睡眠障碍（科普）课件

睡 眠 与 失 眠,睡眠医学是一门崭新的科学,对于常人：吃喝拉撒，睡（占人生的1/3） 对于失眠者：不觅仙方觅睡方，一觉熟睡百病消 对于执业医师：失眠主诉是大事，高度重视 对于商人：睡眠产业.商机无限，发了大财 对于游医、假医、巫医等：买“药”，也发了财 对于医疗行政部门：以为小事，管理不力 对于主流媒体：不辨真伪，只顾收取广告费,你了解睡眠吗？,睡眠是人失去知觉的一种机能状态，且睡眠与觉醒周期性地交替出现 睡眠中发生的正常生理变化： 感觉减退、心率变慢、呼吸频率变慢、体温下降、尿量减少、胃液分泌增多、出汗增多 睡眠的特点：预备期 持续期 周期性,失眠会有哪些后果？,失眠症的后果有不同的表现，程度也有轻有重 首先要理解一个重要概念：夜间的睡眠质量与白天的生活质量从根本上是密切相关的 在自愿被剥夺睡眠（111天）的人中进行了许多实验，科学家观察表明被剥夺睡眠24小时后，这些人开始出现烦躁症状，情绪改变、对其环境丧失兴趣等 继续剥夺其睡眠，出现心悸和视觉障碍（眼睛发痒、烧灼感，幻觉等），然后是对疼痛的敏感性升高。也经常会有精神混乱：经常会回答问题词不达意，无法表达完整的意思。对最近发生的事情健忘当然还有攻击性增加 实验表明睡眠对人的生命至关重要，不可缺少,失眠会有哪些后果？,一个晚上的失眠除了有疲劳的感觉，还会有其他的异常表现，如第二天的整体表现差，精神运动（如：反应时间）和心理运动（焦虑、烦躁、注意力不集中等）表现均降低 失眠症的常见表现还有白天昏昏欲睡。白天嗜睡的后果非常严重！它是车祸的主要原因。所以对驾驶员的影响很大。对机械操作工（如：脚手架上的工人）和安全监督员来说，白天嗜睡的后果也不堪设想。例如，50的工地事故是由嗜睡引起的，嗜睡也是约45车祸事件的主要原因 我们不能忘记失眠症给社会带来的巨大损失！如果把治疗失眠症的所谓“间接费用”也考虑在内，总的费用支出是无法想象的：据估计美国每年失眠症的代价为1100亿美元！,强迫自己睡着，反而无法入睡,中国人认为身体健康有两个条件：一是吃的饱，再就是睡得着。失眠者的通病就是拼命强制自己睡，结果反而更睡不着，或是不断地提醒自己如果睡不好，那么将是一场灾难 这道理其实很简单，任何人想要拥有良好的睡眠首先必须有一颗宁静的心。人一旦为睡眠担忧，怕睡不好影响隔天体力和精神，或提醒自己再不睡好就不行了，急着强逼自己入睡的结果，就是失去那份该有的安宁（哇！12点了怎么还不睡？哎呀！1点了！糟了，糟了！一点睡意都没有什么？都2点了！完了，今天晚上又完了），更加无法入梦。越想睡，越逼自己睡，越睡不着，是很多失眠者的通病和矛盾,强迫自己睡着，反而无法入睡,我们在很多饱受慢性失眠困扰的病人身上都观察到同样的心路历程，一旦睡眠成为一个人的心理压力，慢慢地他会落入睡不好需要睡眠担心紧张更睡不好的恶性循环之中，失眠于是慢性化，成为长期的困扰 所以谈到失眠的防治，首先要避免整日为睡觉担忧。看到床，眉头即蹙眉；上了床，如临大敌，落入恶性循环而不能自拔。这种态度有害无益 建设性的态度应该是不要把睡觉的问题想得太过严重，抱定正确的想法反而会有帮助，正确的想法（也是合于事实的想法）是一两天没睡好对身体和精神影响不大，不必紧张；此外，不要逼自己入睡，让自己安静，闭目放松，对体力的恢复也很有助益。事实上，偶有失眠，不理它是最好的对策。不理它，它很快就会过去,发 展 简 史,1936年：Loomis根据脑电图波型变化将睡眠脑电划分为A、B、C、D、E五个阶段 1953年：Kleitman和Aserinsky发现与周期性脑电变化相对应的快速眼球运动存在 1962年：Dement发现与周期性脑电、眼电变化相对应的肌电变化存在 1968年：Rechtscheffen和Kale制定了有关多导睡眠图的操作及分析标准,睡眠发生的有关假说,催眠素理论 研究表明，在睡眠或睡眠剥夺的动物脑组织中，存在着睡眠诱导物质，称睡眠催化物，通过对神经传递系统进行调节促进睡眠 多肽或蛋白质类化学物质 1950年从牛的松果体提纯：褪黑激素,睡眠发生的有关假说,睡眠的神经元突触理论 认为睡眠起源于神经元水平，在清醒期神经元突触维持着正常的神经传递及调节作用。