稳定性冠心病诊治要点ppt课件

HM734 Exercise Testing and Prescription: Cardiorespiratory,1,稳定性冠心病患者诊治要点 Diagnosis and Management of Patients With Stable Coronary Artery Disease(SCAD):：Key points,贵州省中西医结合医院 贵阳中医学院第二附属医院 心内科 蒋清安 杨天和,Montalescot G, Sechtem U, Achenbach S, et al. 2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease: The Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2013;34(38):2949-3003. 2. Jeffrey L. Anderson, MD, FACC, FAHA Chair, ACC/AHA Task Force on Practice Guidelines。2014 ACC/AHA/AATS/PCNA/SCAI/STS Focused Update of the Guideline for the Diagnosis and Management of Patients With Stable Ischemic Heart Disease。Circulation. 2014;130:1749-1767.,一、稳定性冠心病（SCAD）的人群范围,传统的理解认为，SCAD是由于冠状动脉左主干狭窄50%，或一支或多支主要冠状动脉狭窄70%，进而引起与运动和应激有关的胸部症状的一种疾病 。 2013ESC稳定性冠状动脉疾病管理指南和2014年美国新版稳定性缺血性心脏病指南两新指南不仅考虑到上述的动脉粥样硬化性狭窄，还囊括了 微血管功能障碍； 冠状动脉痉挛,2,因此，两最新指南扩大了稳定性冠心病的人群范畴： 不仅包括了慢性稳定性劳力型心绞痛患者； 同时也包括以往已有冠心病或新近发生休息时心绞痛但经治疗后症状消失、需定期随访的稳定患者； 低危不稳定性心绞痛、 变异型心绞痛、 微血管性心绞痛 以及可疑的无症状缺血性心脏病患者（有“缺血相当”症状，例如气急、左心室功能不全）。,一、稳定性冠心病（SCAD）的人群范围,二、 SCAD的主要临床表现,4,三、SCAD诊断：胸痛评估,5,在对所有胸痛患者进行实验室检查以前，均应采集完整的病史、体格检査和静息时心电图，以测定缺血性心脏病的可能性。 出现急性心绞痛的患者应该分为稳定或不稳定；不稳定患者应该进一步分为高危、中危或低危。,三、SCAD诊断：静息时ECG评估,建议对胸痛不明显的、非心脏原因的胸痛患者进行静息时ECG评估。 所有正发生或刚发生过胸痛，临床疑似不稳定性冠状动脉疾病的患者均建议静息ECG。,6,如果出现疼痛，缺血时ECG可呈动态ST段变化，ECG可帮助澄清鉴别诊断。 胸痛时以及缓解后即刻ECG总是有用，可以用来诊断血管痉挛患者，因为一旦痉挛解除ST段变化往往至少是部分可逆。,四、危险分层,上述临床评估策略运动和（或）药物负荷试验、影像学测定也适用于对缺血性心脏病患者的风险分层（包括冠脉狭窄准备行血运重建者）。 对已知或可疑缺血性心脏病患者，陈旧性心肌梗死（病理性Q波）、心力衰竭症状、复杂室性心律失常、诊断不明心脏杂音患者，或者高血压、糖尿病、异常心电图患者，应用多普勒超声心动图以测定静息时左心室收缩和舒张功能、瓣膜或心包异常。 必要时，使用核素或磁共振心肌显像加药物激发试验或冠脉CTA，后者可作为中、高危患者冠脉造影的替代。,9,缺血性心脏病患者发生心力衰竭症状和体征时应评估是酌情行冠脉造影，以进行风险分层。 对某些已接受无创性测定的患者，如测定结果和临床特征提示可能存在严重冠脉病变时或益处大于风险时，应推荐冠脉造影。 对左心室功能减低（LVEF50%）、 无创性检査提示中度风险。,10,四、危险分层,四、风险分层：不同检查方法危险定义,11,五、治疗,稳定性冠心病患者的治疗目的是改善预后和缓解症状。 新指南强调稳定性冠心病的处理策略应突出 生活方式干预； 健康教育； 控制危险因素； 遵循指南内科药物治疗：预防心肌梗死，降低死亡风险。,12,五、治疗： （一）控制危险因素,1.降低血脂：所有稳定性冠心病患者都需生活方式干预，包括适当的日常体力活动和控制体质量。 