神经内科吞咽障碍患者肠内营养支持的护ppt课件

神经内科吞咽障碍患者 肠内营养支持的护理,襄阳市中心医院神经内科 马艳敏,目 录,一、营养支持 二、营养风险筛查 三、能量与基本底物供给 四、营养途径选择 五、肠内营养配方选择,六、肠内营养输注管道的选择 七、肠内营养输注方式选择 八、肠内营养支持监测 九、肠内营养并发症的护理 十、肠内营养输注停止,神经系统疾病肠内营养支持操作规范共识 中华神经科杂志2009.11.42.11 宿英英黄旭升彭斌潘速跃张运周,神经内科危重患者营养代谢特点,神经内科危重症患者由于进食困难，消化吸收障碍，机体处于应急性高分解代谢状态，能量消耗增加，蛋白质分解加速合成受限，机体处于负氮平衡，容易出现低蛋白血症,肠内营养支持的意义,肠内营养的优点,肠内营养途径选择原则,短期（4周） 首选鼻胃管喂养（A级推荐） 不耐受鼻胃管喂养或有反流和误吸高风险患者选择鼻肠管喂养（B级推荐） 长期（4周） 有条件情况下选择经皮内镜下胃造瘘术（PEG）喂养。（A级推荐） 对重度颅脑创伤病人，宜选择经空肠实施肠内营养。 （C级推荐）,2006版危重病人营养支持指导意见,营养支持的选择,肠内营养的概念,肠内营养将鼻饲管经一侧鼻腔，口腔或胃肠造瘘口等插入胃或肠道内，从管内滴入要素饮食或流质饮食,以保证患者能摄入足够蛋白质与热量的临床治疗方法。,肠内营养适应症,经口摄食不足或不能经口摄食者 口咽部肿瘤手术后； 营养素需要量增加而摄食不足； 昏迷病人； 多发性创伤与骨折及重度烧伤患者； 肠道检查准备及手术前后营养补充；,肠内营养禁忌症,小肠广泛切除后早期和空肠瘘； 麻痹性肠梗阻、急性完全性肠梗阻； 上消化道出血； 顽固性呕吐或严重腹泻急性期；,各种肠内营养管,管道材质,营养输注方式,脑卒中患者应用营养泵 降低反流、腹泻、吸入性肺炎发生率,实验组 30例 营养泵持续 脑出血 10例 脑梗塞 20例 男 21 女 9 年龄：72.55.7岁,对照组 30例 注射器灌注 脑出血 11例 脑梗塞 19例 男 20 女 10 年龄：69.56.2岁,反流、腹泻、吸入性肺炎发生率,肠内营养泵输注的优势,可以精确控制肠内营养液的输注 可提供适当的压力以克服阻力保证输入的速度 可减少胃肠道不良反应，提高患者对EN的耐受性， 同时有利于血糖的控制,肠内营养输注原则,容量由少到多： 首日500ml，尽早（2-5日内）达到全量（D级推荐） 500ml 1000ml 1500ml 2000ml 浓度由低到高：温开水1/2温开水+1/2营养液全营养液 速度由慢到快： 首日肠内营养输注20-50 ml/h，次日80-100 ml/h，约12-24小时内输注完毕。（D级推荐） 有条件情况下可用输注泵控制输注速度。（A级推荐） 温度：37-40OC（春秋冬季时应用加温器）,肠内营养泵,肠内营养制剂的种类及特点,常用的肠内营养制剂,肠内营养制剂的选择,消化吸收功能正常或接近正常的病人，可选择整蛋白的制剂、含膳食纤维类制剂如能全力，避免渗透性腹泻，使用方便，特别适用于直肠手术患者。 炎性肠病、胰腺炎等病人由于消化吸收功能差，可选用短肽类制剂，含有较多纤维素，如百普力等。,肠内营养途径,口服 鼻胃管 鼻十二指肠管 鼻空肠管 胃造口 空肠造瘘,营养状况评估,方法：营养风险评价法 （nutritional risk screening , NRS 2002）,营养筛查表,肠内营养途径,肠内营养治疗的途径,最科学的方法是24h持续泵入营养液 最新指南推荐： 使用营养泵输注EN，禁忌使用输液泵代替 Bankhead R,Boullata J,Brantley S,et al.Enteral nutrition practice recommendations J.JPEN,2009,33(2):122-167.,美国临床营养治疗护理流程,危重患者肠内营养决策流程图,肠内营养，护理是关键,正确留置并妥善固定鼻饲管,妥善固定，防止滑脱移动，盘绕扭曲，保持鼻饲管放置深度不变； 保持鼻饲管通畅，每次输注完营养液后要用足量温开水冲洗管道，保持通畅； 保证营养液合适温度，应用加温器； 放置导管后对躁动不配合病人 应适当约束，以防拔管。 