睡眠时可保护突触超级结构的稳定性。研究表明，神经元的睡眠调节与突触相关的某些代谢物质有关，当有足够数量的神经元处于睡眠状态时，就会入睡。,实 验 方 法,设备（多导生理仪） 脑电图（EEG）：一导 眼电图（EOG）：两导 肌电图（EMG）：一导 多导睡眠图（PSG）、睡眠脑电图（SEEG） 记录方式 有纸：走速10mm/s，300mm/p，30s/p 无纸：计算机储存 环境：安静、恒温、蔽光、连续两到三夜 分析方法 人工分析 计算机自动分析,睡眠的作用,睡眠约占一生中13时间 睡眠与生长、发育有关 睡眠是合成与代谢的必要条件 睡眠与人的节奏调整有关 睡眠是脑力与体力恢复的必要条件,睡眠质量,睡眠质量是指睡眠生理周期节律的常态 (the integrity of the sleep architectural pattern) 睡眠质量受损在睡眠记录仪上表现为觉醒次数增多, 身体运动增加, Stage 1 & 2 部分增加, 而深度睡眠减少, 以及正常睡眠周期次数的减少,睡眠阶段划分,觉醒（W） 第一期睡眠（S1） 第二期睡眠（S2） 第三期睡眠（S3） 第四期睡眠（S4） 快速眼球运动睡眠（REM-Sleep）,一觉到天亮？没这回事！,要拥有良好的睡眠，首先必须对睡眠有清楚的认识。或许你会觉得诧异，睡觉是天生本能，从小就会，再熟悉不过了，何需再加认识？其实，近代医学有关睡眠的研究指出一个事实，那就是睡眠生理比人类所预期的要复杂多了，我们传统上对睡觉的观念很多根本是错误的，现在就让我们来重新探讨睡眠的真相吧 睡觉是一个很复杂的过程，“一觉到天明”并不是很准确的描述，因为睡眠事实是分节的，就像学生上课一样。睡眠的每一“节”是一个循环。当人入睡之后就进入循环，每一“节”由浅睡开始逐渐进到睡眠在回到浅睡，最后是一段“急速动眼”状态（做梦多在这个期间发生）。这样周而复始，一个晚上大概有四到六个循环,一觉到天亮？没这回事！,更有趣的是，每个循环几乎都不一样，“晚头”的循环深度睡眠较多，而“瞑尾”的循环深度睡眠较少甚或消失。因此越近天亮人就越浅眠也越容易醒，梦也觉得多了起来。道理就在此 睡眠也会随着年龄而发生变化，年轻人深度的成分高，但过了40岁以后深睡就逐渐减少，进入老年后就几乎完全消失了，所以年轻人通常一觉到天明，而老年人容易醒，一个晚上醒好几次是常事，可能也因为睡眠不深所以白天容易一坐下来就打瞌睡 在不同的睡眠时段，生理也会有所变化，例如心跳、呼吸、肌肉张力乃至荷尔蒙分泌等都会不同，所以说睡觉并不是整夜都一样的，而是时时刻刻都在变化的。最单纯不过的睡眠原是这么不单纯，真是令人惊叹,睡 眠 结 构,S1%（4-5%） S2%（45-55%） S3%（4-6%） S4%（12-15%） REM%（20-25%）,浅睡眠期,深睡眠期 慢波()睡 眠(SWS),NREM -Sleep,REM-Sleep,睡 眠 周 期,主要的区别在于三个方面,睡眠时间的长短 一天24个小时里睡眠的分布 睡眠时期的模式,人类睡眠特点(Ellingson,1972),新生儿总的睡眠时间长，随着年龄的增长睡眠时间逐渐减少 每天觉醒睡眠周期次数，随着年龄的增长而减少，从多周期趋于合并成单周期 REM睡眠百分比，在新生儿最高，随着年龄的增长而减少；NREM睡眠则相反 新生儿睡眠相数目多，而平均持续时间却短,睡 眠 需 要,睡眠过程人人皆有，同时又是人人各异，尤其是不同年龄层次的人，其睡眠各有特点。,。,睡眠与年龄的关系,出生不久的新生儿睡眠时间最长，可达每天1822小时。