（精神病学课件）6神经症性障碍分离性障碍

神经症性障碍与分离性障碍,赵永忠 温医附一精神科,神经症概念的演变,18世纪：神经症指神经系统的感觉异常 19世纪：有神经病理形态学改变的疾病都被从神经症中分离出去 20世纪50年代：神经症被认为没有神经病理形态学改变的神经功能疾病，曾译为神经官能症 1980：DSM-III提出焦虑障碍的概念 将有焦虑症状的障碍归入其中 中国的CCMD系统目前仍沿用神经症的名称,神经症性及相关障碍分类,神经症性障碍的共性,一般没有明显或持续的精神病性症状。 症状没有相应的器质性病变为基础。（相对） 患者对疾病体验痛苦。 一般自知力完整，有求治要求。 发生发展常与心理社会因素、病前性格有关,5,正常焦虑和异常（病理）焦虑,正常焦虑：是一种情感表现，当面对潜在的或真实的危险或威胁时，都会产生的情感反应。如应激反应。 -是有一定诱因、可以理解的、适度的焦虑。 病理焦虑：是指不适当的焦虑表现，没有明确致焦虑的环境因素，或者反应和环境因素不相称，表现为严重或持续的焦虑反应。,焦虑的演变过程,正常的 害怕和担心,隐性症状表现,反应性焦虑,焦虑障碍,恢复正常,本章内容,恐惧症 惊恐障碍 广泛性焦虑障碍 强迫障碍 躯体形式障碍 神经衰弱 分离性障碍,第二节 惊恐障碍 Panic disorder,也称急性焦虑障碍 不可预测性， 突然出现、快速缓解 反复出现 反应程度强烈 焦虑、紧张明显 濒死感、失控感、发疯感。,一、病因和发病机制,（一）遗传因素 （二）神经生物学 CO2超敏学说 -GABA：BZD受体结合力在额颞叶，海马。 NE与5-HT系统 神经影像学：发作时前脑对边缘系统抑制作用下降。 （三）心理社会因素,朱先生今年44岁，是一家公司老总。11年前的一天，他睡前突觉心慌、气短、胸闷，感觉似已濒临死亡。经查，除心律达160次/分以外，并无异常，很快就出院了。可半年后这种情形再多次发生，一般半小时内自行缓解，过后乏力。 因为住在比较偏远，自己又深信已患上“严重心脏病”，朱先生干脆在一家大医院旁租了房子住下，“免得发作时来不及抢救”，他又到各大医院做了血糖、CT、24小时心电监护等各种检查，却仍没查出病因。,案例,临床表现,惊恐发作 患者常在无特殊的恐惧性处境时，突然感到一种突如其来的惊恐体验，伴濒死感或失控感以及严重的自主神经功能紊乱症状。一般历时520分钟，但不久又可突然再发。发作期间始终意识清晰。 预期焦虑 担心再发，虚弱无力。 回避行为 共病广场恐惧、抑郁、社交焦虑、广泛性焦虑等。,诊断与鉴别诊断,诊断要点 1. 以惊恐发作为主要临床相，伴有严重的自主神经症状 2.无原因突然发生的强烈惊恐、伴濒死感或失控感。每次发作短暂（不超过2小时），一个月内至少发作3次，或首次发作后继发害怕、再发作的焦虑持续一个月 3.排除心血管病、低血糖、内分泌病、药物戒断反应 鉴别诊断 排除躯体疾病导致的惊恐发作 出现在其他恐惧症中的惊恐发作 继发于抑郁障碍的惊恐障碍,治疗,药物治疗 苯二氮类药物：劳拉西泮、阿普唑仑 SSRIs SNRIs 认知行为疗法 健康教育 想象暴露 认知重建,第二节 恐惧症 phobia,一种过分和不合理地恐惧外界某种客观事物或情境，明知反应不合理，难以控制。常极力回避或带着畏惧去忍受。影响正常生活。 流行病学 患病率：美国的患病率6%，我国的患病率较国外低 女性多于男性 25-44岁人群患病率最高 病程迁延，有慢性化趋势,1. 广场恐怖agoraphobia,又称场所恐惧症，旷野恐惧症，恐惧中最常见的一种；多起病于20-30岁，女性多于男性 主要表现为对特定环境的恐惧，害怕进入商店、剧场、车站或乘坐公共交通工具等，担心在这些场所出现恐惧感，因而回避 恐惧发作时可伴有抑郁、强迫、人格解体等症状,15,2. 社交恐怖social phobia,主要表现为在处于被关注并可能被评论的情境下产生不适当的焦虑，如 不敢在人们的注视下操作、书写或进食，害怕与人近距离地相处，不敢当众演讲，不敢与人对视等，患者回避社交，甚至导致社会隔离,16,可出现脸红、发抖、恶心等症状，伴自我评价低和害怕批评 较常见的恐惧对象是异性、严厉的上司和未婚夫（妻）的父亲等 多与17-30岁发病，男女发病率相近,17,患者，男，33岁，电工。羞于见人，不敢与人对视10年，症状加剧极力回避社交半年。 10年前因母亲病危住院，日夜伺候操劳，身体极度疲乏，自感面容憔悴，不敢抬头，总觉得别人在注视自己。此后与熟人邂逅时顿觉脸红，在公共场合下更不敢抛头露面，但尚可正常学习。