查对制度落实重视安全标识,调整好“三度”,三度即速度、浓度、温度 起始浓度6%，4060mL/h，30min后按1015mL/h递增，直到预期的液量； 最终浓度可达25%,速度可达100mL/h(60-100ml/h); 如使用泵，要按计划调节设置各项参数； 一般温度为3840C，过热致黏膜损伤，过冷致腹 正确输注营养液冲管药物冲管夹管,输注管和口腔的护理,在连接营养液和输注管时，要注意无菌操作，避免污染营养液； 输注管和营养液容器应每日更换。 应注意口腔护理,体位,进行肠内营养时把床头抬高3045或取半卧位可以避免呛咳，呕吐等情况的发生。 灌注完毕后维持体位3060min，防止因体位过低食物返流发生误吸。,消化道症状的护理,肠内营养液输入速度的控制：使用肠内营养液的量，浓度需由小到大，速度由慢到快。 肠内营养液的温度：用恒温增温仪将温度控制在3840C。 营养液的量：量的增加应循序渐进 泛酸：适当增加胃酸分泌抑制药物 胃潴留：每次输注前抽吸，以了解胃是否排空。 胃潴留的诊断喂养管喂养2h，胃残留量200ml 若有胃潴留行胃肠减压。,误吸的护理,为防止误吸应抬高床头30，病情允许时可采取半卧位。注意鼻饲管位置及速度。输注完毕维持体位30min，密切监测胃潴留。若发生误吸，应立即停止鼻饲，取右侧卧位，头部放低，吸出气道内吸入物，并抽吸胃内容物。防止进一步反流,代谢并发症的护理,高血糖症：可以给胰岛素或改用低糖饮食，同时加强血糖监测。 高钠血症性脱水：逐渐增加膳食的浓度和量，并经常监测血清电解质变化及尿素氮的水平，严格记录患者出入量。,能量目标,肠内营养常见并发症及护理措施,机械并发症误吸,误吸的处理,机械并发症-鼻饲管堵塞,鼻饲管堵塞处理原则,1、晚上也应坚持脉冲式冲管 2、冲洗后鼻饲管内还应有水 3、不混和药物，每给1种药后都要冲洗,感染性并发症-污染,污染的处理原则,胃肠道并发症腹泻,腹泻的处理原则,肠内营养不良事件,紫色安全的承诺,紫色是国际公认的肠内营养的颜色 - 避免“误接”风险,肠内营养，护理是关键,随着规范的护理观念的建立，器械操作的推广普及,神经内科重症患者肠内营养护理操作规范 一 、评估及监测,1、采取半卧位，床头抬高30度 2、选择适宜管径的胃管，成人选择14号胃管，定期更换 3、监测胃管深度，较耳唇到鼻尖到剑突长度多延长5-7cm，并妥善固定 4、使用肠内营养泵匀速输入 5、鼻饲前抽吸胃残留，并每4小时监测胃内残留及性质，若胃残留或血性胃内容物100ml时，应通知医生，暂停肠内营养,神经内科重症患者肠内营养护理操作规范 一 、评估及监测,6、胃内残留超过24h仍不能改善时，可放置鼻肠管 7、检查患者有无腹胀、反流等危险因素，必要时每6h听取肠鸣音一次，腹腔高压患者定时测定腹腔压力 8、人工气道患者q4h监测气囊压力 9、监测血糖波动，目标血糖控制在6.1-10mmol/L 10、洼田饮水试验评分2级时可停止管饲喂养，给予经口进食,神经内科重症患者肠内营养护理操作规范 二、并发症的预防及管路维护,1、配置肠内营养过程中，保证无菌操作，现用现配 2、遵循浓度由低到高，容量由少到多，速度由慢到快的原则 3、发生腹泻时，尽早查明原因及时治疗，并加强皮肤护理 4、经幽门后喂养的患者出现胃潴留时，可放置鼻肠管，经胃管减压，肠管进行肠内营养,神经内科重症患者肠内营养护理操作规范 二、并发症的预防及管路维护,5、每天记录液体出入量，摄入充足水分，