外科补液与肠外营养支持.ppt

外科补液与 肠外营养支持,每日补液量,生理需要量 额外丧失量 已丧失量,外科补液,每日补液总量:生理需要量、已丧失量和额外丧失量三个部分。 还要根据患者的营养状况和手术创伤的程度，考虑是否给予营养支持。 补液成份包括：水、钠、钾、氯、碳酸氢根和能量等。,补液方案的制定, 生理需要量（全补）：补液量2000ml，其中生理盐水或平衡盐溶液500ml，排尿正常者每日补10%KCl 30ml。 额外丧失量（全补）：有无消化液丧失、发热、出汗、非显性失水和多尿等。 已损失量（先补一半）：有无缺水、低钠血症及其程度，根据前述方法补充。 如患者存在血容量严重不足和酸碱平衡紊乱，应先给予纠正。,实用的外科补液量,一、量 根据体重调整 根据体温，大于37摄氏度，每升高一度，多补35ml/kg。 特别的丢失：胃肠减压；腹泻；肠瘘；胆汁引流；各种引流管；呼吸机支持（经呼吸道蒸发增多）,补液的基本原则,“一、二、三、四” 一个计划：一个24小时计划,二、质： 糖，一般指葡萄糖，250300g （5% 葡萄糖注射液 规格100ml：5g， 250ml：12.5g， 500ml：25g10%葡萄糖注射液 规格100ml：10g， 250ml：25g，500ml：50g） 盐，一般指氯化钠，45g （0.9%氯化钠注射液：取0.9克氯化钠，溶解在少量蒸馏水中，稀释到100毫升。 0.9% 氯化钠注射液 规格 100ml：0.9g，250ml：2.25g， 500ml：4.5g） 钾，一般指氯化钾，34g （10%氯化钾溶液，规格：10ml：1g。一般10%氯化钾注射液10-15ml加入萄糖注射液500ml) 一般禁食时间3天内，不用补蛋白质、脂肪。大于3天，每天应补蛋白质，脂肪。,三、还要注意： 根据病人的合并其他内科疾病，重要的如糖尿病，心功能不全，肾病肾功能不全，肝功能不全等，来调整补液的量和质，当然自己拿不准的时候，还是叫内科专科会诊。 根据病人的实际病情，对液体的需要，容量不足。如低血压，尿量少，等低容量的情况。注意改善循环。 根据化验结果：白蛋白，钠，钾，钙等，缺多少补多少，补到化验复查基本正常。,4.禁食大于3天，每天补20脂肪乳250ml。 5。糖尿病，血糖高，补液时一定要记得加RI。根据不同情况：a：老年人，即使没有糖尿病，也要加RI,按5：1给，因为手术是一个应激，会有胰岛素抵抗血糖升高。b糖尿病病人，根据具体血糖情况。RI4:1可完全抵消糖，再升高，如3：1可降糖。当然自己拿不准的时候，还是叫内分泌会诊。,补液,(1)制定补液计划。根据病人的临床表现和化验检查结果来制定补液计划，包括三个内容：,估计病人入院前可能丢失水的累积量(第一个24小时只补l2量) 估计病人昨日丢失的液体量，如：呕吐、腹泻、胃肠碱压、肠瘘等丧失的液体量；热散失的液体量体温每升高1度每千克体重应补35m液体）。气管切开呼气散失的液体量：大汗丢失的液体量等。 每日正常生理需要液体量，2000ml计算补什么? 补液的具体内容?,根据病人的具体情况选用： 晶体液(电解质)常用：葡萄糖盐水、等渗盐水溶、平衡盐液等； 胶体液常用：血、血浆、右旋糖酐等 补热量常用l0葡萄糖盐水； 碱性液体常用5碳酸氢钠或11 2乳酸钠，用以纠正酸中毒。,怎么补? 具体补液方法：,补液程序：先扩容，后调正电解质和酸碱平衡；扩容时，先用晶体后用胶体补液速度：先快后慢。通常每分钟60滴相当于每小时250m1 注意：心、脑、肾功能障碍者补液应慢，补钾时速度要慢；抢救休克时速度应快应用甘露醇脱水时速度要快,营养支持 近30年一大医学进展,营养支持的概念 不再是单独提供营养的方法， 而是许多疾病必不可少的治疗措施，,减轻术后负氮平衡 氮供给量为0.250.30g/kg/day 热氮比为：100150kcal：1g 氨基酸一般不作为能量物质来考虑,氮源（氨基酸）,100g葡萄糖已有较理想的节氮效应 200g稍微进一步减少术后氮排出 一般不超过300g/d 1g葡萄糖代谢产生热卡4kcal 