新生儿睡眠的特点是：分为长长短短的几次睡眠；其中三分之二左右的睡眠集中于晚上九时至次日凌晨八时之间；睡眠时间的模式以快波睡眠为主，足月新生儿的快波睡眠要占到睡眠时间的一半，到2岁时约占四分之一,10岁以下的儿童一天要睡11-12小时，一般分为中午、晚上2次睡眠，午觉大约2小时，大部分的睡眠仍出现在晚上，从九点至次晨七点；睡眠模式以慢波睡眠为主，快波睡眠占睡眠总量的五分之一至四分之一,十几岁的少年，一般每天睡9小时，可由晚间睡眠一次完成，睡眠模式仍以慢波睡眠为主，快波睡眠占睡眠总量的五分之一 青壮年的睡眠需要8小时，睡眠分布和睡眠时期的模式，则与少年的大致相仿,中老年人的睡眠时间较轻壮年人减少，尤其是老年人，通常每天睡7小时左右，往往也在夜间进行，但老年人白天出现打吨现象，以补充睡眠时间的减少。睡眠模式与轻壮年人相似，但快波睡眠不足睡眠总量的五分之一,总睡眠时间的年龄变化,睡眠研究新发现,日睡6小时益寿 每天睡眠8个小时一直被认为是最理想的,可新的研究发现,8个小时睡眠很可能使人折寿 美国研究人员在对100多万人观察后得出结论：那些每天睡眠8个小时或更长的人，和那些每天只睡4个小时或不足4小时的人相比，寿命缩短 而每晚睡6至7个小时最有助于延长人的寿命,不能以时间长短来判定是否失眠,绝大多数的人都有失眠的经历，只是偶尔有之，或者情节轻微，并不能说是病态。但若失眠持续，情形严重就要注意了 门诊中常遇到“病人”因为睡不到8个小时，或“都在做梦”，自以为得了失眠症 很多人以为睡眠少于8小时，那就是失眠了，这其实并不正确。就和吃饭一样，每个人饭量并不一样，有人非三大碗不知饱为何物，有人却扒了三口就可以交账了。睡眠也一样，有人非10小时不行，有的人一夜睡个4小时就精神奕奕了。每个人所需的睡眠时间并不相同 除了时间长短以外，睡眠的品质也是决定有无失眠的要件之一。例如一夜要醒好几次的人或是屡被噩梦惊醒的人，虽然睡觉时间够长，但也算是失眠，因为不良品质睡眠一样会影响全天的身心活动,睡眠结构,睡眠总时间中各睡眠阶段所占百 分比 1、觉醒()主要。节律，伴有眼球运动眨眠 2、第一阶段(S1)波降至50以下，代以新增波 3、第二阶段(S2) 波占优势，呈睡眠纺锤波和K型综合波，高幅慢波在20以内 4、第三阶段（S3）波为主，高幅慢波20，但在50之内 5、第四阶段（S4）波为主，高幅慢波50 6、REM阶段：EEG与觉醒时相似,S1、S2、S3、S4 为NREM。 睡眠周期分为： 觉醒、NREM、REM期。 正常人睡眠周期： 正常成人： NREM约占总睡眠的间的7580。 REM只占2025。 新生儿REM多，老人则很少。,NREM睡眠的生理意义,循环、呼吸和植物神经系统活动水平降低 肌张力降低，第四期睡眠对肌肉和体力活动的恢复非常重要 唤醒阈随脑电波频率变慢而增高，7%有梦 生长激素分泌明显升高，分泌高峰与第一个NREM周期的时间呈负相关，与波的密度呈正相关,REM睡眠的生理意义,循环、呼吸和植物神经系统活动不规则地短时变化 肌张力完全松弛，部分躯体搐动 唤醒阈高或低，80%有梦 脑血流量、脑血容量、脑摄氧量和蛋白质合成均增加 神经元活动增高（与醒觉时相似） 与记忆、学习关系密切,做梦比例知多少？,每晚上的睡眠约14时间在做梦。近90的梦活动发生在异相睡眠期。这个阶段一定程度上是睡眠周期的活动期。正是在异相睡眠期，我们在清醒时接收的信息才被利用，所以对我们的记忆力有至关重要的作用。这一阶段可以使睡眠者回顾白天的经历，激发大量的认知和情感过程，例如学习、记忆以及紧张和情绪调节 每个人每个晚上都做梦，即使那些记不起做梦的人也做梦。值得注意的是，妇女的梦往往比男性更精确，更情绪化，攻击性更少,梦多并不等于失眠,在失眠、神经症门诊，很多人有多梦的困扰，其中不少人会以为自己得了失眠症，担心失眠的结果，让自己更焦虑，梦就越发增多了 做梦是正常的生理现象，梦事实上可以视为睡眠过程中的一环，睡着了才会做梦，不曾入眠，就根本不会有梦。简单地说，每个人睡觉都会做梦，只是有人梦多，有人梦少罢了！有人梦得极为逼真，醒来后还能记得；有人则梦得缓和，起床后不复记得。宣称从不做梦的人其实还是有梦，只是他们的梦较少也较不逼真，船过水无痕，没留下印象罢了 多梦是否病态呢？客观上来说，梦多通常不至于妨害睡眠，也不用处理。但如果恶梦连连让人一夜醒好几次就不好了，如果经常这样，就应该找专家寻求帮助,梦多并不等于失眠,为何有人梦多、有人梦少？