饮食指导，以减少饱和脂肪酸摄入（140/90mmHg患者需接受抗高血压治疗； 减少钠和高脂肪奶制品摄入； 根据患者的临床特异性给予药物治疗，包括血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和（或）受体阻滞剂，并根据血压情况适当加用利尿剂、钙通道阻滞剂等。,13,3.糖尿病处理： 病程短、预期寿命长者，应控制糖化血红蛋白（HbAlc）7%； 对某些患者，根据年龄、低血糖发生史、是否存在微血管病变并发症或其他合并症，控制HbAlc 7%9%。 无症状缺血性心脏病患者不应给予罗格列酮治疗。 4.体力活动： 应鼓励稳定性冠心病患者每周57天作30-60min中至大活动量的有氧运动（例如行走），同时参加其他活动，以改善心肺功能； 对这些患者用运动试验进行危险分层，评价预后；有条件者，可进行心脏康复锻炼。,15,五、治疗： （一）控制危险因素,5.控制体质量：每次患者就诊时，均应测定体质指数和腰围，鼓励患者控制体质量、生活方式干预、体力活动等，使体质量和腰围控制在一定的范围内。最初的措施是使体质量下降5%。 6.戒烟：鼓励缺血性心脏病患者戒烟和避免二手烟。 7.精神因素处理：应筛选稳定性冠心病患者是否存在抑郁症，必要时应给予治疗。 8.控制酒精摄入。男人：12杯/天；女人：1杯/天 9.环境污染：稳定性冠心病患者应避免接触污染环境，减低心血管事件。,16,五、治疗： （一）控制危险因素,减轻心绞痛症状： 立即缓解心绞痛症状：短效硝酸盐制剂。 改善心肌供血：阻滞剂、曲美他嗪、伊伐布雷定 心脏康复：改变生活方式、规律运动训练和病人教育。 防治心血管事件： 通过药物治疗和生活方式的干预旨在 减少急性血栓事件的发生率和 心功能障碍的发生、发展。 冠脉病变严重的患者需采取联合治疗策略： 药物+血管血运重建,六、治疗要点：减轻症状 防治心血管事件,Montalescot G, Sechtem U, Achenbach S, et al. 2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease: The Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2013;34(38):2949-3003.,SCAD 患者的治疗流程,“我推荐老药作为一线治疗，因为便宜、有效且 到处都能买到。”,“所有二线药物证据级别大致相同,我们建议临床师根据所在国家的国情因地制宜的选择二线药物。”,ESC主席观点:*,缓解心绞痛,防事件, -阻滞剂和/或CCB,伊伐布雷定 长效硝酸盐 尼可地尔 雷诺嗪 曲美他嗪,生活方式管理 控制危险因素, 阿司匹林 （若能耐受，考虑氯吡格雷) 他汀 考虑ACEI或ARB,+ 考虑CAG PCI-支架术或CABG,短效硝酸盐制剂， +,一线措施,二线措施,Montalescot G, Sechtem U, Achenbach S, et al. 2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease: the task force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2013;34(38):2949-3003. *New ESC Guidelines published on stable coronary artery disease. Eur Heart J. 2013;34:2927-2930.,至于血运重建，主席希望：“指南能转变医师的行为，他们首先要做的是让稳定CAD患者得到最佳医疗，而不是想当然的PCI或CABG。”,女性 女性患冠状动脉无阻塞性病变的SCAD更常见。 女性患者冠脉血运重建出现并发症的几率更高。 糖尿病 需要针对不同的危险因素进行管理。 老年 较高死亡率和较高心肌梗死发生率的高危人群。 常常治疗不足 ，接受药物较少。 由于症状不典型，故诊断困难。 冠脉血运重建术中和术后并发症风险较高。 合并症/药物不能耐受 根据合并症/ 药物耐受情况，需选用二线药物作为一线治疗。 感冒疫苗接种：对无症状缺血性心脏病患者推荐每年接种感冒疫苗。