加强医院内部管理.doc

关于进一步加强医院内部管理的有关规定 为保持医院可持续健康发展，加强医疗安全，规范医院内部管理，提升医院形象，以便更好的为全镇人民健康保驾护航。根据医院实际，初步对医院部分科室设置和医务人员工作岗位做进一步明确，具体规定如下： 一、医院部门结构 根据目前医院实际情况和全院医务人员人才结构，可暂时划分为住院部、门诊部、护理部、公卫科、后勤部和院务管理委员会六大部门，各部门的职责和分工如下：（一）、院务管理委员会：其组成人员、职责和分工详见江油市新安镇中心卫生院文件（新卫发【2013】4号）关于调整院务管理委员会的通知。 （二）、住院部： 1、组成人员：敬勇志、张良平、何春茂、徐彬、汤小涛、唐永、古小梅、李树颜、杨继红、索利梅等组成。其人才结构包括外科、内科、妇产科、儿科、麻醉、理疗、中西医结合等专业技术人员。 2、职责：负责全院的急诊急救，住院部病人的管理和全镇乡村医生的医疗业务培训和指导工作等。 3、具体分工：根据江油市新安镇中心卫生院文件（新卫发【2012】3号）关于中层干部任、免、留的通知及医院目前工作实际情况，张良平同志任临床医疗部主任兼住院部主任，主要负责全院的急诊急救、住院部医疗业务和全镇乡村医生的医疗业务培训和指导工作等；敬勇志同志任医疗控制部主任，主要负责全院医疗质量控制、院感和病历管理工作等；何春茂同志任妇产科主任，负责妇产科日常工作；汤小涛任临床医疗部副主任兼住院部副主任，协助主任做好临床医疗业务工作，分管中医科、手术室和麻醉工作等。张良平、敬勇志、唐永主要管理外科病人；李树颜主要管理内科病人；古小梅可管理内科和理疗科病人；唐小涛可管理外科、内科和理疗科病人；徐彬主要管理儿科病人；何春茂、杨继红主要管理妇产科病人；索利梅主要管理理疗科病人。但根据住院部实际情况，住院部主任和护理部主任可酌情调整住院部医生分管住院病人。（三、）门诊部：包括门诊医生、药房、超声（B超、彩超和心电图）、检验科、放射、新农合和收费员等。门诊医生：包括行政办兼门诊医生李宗文、贾东铭、张杰；住院部兼门诊医生有敬勇志、徐彬、唐永、索利梅；退休返聘人员有陈荣全、唐忠林、王明宏。（四）护理部： 1、组成人员：邹菊华、郑继和、徐启蓉、黄霜、唐霞、丁玲、唐荣莲。 2、职责：负责全院医疗护理、急诊急救、手术室管理、病历质控及院感等工作。 3、具体分工：根据江油市新安镇中心卫生院文件（新卫发【2012】3号）关于中层干部任、免、留的通知及医院目前工作实际情况，任命邹菊华同志为护理部主任，负责全院护理部全面工作，配合医疗部主任做好临床医疗工作，并协助医疗控制部主任做好病历质控、院感等工作；任命郑继和同志为护理部副主任，协助主任做好全院医疗护理工作；徐启蓉、黄霜、唐霞、丁玲、唐荣莲等同志在护理部主任和副主任的领导下，做好护理日常工作。 （五）、公共卫生科： 1、组成人员：贾东铭、徐彬、张涛。 2、职责：负责基本及重大公共卫生、乡村一体化管理、预防保健、卫生协管及卫生宣教等工作。3、具体分工：详见江油市新安镇中心卫生院文件（新卫发【2012】3号）关于中层干部任、免、留的通知及江油市新安镇中心卫生院文件（新卫发【2013】4号）关于调整院务管理委员会的通知。 （六）、后勤部： 1、组成人员：羊山贵、唐永、罗成坤。2、职责： （1）、为全院医疗提供必要的基本物质保障。 （2）、负责全院医疗设备、办公用具、水、电管理和维护。 （3）、定期检查院风院貌、全院清洁卫生并制定处罚措施。 3、具体分工：详见江油市新安镇中心卫生院文件（新卫发【2012】3号）关于中层干部任、免、留的通知及江油市新安镇中心卫生院文件（新卫发【2013】4号）关于调整院务管理委员会的通知。二、加强急诊急救的管理 （一）、报告制度：1、对接警江油120 急救分中心的电话，院前急救平均反应时间从接警电话或呼救电话到救护车出发时间，不超过5分钟，并尽快到达现场对伤（病）员进行医疗救治和转运。同时必须严格遵守“三次信息”回复报告制度。