目前还不完全了解。已知的几个因素包括：先天体质，精神压力，年龄以及药物的影响等，假如有这方面的困扰，应该从这些事项上去考虑处理。但最好是建立正确观念，不以为病，少了一份担扰，也不再有“梦多，睡不好，会累”的自我暗示，精神压力一去，梦反而会减少了 药物并非最好的解决方法，大部分的镇静剂或安眠药甚至于感冒药或肌肉松弛剂只会让人做更多的梦，所以切忌自行购药服用，免得适得其反,睡眠障碍不仅是一个主诉，它具有潜在的内科、精神、神经科科疾病征象，导致心理、社会功能受损，增加患病率和死亡率,与睡眠有关的问题,人群中有 47% 的人曾有过睡眠困难, 其中 35% 为一过性的, 12% 为经常性失眠 (NSF Report, 1995) 综合医院内科病人精神科会诊中 80% 为主诉睡眠障碍 (Berlin et al. 1984) 精神科门诊病人中 58% 主诉有睡眠困难, 而非精神科病人中仅 21% 53% 的慢性失眠者有记忆困难,睡眠障碍的发生率（1）,法国与德国发生率约为15 英国14 美国最近一次调查3035 17%的患者认为严重影响生活 85%的患者未得到恰当和有效的治疗,睡眠障碍的发生率（2）,女性多于男性 老年人多于年青人 城市多于农村 性格不稳定者比其他性格者高23倍,睡眠障碍的发生率（3）,失眠病人中 半数为内科疾病 35有精神神经疾病 15有心身疾病 12有药物和依赖 12有周期性肢体运动障碍,睡眠障碍的类型,睡眠障碍：各种因素可使睡眠的节律和质量紊乱 按原因分：原发和继发 原发：失眠症 思睡症 睡行症 夜惊 梦魇 继发：脑炎昏睡 心脏病梦魇 糖尿病多尿易醒,精神障碍与睡眠障碍,睡眠障碍与精神障碍关系十分密切, 90% 的情感障碍 (抑郁症) 病人有睡眠障碍; 反之, 60%-69% 的长期失眠病人至少有一种精神障碍的诊断 睡眠障碍常是应激性障碍, 焦虑障碍, 药物依赖, 精神分裂症等病人的主诉症状 失眠会导致情感/情绪障碍等发生的危险性,心血管疾病,心律失常（室性）易发生于睡眠（REM或NREM睡眠） 心绞痛（变异性）的发生与REM睡眠有关,孕 妇,孕妇的睡眠改变可能与激素变化有关 怀孕早期3月睡眠时间增加，白天睡眠亦增加 怀孕后期TST减少，REM减少，4期睡眠也减少 一般分娩后2周内恢复正常,引起失眠的药物,MAOI SSRI，丁氨苯丙酮 抗肿瘤药，激素类，降体重药，平喘药 精神活性物质（咖啡因，尼古丁，苯丙胺，哌甲酯等）,引起白天过度睡眠的药物,酒 抗高血压药 镇静安眠药 抗精神病药 抗焦虑药 TCA，曲唑酮 阿片类及其他镇痛药,神经系统疾病,癫痫：8-11%的癫痫发生与睡眠期间 偏头痛：与REM睡眠有关 血管性/紧张性头痛：常易惊醒、睡眠节律异常、REM睡眠减少 卒中：易发生于打酣和睡眠窒息；易导致睡眠-觉醒周期改变、睡眠质量和时间的降低与减少,发作性睡病,大约有 250,000 美国人患有此病, 最新研究显示, 发作性睡病与 DQB1-0602 和 DQA1-0102 (DQ1) 人类 HLA 基因 100% 相关 (Mignot et al. 1994) 症状: 白天发作性, 不可抗拒的嗜睡 猝倒 睡眠麻痹 幻觉,睡眠呼吸暂停综合征,分阻塞性 (OSA) 和中枢性 (CSA) OSA 患者常有心血管疾病, 性功能减退等, 与缺 O2 的严重程度成正比 OSA 中, 66% 的病人人际关系恶化, 64% 有婚姻矛盾等 30 岁后起病, 发病随年龄递增, 老年男性中可高达 31%-67%,OSA 的主要症状,睡眠呼吸暂停 打鼾 白天嗜睡 睡眠感缺失 体重增加,z,z,z,睡眠障碍的主要症状,失眠 嗜睡 睡眠-觉醒周期的节律紊乱 (时差改变, 工作变换, 睡眠时相延迟或提前) 睡眠倒错( Parasomnia),睡眠障碍的临床分类,失眠睡眠不足(包括数量下降, 质量下降) 嗜睡-睡眠过多 睡眠-觉醒周期的节律紊乱 (某一时相提前或推迟) 其他,DSM-IV,原发性睡眠障碍 睡眠异常(失眠, 过度睡眠) 发作性睡病(与呼吸有关, 睡眠昼夜节律) 睡眠倒错(恶梦, 睡惊, 睡行) 与其他精神障碍有关 其他,CCMD-3,失眠症 嗜睡症 睡眠-觉醒节律障碍 睡行症 夜惊 梦魇 其他,诊断标准,失眠,失眠是指各种原因引起的睡眠不足 一般包括睡眠时间、睡眠深度及体力恢复的不足 常有人睡困难、频繁醒转和早醒等形式。