,六、治疗要点：特殊情况的患者,Montalescot G, Sechtem U, Achenbach S, et al. 2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease: the task force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2013;34(38):2949-3003.,六、药物治疗要点：心梗和猝死的预防,阿司匹林 多数患者选择低剂量的阿司匹林（75100mg)，若不能耐受可考虑氯吡格雷。 他汀Statin 治疗目标： LDL-C: 1.8 mmol/L ，和/或若LDL-C不能达标，则LDL-C至少降低50% 。 肾素-血管紧张素-醛固酮系统阻滞剂 除非有禁忌，SCAD患者都建议ACEI治疗，尤其同时存在高血压、LVEF40%、糖尿病或慢性肾脏疾病的患者。 若SCAD患者不能耐受ACEI ，则建议替代治疗。 所有CAD患者都应接受阿司匹林和他汀治疗，并尽可能加用ACEI。 阻滞剂和/或CCB应是抗心绞痛的一线治疗。,Montalescot G, Sechtem U, Achenbach S, et al. 2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease: The Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2013;34(38):2949-3003.,阿替洛尔治疗基础上加用： 依法布雷定7.5毫克，Bid,能更好地控制心率和心绞痛的症状。 BEAUTIFUL tria 研究，共纳入1507 既往有心绞痛的患者,表明： 依法布雷定减少了心血管死亡率、心肌梗死和心力衰竭住院治疗等复合主要终点，也减少了心肌梗死住院治疗。 心率达70 bpm的患者效果最明显。 “因此，无论是单用或与阻滞剂I联用，依法布雷定是一种有效的抗心绞痛药物。,六、药物治疗要点：伊伐布雷定（ivabradine）,Montalescot G, Sechtem U, Achenbach S, et al. 2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease: The Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2013;34(38):2949-3003.,六、药物治疗要点：曲美他嗪,曲美他嗪通过调节心肌营养代谢进而达到抗心肌缺血的作用, 20mg,Tid，具有普奈洛尔相同的抗心绞痛作用。 曲美他嗪35mg ，Bid，与 阻滞剂联用 ，可进一步改善心肌缺血。 曲美他嗪能改善糖尿病患者糖化血红蛋白和血糖水平，同时增加前臂葡萄糖吸收。,Montalescot G, Sechtem U, Achenbach S, et al. 2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease: The Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2013;34(38):2949-3003.,七、冠脉血运重建,稳定性冠心病患者的冠脉血运重建除改善症状外，更需注重改善患者的远期生存率。 决策： 推荐对无保护左主干或复杂冠脉病变患者由心脏团队作出血运重建决策； 对无保护左主干患者计算STS和SYNTAX积分是合理的。,23,对明显左主干病变（狭窄50%）患者，推荐用冠脉旁路移植术（CABG）以改善生存率。 对某些选择性无保护左主干患者可以用PCI替代CABG，包括 解剖上PCI时并发症发生率低，远期疗效好（例如SYNTAX积分5%）。 对不稳定性心绞痛和（或）非ST段抬高心肌梗死患者， 如左主干病变为罪犯病变，且患者不适合CABG时，用PCI改善生存率也是合理的。 左主干病变伴远端血流低于TIMI3级者，PCI较CABG更迅速和安全。,24,七、冠脉血运重建：左主干病变,对某些选择性稳定的无保护左主干病变患者，下列情况PCI也是合理的。 解剖上PCI低风险，例如 SYNTAX积分2%； 但是，左主干病变合并PCI的不利解剖因素的稳定患者，则不应PCI，而推荐CABG。,25,七、冠脉血运重建：左主干病变,CABG对改善生存率有益： 三支血管病变（伴或不伴前降支近端病变）， 或前降支病变伴其他一支血管病变时，。 对心脏性猝死伴怀疑心肌缺血诱发室性心律失常的患者，CABG或