“三次信息”回复（即第一次为出车时，第二次为到达急救现场时、第三次为接回本院或转送其他医院后）均由出诊医生及时回复。凡未严格按“三次信息”回复并给予通报的出诊医生每次给予10元处罚；若当月二次出现未按“三次信息”回复者，则每次按双倍处罚；若当月三次及以上出现未按“三次信息”回复者，则每次按成倍处罚；如一季度达5次以上者，除每次按成倍处罚外，并给予全院通报批评；一年累计达10次及以上者，由院长直接处理。 2、对出诊接诊、转诊的病人，出诊人员要严格按照江油120急救分中心相关要求，及时、规范、完整填写4本资料，即江油市紧急救援急救病历本、江油市紧急救援急救病情告知书、江油市紧急救援值班电话记录本及江油市紧急救援救护车出车记录本，前3本由出诊医生填写，后1本由出诊驾驶员填写。在每月底检查发现未规范、完整填写者，每次每本扣罚10元。 3、对需要转诊转院的病人，经治医生必须首先向院领导（主要是分管医疗业务的副院长或医院支部书记）及时报告。院领导应立即召集医疗会诊小组会诊，根据江油市新安镇中心卫生院转诊转院审批单的结论决定是否转诊转院。但对于紧急情况下或处于危重的病人，应采取果断措施，实行一边紧急转院一边及时汇报等办法，但出诊人员回院后也要补填江油市新安镇中心卫生院转诊转院审批单。 4、凡转诊转院的病人，除实行及时报告制度外，出诊医生必须填写江油市新安镇中心卫生院院前急诊急救代收费用明细单，出诊护士必须填写江油市新安镇中心卫生院急诊急救登记本。 5、无论是转诊转院的病人，还是到上级医院做检查的病人，只要派出医院救护车，都必须江油市新安镇中心卫生院院前急诊急救代收费用明细单和江油市新安镇中心卫生院急诊急救登记本。 6、出诊人员所填写的江油市新安镇中心卫生院转诊转院审批单及江油市新安镇中心卫生院院前急诊急救代收费用明细单在交班后交由分管医疗业务的副院长处。同时分管医疗业务的副院长必须随时督查江油市新安镇中心卫生院急诊急救登记本上的记录与江油市新安镇中心卫生院院前急诊急救代收费用明细单上的费用是否一致。 7、凡急诊急救所产生的院前代收费用，由医院安排专人在下月初到所产生费用的单位结上月所发生的费用，并及时回医院收费室交款，再由会计审核后供院长备查。 三、加强医疗质量管理 （一）、加强十六项医疗核心制度、十五项护理核心制度及强化“三基三严”训练。 1、建立行政查房制度： （1）、目的： a、传达并贯彻执行院领导有关医疗业务工作的精神指示。 b、总结上周医疗业务工作，包括取得的成绩、存在的问题及提出整改措施。 c、安排本周的医疗业务工作计划和任务。 （2）、时间：定于每周一早晨上班时间准点（如遇逢场日下推周二）为行政大查房时间，由分管医疗业务副院长主持，必要时邀请院领导参加和指导工作。 （3）、参加人员：要求住院全体医护人员（除正处于急诊急救及危重病人抢救中、正常休假、外出学习、出差以及由院领导安排其他事宜等外），任何人不得迟到、缺席。若迟到在5分钟之内且一月内仅一次，可不予追究；若迟到在5-10分钟且一月内仅一次给予口头批评；若迟到在5-10分钟且一月达2次及以上者，以及迟到超过10分钟者，上报院领导严肃处理。2、日常查房制度： （1）、目的： a、协助分管医疗业务副院长开展医疗业务工作。 b、主持住院部日常工作；定期参加住院部日常查房；组织对重危病人会诊、讨论和参与抢救工作；指导、帮助和培养住院医生开展医疗业务工作；协助护理部做好全院护理工作。 C、对不能解决的问题应及时汇报分管医疗业务副院长。 （2）、时间：具体时间由临床医疗部主任兼住院部主任安排并主持工作。 （3）、参加人员：要求在当天上班的住院部医护人员均参加。对于无故迟到、缺席人员要给予相关处罚（具体处罚措施由临床医疗部主任兼住院部主任制定）。 （二）、严格执行国家基本药物制度，合理检查、合理用药、因病施治。 （三）、改善服务态度，转变工作作风，增进医患沟通，廉洁行医，努力构建和谐的医患关系。 （四）、根据处方书写标准，每季度随机抽查每位临床医生的处方30份进行点评，发现不合格处方（不规范处方、用药不适宜处方及超常处方）每张扣罚10元 （五）、根据新病历书写基本规范的要求，每季度随机抽查每位住院医生病历10份进行质量评分，甲级病历的可给予适当奖励,；乙级病历不奖不惩；丙级病历每份扣50元，并要求重写。 （六）、尽快启动门诊医生工作站和住院医生工作站，以迅速提高病历、处方书写效率和质量。 四、加强值班制度 根据医院目前医疗业务工作发展需要，全院值班可分为行政、医生、护士、药房、收费、医技科室及妇产科7个值班组。各科室排班后，每月1日由医院统一在门诊部和住院部大楼一楼醒目处公布值班人员名单。各值班人员实行24小时值班制度，并保持电话24小时通畅，否则在值班期间所发生一切不良后果将从重处罚。 （一）、行政值班 1、人员：李宗文、贾东铭、张杰、羊山贵、张涛共5人，相互轮流值班。 2、职责：负责安排和协调值班期间的各项工作（包括全院的医疗业务、急诊急救和安全生产，信访维稳等工作） （二）、医生值班 1、人员：张良平、敬勇志、汤小涛、唐永、徐彬、古小梅、李树颜共7人，分为一线和二线值班，每月具体人员值班由临床医疗部主任兼住院部主任张良平同志负责排班。 2、职责：负责值班期间全院的医疗业务、急诊急救等工作。 （三）、护士值班 1、人员：邹菊华、郑继和、徐启蓉、黄霜、唐霞、丁玲、唐荣莲共7人，分一线和二线值班，每月具体人员值班由护理部主任邹菊华同志负责排班。 2、职责：负责值班期间全院的医疗护理及急诊急救等工作。 （四）、药房值班 1、人员：赵文琼、徐春华、卢雨虹共3人，相互轮流值班。 2、职责：负责值班期间药房的管理、处方调配、发药以及门诊电梯的开、关等工作。 （五）、收费室值班 1、人员：田梅、尹奕窘、索利梅共3人，相互轮流值班。 2、职责：负责值班期间的收费工作。 （六）、医技科室及妇产科值班 1、人员：陈蓉、陈敏、勾秦琴、万良江、雷新周共5人，可相互协调轮流电话值班，但紧急需要时须在15分钟之内赶回医院上岗。 2、职责：|配合值班医生所必要的医技检查等工作。 （七）、妇产科值班： 1、人员：何春茂、杨继红（休产假）共2人，由妇产科主任自行安排。 2、职责：负责值班期间妇产科病人的急诊急救和处置等工作。 五、加强上、下班制度和考勤制度 为确保医疗工作质量和工作正常运行，强化医院管理，健全内部监督约束机制，充分调动全院职工的自觉性、组织纪律性和工作岗位责任心，故需进一步加强医院上、下班制度和考勤制度。 （一）、作息时间安排：夏秋季（5月1日至9月30日）：上午：8:00-12:00、下午：逢场日为13:00-17:00、冷场日为14:00-17:00；冬春季（10月1日至次年4月30日）：上午：8:3012:00、下午：逢场日为13:00-17:00、冷场日为14:00-17:00。 （二）、严格考勤，加强监督和管理。考勤人员必须在每天上班时间、上班中途和下班时间前30分钟进行巡视、查询和监督全院职工上下班情况。1、 凡检查脱岗在30分钟之内且未向院长或考勤人员请假汇报去向者，每次扣当月奖金20元；如每月累计达3次以上者，除每次扣当月奖金20元外，且每超1次按旷工半天处理。 2、凡检查脱岗在30分钟以上1小时之内且未向院长或考勤人员请假汇报去向者，每次扣当月奖金40元；如每月累计达3次以上者，除每次扣当月奖金40元外，且每超1次按旷工1天处理。 3、凡检查脱岗在1小时以上且未向院长或考勤人员请假汇报去向者，每次扣当月奖金50元外，且每次均按旷工半天处理。 4、每次早退虽向院长或考勤人员汇报去向，但每月累计早退不得超过3次。否则超出的早退时间在1小时内，所超出次数每次按休假半天处理；超出的早退时间在1小时以上，所超出次数每次扣罚20元奖金。5、对无正当理由一年内累计迟到、早退10-15次，无正当理由逾期不归或连续脱岗超过3天，或一年内累计超过7天的，年度考核确定为基本称职（合格）等次；对一年内迟到、早退累计15次以上，无正当理由逾期不归或连续脱岗超过5天，或一年内累计超过10天的，年度考核确定为不称职（不合格）等次；对病、事假累计超过考核年度半年的，不进行考核。 6、休假（包括值休假）必须实行事先报告制度