失眠患者白天常出现精神不振、疲乏、易激惹、困倦和抑郁等表现,外部影响,自然界 光线-黑暗 湿度差别 季节,社会 工作节奏 家庭生活,生物钟,生物节律 生理学角度 中枢部位的体温 内分泌,心理生理角度 醒觉状态 精神运动效果,睡 眠,失眠造成的问题,焦虑, 易怒, 暴躁, 过分活跃或应激,白天嗜睡, 注意力不集中, 记忆力下降,失眠,1. 躯体状况的紊乱 (疲乏,无力, 疼痛等) 2. 上学, 工作积极性、生活质量下降,失眠的原因,生理因素性：出差、时差、环境嘈杂、更换地点等 躯体因素性：疾病或躯体不适、疼痛、瘙痒、咳嗽和气喘等 精神因素性：兴奋、应激与压力、人生重大变化、担心等 药物因素性：酒精、咖啡因、烟和茶、兴奋剂、药物戒断等 精神障碍性：精神分裂症、抑郁症、神经症等,失眠的类型,暂时失眠，常由于急性创伤，或创伤的境遇，所谓触景生情，或因到异国他乡由于时差原因引起的失眠 短期失眠，常由于工作或家庭的原因引起的失眠，短期内矛盾难以解决 长期失眠，50%的患者是由于精神疾病如抑郁症、焦虑症、 疑病症或者精神分裂症发病前驱期或发展阶段，或酒精依赖，或药物滥用，如海洛因戒断时均可引起较长时期的失眠,ICD-10,非器质性失眠 非器质性嗜睡 非器质性醒-睡周期障碍 睡行症(Sleepwalking) 睡惊症(Sleep terrors) 梦魇 (Nightmares) 其他,ICSD,睡眠失调 (内源性, 外源性, 生物钟节律障碍) 睡眠倒错 与内科-精神科疾病有关的睡眠障碍 其他睡眠障碍,目前国际上对失眠诊断的三个标准,1、睡眠障碍国际分类（ICSD） 2、精神障碍诊断和统计手册 第四版（DSM-IV） 3、精神与行为障碍分类 （ICD-10）,睡眠障碍国际分类（ICSD）,1、心理生理性失眠 2、主观感觉性失眠 3、儿童期起病失眠 4、不适当的睡眠卫生,心理生理性失眠,主诉失眠，伴有醒后功能降低的必须表现 习得性影响睡眠的有关指征： 当有睡意时不能入睡，尽管非常努力试图想入睡。在其它在自主活动时能入睡，如看电视、阅读等 对卧室有条件反射性唤醒或睡眠相关的活动，例如在家睡眠差，但当不在家睡时或不按通常睡觉时间去睡时会睡得很好 躯体化紧张增加表现，例如激越，肌肉紧张，血管收缩增强等,心理生理性失眠,多道睡眠监测系统（PSG）： 睡眠潜伏期增加 睡眠效率减低 夜间醒来的次数和时间增加 无其它可以导致睡眠紊乱的躯体和精神科疾病；其它睡眠障碍可以与失眠同时存在，例如：不适当的睡眠卫生，阻塞性睡眠呼吸暂停综合征等,主观感觉性失眠,主诉失眠 睡眠时间和质量正常 多道睡眠监测系统（PSG）： a、睡眠潜伏期正常，正常的夜间醒来的次数和时间与正常的睡眠时间，有或没有； b、MSLT显示平均睡眠潜伏期大于10分钟。 无任何可以导致睡眠紊乱的躯体和精神科疾病； 其它睡眠障碍引起失眠不足于解释患者的失眠程度,儿童期起病失眠,主诉失眠，伴有醒后功能降低的表现 长期失眠，典型病例是从儿童初期开始，少数出生后开始 失眠为持久性，不因为情绪的好坏而变化 多道睡眠监测系统（PSG）： 睡眠潜伏期增加；睡眠效率减低；夜间醒来的次数和时间增加；经常有头一夜相反的作用 无任何可以导致睡眠紊乱的躯体和精神科疾病可以解释失眠初期开始 可以同时有其它睡眠障碍可以引起失眠，例如：适应性睡眠障碍,不适当的睡眠卫生,主诉失眠或睡眠过多 至少有以下一项： 每周至少有2次午睡或打盹 不规律的入睡和起床时间 经常延长睡在床上的时间（每周2-3次） 经常在睡前吃含有酒精、烟草或咖啡因的东西 离睡前太近的时间内锻炼身体 离睡前太近的时间内涉及激动或使情绪紊乱的活动,不适当的睡眠卫生,经常在床上做一些无关的活动，例如看电视、阅读、学习、吃东西等 