或结构性脑部疾病（100%） 部分性发作（94%） 少年肌阵挛及Lennox-Gastaut 综合征 发作间期的脑电图上有明确阵发性痫性放电 有神经系统体征 精神发育迟缓或精神障碍 幼儿及老人,三、坚持单药治疗原则及合理配伍的多药治疗,正规的单药治疗可使80%的发作得到有效控制。 单药治疗在多方面要优于多药治疗： 患者对有效的单药治疗能耐受较高剂量而毒副反应较小； 依从性好； 无AEDs之间的相互作用， 便于剂量调整； 长期毒副反应和致畸危险性较小。,* Pellock JM. Utilization of new antiepileptic drugs in children. Epilepsia. 1996, 37(Suppl 1):S66-73. * Guerrini R, Arzimanoglou A, Brouwer O. Epileptic Disord. 2002，4 (Suppl 2)：S9-21.,不同抗癫痫药物可用于癫痫的不同发作及综合征类型,抗癫痫药 部分性 原发性 婴儿痉挛 Lennox-Gastaut 肌阵挛 失神发作 发作 综合征 丙戊酸钠 卡马西平 加巴喷丁 / 拉莫三嗪 ? 托吡酯 奥卡西平 / 氨己烯酸 / / / 注：“”表示有疗效；“”表示未证明有疗效；“/”存在混合结果；“?”需要进一步证实,抗癫痫药物治疗谱,癫痫发作类型,失神,肌阵挛,全面强 直阵挛,复杂部分 性发作,简单部分性发作,PB,PHT,CBZ,VPA,BZ,ESM,VGB,FBM,GBP,LTG,TGB,TPM,By Dr. W.P.Liao Institute of Neuroscience , Guangzhou Medical College,特发性全面发作一线用药,肌阵挛 丙戊酸钠 拉莫三嗪,Steven Karceski, Martha Morrell, Daniel Carpenter.The Expert Consensus Guideline Series Treatment of Epilepsy. Epilepsy Behavior 2, A1-A50(2001).,失神发作 丙戊酸钠 乙琥胺 拉莫三嗪,症状性全面发作的一线用药（1）,全面性强直阵挛发作 丙戊酸 拉莫三嗪 妥泰,失神发作 丙戊酸 拉莫三嗪,Steven Karceski, Martha Morrell, Daniel Carpenter.The Expert Consensus Guideline Series Treatment of Epilepsy. Epilepsy Behavior 2, A1-A50(2001).,症状性全面发作的一线用药（2）,肌阵挛 丙戊酸 拉莫三嗪,非典型失神发作 丙戊酸 拉莫三嗪,Steven Karceski, Martha Morrell, Daniel Carpenter.The Expert Consensus Guideline Series Treatment of Epilepsy. Epilepsy Behavior 2, A1-A50(2001).,复杂部分发作 卡马西平 苯妥英 奥卡西平 拉莫三嗪,症状性部分性发作一线用药,单纯部分发作 卡马西平 苯妥英 奥卡西平 拉莫三嗪,Steven Karceski, Martha Morrell, Daniel Carpenter.The Expert Consensus Guideline Series Treatment of Epilepsy. Epilepsy Behavior 2, A1-A50(2001).,继发性全面发作 卡马西平 苯妥英 奥卡西平 拉莫三嗪 丙戊酸,抗癫痫药物的选择,特发性癫痫 泛化性发作 丙戊酸,拉莫三嗪 症状性癫痫 部分性发作 卡马西平,托吡酯,单药治疗失败后？,在首次单药治疗失败后（癫痫控制不佳，药物的副作用或其他原因）是换药治疗还是合并用药目前还没有定论 合并第二种药物的原则：不同的作用机制。无或最少的药物相互作用。最少的副作用。 如合并用药有效，缓慢较少第一种药物（6月） 如合并用药无效：重新考虑诊断；外科手术,抗癫痫药（AED）的作用机制,调节钠通道 -氨基丁酸调节剂 兴奋性氨基酸拮抗剂 钙通道阻滞作用,单药,第二次单药,合并两个AEDs,继续换用其他AED单药治疗,专家对特发性全面性癫痫的诊治意见,Karceski S, et al. Epilepsy Behav. 