必要时加用胰岛素（510g：1单位）,糖的供给,手术应激,神经内分泌系统,儿茶酚胺、糖皮质激素 生长激素、胰高血糖素 抗利尿激素,糖利用率、糖耐量 糖异生,胰岛素抵抗,高血糖,糖代谢紊乱,Ca、Mg、P 多种维生素 水溶性、脂溶性 微量元素,其它营养物质,能量密度较高(9kcal/g) 是较理想的术后能源 有10%、20%、30% LCT：常用，防止必需脂肪酸缺乏 MCT/LCT：肝病、危重病等,脂肪乳剂,术后脂肪代谢,脂肪氧化增加 脂肪廓清加快 加速利用脂肪,葡萄糖注射液提供基本的能量 复方氨基酸注射液提供氮源 脂肪乳剂提供了高的能量 双能源能量供应更合理,营养支持效果明显提高!,能量的供应要适当 “静脉高营养”的提法已不合理 术后营养总能量供给一般为 3035kcal/kg/day 非蛋白热卡(NPC)2530kcal/kg/day,总能量供给,PN中的热量分配 非蛋白热卡(NPC):占85% 碳水化合物（糖）：占NPC 50-70%（200-300g/d） 脂肪（乳化脂肪）：占NPC 30-50%（50-100g/d） 蛋白质（氨基酸）：15% （50-80g/d） 热氮比：100-150kCal：1gN 糖脂比：7：35：5,PN时要增加钾的补充， 尤其是应用胰岛素者 一般每供给热卡1000kcal， 增加补氯化钾1g,病 例,女性，42岁。ERCP后第2天 消瘦，体重45kg，皮肤稍干燥、舌稍干、无眼球凹陷 昨天尿量1500ml，鼻胆管管引出胆汁500ml T38，P80bpm，Bp120/70mmHg 血生化：Na+ 138mmol/L，K+ 3.5mmol/L,Cl- 105mmol/L,Glu 6.5mmol/L 问题:请制定本病例的24小时补液方案,病例1的补液方案?,总液体量：? 5%糖盐水：? 10%糖水：? 10%KCl：? 复合氨基酸溶液: ? 脂肪乳剂： ? 其它液体： ?,生理需要量,总液体量2000ml 氯化钠4.5克5%GNS或平衡盐溶液500ml 10%KCl 30ml 余用其它液体:糖+其它,额外丧失量,胃肠液：2/3补盐，每1000ml补10%KCl10ml 胆汁：参照上述，注意补碱 引流液：参照上述，注意补胶体物质 发热：每升高1度补生理量的10%，糖盐各半 出汗：中度补500ml，糖盐各半 气管切开：每天1000ml糖水,已丧失量,有无失水 轻度（体重4%） 中度（体重6% ） 重度（体重7% ） 补什么液体 等渗性：补糖盐各半 高渗性：暂不补盐水 低渗性：按缺钠程度计算 当天只补1/2量,特殊的已丧失量,有无低血钾：要按照补钾原则 有无代谢性酸中毒：中度以上才补碱 也是先补1/2量,病 例,女性，42岁。ERCP后第2天 消瘦，体重45kg，皮肤稍干燥、舌稍干、无眼球凹陷 昨天尿量1500ml，鼻胆管管引出胆汁500ml T38，P80bpm，Bp120/70mmHg 血生化：Na+ 138mmol/L，K+ 3.5mmol/L,Cl- 105mmol/L,Glu 6.5mmol/L 问题:请制定本病例的24小时补液方案,病例1的补液方案（液体）,1. 生理量2000ml（其中5%GNS 500ml） 2.已丧失量:轻度等渗性失水 45kg4% 1000 1/2=900ml （其中5%GNS 450ml） 3.额外丧失量：500ml 胆汁500ml （其中5%GNS 330ml） 体温升高1:2000 10%=200ml（其中5%GNS 100ml） 总液体量： 2000ml+ 900ml+ 500ml + 200ml =3600 ml 其中 5%GNS: 500+450+330+100=1380ml1500ml 葡萄糖+氨基酸+脂肪乳剂+其它=3600-1500=2100ml,总热卡：45 kg30=1350kcal 葡萄糖：1350kcal 60%=810kcal200克 其中 5%GNS 1500ml 75克 余125克糖可用25% GS 300ml+10% GS500ml=800ml 脂肪乳剂： 1350kcal 40%=540kcal 60克 10%脂肪乳500ml