睡在不舒服的床上（床垫太差，床上毯子不舒服等） 卧室太亮，太闷热，太吵闹，太冷或其他不利于睡眠的情况 睡前很短时间内有高度需要集中注意力的活动 睡在床上有需要高度思维的活动，例如；思考问题，计划，回忆往事等,不适当的睡眠卫生,多道睡眠监测系统（PSG）： 睡眠潜伏期增加； 睡眠效率减低； 夜间醒来的次数和时间增加； 早醒 MSLT显示睡眠过多 无任何可以导致睡眠紊乱的躯体和精神科疾病的证据 无其它可以引起入睡困难或睡眠难以维持的睡眠障碍,精神障碍诊断和统计手册 第四版（DSM-IV）,原发性失眠诊断标准： 主诉难以入睡和维持睡眠困难，起病至少一个月 睡眠紊乱引起苦恼或社会、职业等方面的障碍 睡眠紊乱排除由发作性睡病、呼吸相关的的睡眠障碍、生物节律睡眠障碍等所致 睡眠紊乱排除由重性抑郁症、广泛性焦虑等障碍所致 睡眠紊乱排除由各种躯体疾病、酒精或药物的心理作用所致,ICD-10精神与行为障碍分类,将失眠归于非器质性失眠症 为了确诊，下列临床特征是必需的： 主诉或是入睡困难、或是难以维持睡眠、或睡眠质量差 这种睡眠紊乱每周至少三次，并持续一个月以上 日夜专注失眠，过分担心失眠的后果 对睡眠量和/或质的不满意引起了明显的苦恼或影响了社会及职业功能,三个诊断标准共同点,患者主诉有失眠（或是入睡困难、或是难以维持睡眠、或睡眠质量差） 白天功能（社会及职业功能）受失眠的影响： 早上或整个白天不够清醒或不能恢复精力充沛 白天感到疲劳或想睡、白天注意力不能集中 由于认知功能受到损害,影响白天工作或学习能力 失眠病程持续一个月以上，排除由各种精神、神经和躯体等障碍所致,中国精神疾病分类方案 与诊断标准(CCMD3),以睡眠障碍为几乎唯一的症状，其它症状均继发于失眠，包括难以入睡、睡眠不深、易醒、醒后不易再睡，醒后感不适、疲乏或白天困倦 上述睡眠障碍每周至少发生三次，并持续一个月以上 失眠引起显著的苦恼，或精神活动效率下降，或妨碍社会功能 不是任何一种躯体疾病或精神障碍症状的一部分,中国精神疾病分类方案 与诊断标准(CCMD3),主观指标 1、主诉睡眠生理功能障碍 2、白天疲劳、头胀、头昏 3、仅有睡眠量减少而无白天不适、不视为失眠 客观指标 1、睡眠潜伏期延长( 30分钟) 2、实际睡眠时间减少(6小时) 3、觉醒时间增多(每夜30分钟),睡眠障碍的分类（1）,1990年国际疾病分类根据睡眠病理生理学分四类 1、睡眠失调(dyssomnia) A、内因性睡眠障碍 B、外因性睡眠障碍 C、睡眠昼夜节律障碍 2、异态睡眠(parasomnia) A、觉醒障碍 B、清醒与睡眠移行期障碍 C、与REM有关的异态睡眠 D、其他异态睡眠,睡眠障碍的分类（2）,3、躯体/精神疾病性睡眠障碍 A与精神疾病相关的睡眠障碍 B与神经疾病相关的睡眠障碍 C与其它疾病相关的睡眠障碍 4、其他睡眠问题： 有短暂性失眠(各种应激刺激引起)，持续性失眠，亚清醒综合征，睡眠时多汗，与月经、妊娠有关的睡眠障碍等,睡眠障碍的临床检查,与病人会谈（主诉，现病史，睡眠卫生史，休闲食品的消费方式，既往病史，精神疾病史） 睡眠日记 日间睡眠觉醒问卷 心理测试 与同床者的会谈 体检与精神检查 血清实验室检查 睡眠记录仪（Polysomnography）,The Epworth Sleepiness Scale,在下列情况下会打磕睡吗？ 0不打磕睡 1有点打磕睡 2经常打磕睡 3很容易打磕睡 坐着看书 0 1 2 3 看电视 0 1 2 3 在公共场所坐着或不活动 0 1 2 3 乖车1小时左右或以上 0 1 2 3 下午躺下来休息 0 1 2 3 午饭后安静地坐着 0 1 2 3 开车时，中途停车的几分钟里 0 1 2 3 =10分提示白天睡眠过多,失眠总能得到正确治疗吗？,大家都知道合理治疗失眠症的前提是诊断，但不幸的是，目前对失眠症的诊断还不能令人满意，最重要的原因是失眠症还没有得到重视，在我们的社会中谈论病人的睡眠问题难以被人接受 有几项研究表明，70的失眠症患者不看医生，因为他们从来没有想到要去看医生！