2001;2:A1-A50.,专家对部分性癫痫的诊治意见,单药,第二次单药,2 AEDs,继续换用其他AED单药治疗,开始手术的评估,Karceski S, et al. Epilepsy Behav. 2001;2:A1-A50.,合理联合用药,最好搭配 较好搭配 不好的搭配 VPA+ESM CBZ+VPA PHT+CBZ “全部”+VGB CBZ+PB VBA+PB “全部”+LTG PHT+VPA “全部”+TPM PHT+PB “全部”+GBP “全部”包括：CBZ，PHT，VPA，PB,合理联合用药,一线：卡马西平 拉莫三嗪 丙戊酸 Levetiracetam 妥泰,Steven Karceski, Martha Morrell, Daniel Carpenter.The Expert Consensus Guideline Series Treatment of Epilepsy. Epilepsy Behavior 2, A1-A50(2001).,一线：丙戊酸 卡马西平 Levetiracetam 拉莫三嗪 奥卡西平 妥泰 苯妥英,一线：拉莫三嗪 卡马西平 Levetiracetam 妥泰 丙戊酸 苯妥英,抗癫痫药物之间相互影响,13. Patsalos PN, Perucca E. Clinically important drug interactions in epilepsy: general features and interactions between antiepileptic drugs. Lancet Neurology. 2003, 2: 347-56.,注: “”表示血浆浓度上升或下降；“”表示血浆浓度轻度下降；“”表示血浆浓度明显下降；“”表示血浆浓度明显上升； “”表示无影响,原用药,加用药,妇女与癫痫,幾乎每位癲癇孕婦都會擔心，癲癇會不會遺傳 服用抗癲癇藥是否會傷害胎兒 還有懷孕會不會影響母體的病情 至目前為止，大部分的科學報導都認為懷孕最初三個月，如果使用癲癇藥量不要太高，藥物種類不要太多，好好跟醫生合作追蹤，大部分的胎兒也都沒有問題。,妊娠或哺乳期妇女,Steven Karceski, Martha Morrell, Daniel Carpenter.The Expert Consensus Guideline Series Treatment of Epilepsy. Epilepsy Behavior 2, A1-A50(2001).,不伴有严重内科疾患的老年病人,Steven Karceski, Martha Morrell, Daniel Carpenter.The Expert Consensus Guideline Series Treatment of Epilepsy. Epilepsy Behavior 2, A1-A50(2001).,伴有抑郁症的患者,Steven Karceski, Martha Morrell, Daniel Carpenter.The Expert Consensus Guideline Series Treatment of Epilepsy. Epilepsy Behavior 2, A1-A50(2001).,癫痫治疗新趋势,新药已经有明显的趋势进入一线的治疗选择， 疗效肯定，安全性好，临床使用经验逐步完善 第一、二甚至第三个药都最好选择单药治疗 应根据病人具体的特点作出个性化的治疗选择 取得药物疗效及安全性的最佳平衡，提高病人的生活质量应是癫痫治疗的最终目标 新一代广谱抗癫痫药拉莫三嗪以其良好的疗效和安全性得到临床专家的广泛认可，在美国等国家已作为一线药物的治疗选择之一，更可作为某些特殊患者（生育妇女和老年患者等）的首选用药,四、足量、足疗程治疗,AED的剂量不足可引起癫痫复发，不规则服药或突然停药可引起癫痫持续状态。 有人甚至认为，完全不服药比不规则服药或许更安全 减药、停药的基本条件为： 完全控制发作3年以上； 长程脑电图监测正常； 无脑部器质性损害的病因,决定撤停药物时应考虑的因素,撤药速度不宜过急，一般全身性强直-阵挛发作不少于一年，失神发作不少于6个月。 原所服药物剂量较大者，停药所需时间更长。 联合多药治疗时，应首先减停转换为单药治疗仍然无发作方可考虑完全停药。 不同药物减量时间不同，如鲁米那、苯二氮卓类、卡马西平停药过快会产生撤停发作。 多数人认为每13个 月减停目标剂量1/31/4 较为安全。,五、血药浓度监测和剂量调整,过去，AED 的治疗剂量主要凭个人经验，所谓标准剂量主要是介于临床有效和出现毒性反应之