这说明失眠症没有被看作疾病，或者不够严重，不值得与医生讨论,失眠总能得到正确治疗吗？,这些人能怎么办呢？他们大多数是默默地忍受痛苦，欧洲的一项研究表明，近40的失眠症患者没有采取措施！其他的患者则想方设法自己用药治疗。只有很少一部分人专门为此与医师讨论过 现在到了“睁开眼睛”，重新认识失眠症的时候了！失眠症是常见疾病，不仅影响患病的人，也影响整个社会，认识失眠症、治疗失眠症的第一步是鼓足勇气，大胆与专科医生讨论自己的睡眠障碍问题,治疗策略（1）,早期失眠 分析原因 解决问题 长期失眠 先治疗，再减药、停药 及时、小量开始、药物安全性评价,治疗策略（2）,降低对睡眠的期望值 改变对睡眠的认知 担心、焦虑的原因：很重要、不可缺少、失眠有害 失眠者对服药的心理演变过程：怕而不服药不得不服药烦不了,治疗原则,因病施治 短期使用 交替用药,审症用药 递减停药 综合措施,目前如何治疗失眠?,消除干扰因素，恢复睡眠节律 查找引发病因、疾病 采用心理疗法或行为矫治疗法 综合医疗仪器诊治和中西医药疗法,失眠的治疗应该是综合性的,1、针对患者的病情，选择一种特殊的行为治疗方法进行治疗 2、同时配合药物辅助治疗 3、教育患者重视睡眠问题，但不能诱发因过分担心而影响治疗 4、治疗的目标应该循序渐进和现实 5、治疗伴随的其它障碍如抑郁症,非药物治疗,睡眠保健 对因处理 行为训练 刺激控制 放松训练 暗示及自我暗示 音乐疗法 气功疗法 体育疗法,物理疗法 生物反馈 水疗 光疗 电治疗 磁疗 针灸治疗 按摩 心理治疗 认知、支持、森田,解除失眠困扰，千万不要乱吃药,失眠本身仅是一种症状而不能算是病，所以谈到失眠的治疗，首先要了解潜在的疾病是什么，并加以对付方为上策。许多病人只看到失眠的问题而忽略了潜在的因素，拼命对付失眠，等于只知斩草不知除根，到头来只是白费工夫，徒生挫折罢了 容易引起失眠的原因多种多样，显而易见的，要有效地治疗失眠还得讲究正本清源，从病因下手。如果是身体病痛妨碍睡眠，那么首先设法治好身体的毛病，例如气管炎、咳嗽不停、不能入眠，那么治好咳嗽方是正确的。咳嗽驱除了，自然睡得香甜。心理压力导致的失眠除了对付睡眠之外，还应该同时注意压力的减除和心理的调适；如果是环境嘈杂引起的失眠，那么只有设法适应或改变环境,解除失眠困扰，千万不要乱吃药,话是如此，但要把理论落实在生活上，有时也并不容易。例如迁地为安就不是人人能做到，房价顶天的地区说搬就搬，岂是易事？再如工作压力引起的问题也往往不易解决，换轻松点的工作常意味着收入减低，真勉强改变，工作压力走了，却可能换来经济压力，也是于事无补 这些事实说明了威吓社会上有那么多人必须靠安眠药或镇静剂过日子，因为有些事是身不由己的。但也不是说就该认命而不加以处理了。不！有些措施还是可以采取的，例如平日重视运动休闲、强身强心，就是很重要的防治手段，如果不幸居家环境噪音难当，而客观上又不允许搬家，那么也可以投诉环保单位，借力加以改进。改善住宅的隔音功能也是可行的办法。此外，避开某些会影响睡眠的药物，对咖啡、茶叶加以管制，生活作息规律化等也都会有所助益,解除失眠困扰，千万不要乱吃药,不过，最重要的是要看专科医生！很多人得了失眠却不知道或不愿看医生（特别是精神科医生），结果拖久了，失眠变成了慢性，而本来可以很容易治好的 最要不得的是自己买药吃，不可讳言地，到目前为止，虽然安眠药列为管制药品，但民间依旧相当容易买到，不在医生的监督之下购用这类药品，不但容易错失根本治疗的机会，而且往往越吃越多，造成药物滥用的问题，不啻雪上加霜，得不偿失,药物治疗,中药 西药 入睡困难：思诺思、多美康、三唑仑 早醒：安定、氟安定、硝基安定、佳乐定、氯硝安定、曲唑酮 中途易醒：思诺思、舒乐安定、忆梦返、 多美康,安眠药的使用原则,在医生指导下服用 短期服用（23周） 断续服用 与其他药物交替使用 白天用镇静药，晚上用安眠药 短效睡眠药用于诱导入睡，稳定睡眠，长效药作用时间长，可能引起第二天嗜睡,安眠药的不良反应,过度镇静 耐药和成瘾 攻击行为和抑郁 记忆问题 其他不良反应 过量中毒（相对安全，即使一次服安定500-2000mg也不致于死亡）,失眠与戒断综合症,在临床上，常遇到这样一些患者，由于严重失眠不得不靠安定类来催眠，久而久之与安定就成了“好朋友”。这种现象在中老年朋友中十分普遍，觉得安定多服点没关系，其实，长期使用可形成依赖，甚至成瘾。每晚睡眠前必须服用，不用安眠药就难以入睡、或整夜不睡，全身有不适感，并且出现生理、情绪、行为以及认知能力综合症状，故造成对安定类的依赖、成瘾性 因长期服用安定类药物，一旦停用而出现的失眠更甚，周身不适、心烦急躁、精神不振等，即为戒断综合症 长期服用镇静药物的朋友，应在医生指导下停药。不宜突然停药，应逐渐减少用药量和次数，阶梯样下减，可有效地防止戒断综合症的发生。若担心失眠复发，还可选用一些无依赖、成瘾性的制剂来快速而安全地撤除成瘾药物,安眠药的依赖及戒断症状,焦虑紧张 激动不安 焦虑性躯体症状 情绪不稳 动力缺乏 记忆及注意障碍 人格和现实解体 睡眠障碍 震颤 头痛,眼痛、抽搐 食欲缺乏 恶心 出汗 嗅觉过敏、金属味 视力模糊、眼疼，畏光 共济失调、眩晕 听觉过敏，触觉过敏、疼觉过敏 感觉异常 妄想反应,处理方法,逐渐停药会显著减轻停药症状 短期使用（2- 4周）几乎无依赖和停药难问题 对有药物依赖史者慎用 短效者改为长效的安定,每23天递减总量的10% 治疗剂量的长效BZDs应缓慢停药 在2-4周内非常缓慢地撤药，所有的病人都能停掉,专家意见,Uhlenhuth教授组织的，来自25个国家，73位专家的调查结果显示： 大多数专家同意相对于巴比妥类而言，BDZ产生依赖的可能性很小 90%的专家认为逐渐停药会显著减轻停药症状，而短期使用（2-4周）几乎无依赖和停药难问题 大多数专家认为在逐渐停药的情况下，半衰期长的与半衰期短的BDZ药物之间无差别,睡眠卫生规则,（1）睡眠时间的多少取决于患者第二天的清醒状况 （2）每天早上或下午定期有氧运动可以帮助睡觉；培养业余爱好，丰富生活 （3）睡前避免接受强的刺激，灯光暗一点，洗一个热水澡放松一下，避免进行兴奋性的活动（当然性活动除外），避免恐怖性的书籍或影视，避免与人争论,睡眠卫生规则,（4）避免茶、咖啡和酒，尤其是在下午或晚上；睡前几小时不吸烟 （5）合理安排工作睡眠卫生规则：时间，在晚上抽空处理在脑子里的问题或想法，至少在睡前1小时进行。写下第二天要做的事或困难，不能使这些问题变得越来越烦人 （6）临睡前若感到饥饿，吃少量食物可以帮助睡眠,睡眠卫生规则,（7）使卧室尽可能安静和暗淡，同时使卧室温度保持适合 （8）如果不能很快入睡，应该立即起床，到另一间房间去，做一些放松的活动，避免感到灰心 （9）如果在半夜醒来，不要看钟，继续转身睡觉；卧室最好不要放钟,睡眠卫生规则,（10）定时起床和休息，有益于生物钟。在每周中和周末都要定时起床 （11）白天不能有午睡或打盹，否则会减少在晚上的睡意，也会减少自己想要睡的时间 （12）不用担心每天晚上睡几个小时，会影响白天的警觉性和活动能力。只要白天的警觉性和活动能力良好，说明已经睡够了时间,心理治疗,对由心理因素引起的失眠，药物及其他疗法只是对症的辅助措施，唯有心理治疗能治本 国外常用于治疗失眠的心理治疗方法主要有：精神分析治疗、认知疗法、催眠暗示治疗、支持性、疏导及人际关系治疗等。 行为疗法，又称条件反射治疗，其中以松弛、刺激控制 、限制刺激疗法及生物反馈治疗更常用于治疗失眠 此外，音乐、舞蹈、体育、园艺疗法、芳香疗法、按摩及中医推拿、气功疗法、日本的森田疗法、内观疗法等都有较好的心理生理调整作用而用于治疗失眠,失眠的行为治疗,1、刺激控制疗法 2、睡眠限制疗法,行为疗法,又称条件反射治疗: 以行为学习理论为指导，按一定的治疗程序，来消除或纠正异常或不良行为的一种心理治疗方法 主要理论基础：巴甫洛夫经典条件反射 强调：病人的异常行为、功能失调及疾病症状，是个体在其过去的生活历程中，通过条件反射作用即学习过程而固定下来,行为疗法,方法：设计某些特殊