半年前，妻子因避孕失败人工流产，此后更羞于见人，恐惧对象日渐增多，症状加重，尤其不敢见熟人，多次因恐惧见人而违心地拒绝朋友邀请，自知推辞有失交情，但无勇气应邀。目前上电大，上课时低头学习，目不斜视，与人讲话时总眼望别处，以免对视。与异性相处更觉心跳、脸红、发颤，被同学讥笑。家中来客，常托词走开，自知无礼，但不避不行。近来因不敢去见岳父母，不敢面对妻子，以至于和妻子讲话要熄灯，自觉问题严重，前来就诊。,3. 特定恐惧specific phobia,患者的恐惧局限于特定的情境，如 害怕某种动物、高处、雷鸣、飞行、封闭空间、在公厕大小便、牙科治疗、流血或创伤等 常起始于童年，可持续数十年,18,三、诊断和鉴别诊断,（一）诊断要点：有一定对象、恐惧、回避、难控制 以恐惧症状为 对某些客体或处境有强烈恐惧，恐惧的程度与实际危险不相称 发作时有焦虑和植物神经紊乱症状 有反复或持续的回避行为 知道恐惧过分或不必要，但无法控制 排除广泛性焦虑症、疑病症、抑郁障碍和精神分裂症、躯体疾病,（二）鉴别诊断 正常恐惧： 其他类型神经症 焦虑症：非境遇性、发作性 强迫症：源于内心 疑病症：过分关心身体状况 抑郁障碍 颞叶癫痫 精神分裂症,治疗,认知行为疗法 药物治疗 苯二氮类药物：劳拉西泮、阿普唑仑 SSRIs（帕罗西汀、艾司西酞普兰） -受体阻滞剂,第四节 广泛性焦虑障碍 general anxiety disorder, GAD,基本特征为泛化且持续的焦虑（至少6个月），不局限于特定的外部环境 女性多见，常与应激有关 焦虑障碍中最常见的形式，共病率较高，如 抑郁症、人格障碍、其他焦虑障碍等 常缓慢起病，病程趋于波动并成为慢性,22,一、病因,（一）遗传因素 （二）神经影像学 杏仁核体积大，活性增强 （三）神经生物学 -GABA：左颞极受体结合率下降 NE与5-HT系统 （四）心理社会因素 照料者的矛盾情感、过度保护、虐待、过多的分离。,二、临床表现,精神性焦虑 焦虑症状的核心：精神上的过度担心 自由浮动性焦虑、预期焦虑 警觉性增高、睡眠紊乱等 躯体性焦虑 运动不安与肌肉紧张，如 坐立不安、搓手顿足，肢体发抖、肌肉紧张性疼痛、舌、唇、指肌震颤等 自主神经功能紊乱 心悸、出汗、胸闷、呼吸急促、便秘或腹泻、尿急尿频，可出现早泄、阳痿、月经周期紊乱等 其他症状 常合并疲劳、抑郁、强迫、恐惧、人格解体等症状,患者，女，38岁，教师。头痛、头昏、失眠、心烦意乱、坐卧不宁多年，阵发性心悸、气促、惊恐，反复发作1年余。 患者素来性情急躁，易于激惹。常常心烦意乱，头痛头昏，很少有心情安稳。等公交车时不停走下人行道翘首张望，即使没有急事也难以悠闲自在地静待。拨电话、调收音机时心急手抖，极无耐性，恨不得砸烂机器。热心工作、爱护学生，但常为一点小事大发雷霆，事后自己后悔，他人也有意见。患者常担心有什么不幸要来临，工作时担心家中被盗；学生放学，担心途中出车祸；工作评比担心自己落后（实际经常是先进）。经常失眠、多梦，月经也不规则，一遇事就要上厕所小便。,26,诊断与鉴别诊断 躯体疾病所致焦虑 药源性焦虑：激素、拟交感药物、精神活性物质 精神疾病所致焦虑：抑郁症、精神分裂症、其他神经症性障碍可伴有焦虑 治疗 药物治疗 苯二氮类、SSRI/SNRI、三环类抗抑郁药 -肾上腺素能受体阻滞剂 心理治疗 健康教育 认知疗法 行为治疗,第五节 强迫障碍 obsessive-compulsive disorder, OCD,基本特征：强迫思维和强迫行为为主要临床相；有意识的自我强迫与反强迫并存，两者强烈冲突使患者感到焦虑和痛苦较高,27,国外患病率约2%，男女患病率相近 多发病于青春期，患者常有强迫性格 缓慢起病，病程多变，共病率较高,临床表现,基本症状为强迫观念和强迫行为；可分为三个亚型：对称/收藏型，污染/检查型，纯强迫观念型 （一）强迫观念 强迫思维：观念、表象或冲动强行闯入患者头脑中，患者意识到是自己产生的 强迫性穷思竭虑 如 “眉毛为什么长在眼睛上面而不是下面？” 强迫怀疑 如 “门窗是否关紧？别人的话是否听清？” 强迫联想 如 看到“快乐”，脑中出现“悲伤” 强迫回忆 强迫意向 如 见到电插座就想去触电，抱着自己的婴儿就想往地上摔,28,（二）强迫动作和行为 患者常将其视为能防范某些客观上不大可能的事件，通常被患者认为是无意义的 强迫检查 强迫洗涤 强迫性仪式动作 强迫询问 （三）回避行为 可能是最突出的症状，患者回避触发强迫观念和强迫行为的各种情景 （四）其他 焦虑、抑郁、病态的人际关系、神经系统体征,29,患者，男，19岁，学生。因做事反复思考，犹豫不决，自知不必想的事仍反复想，不该做的事想去做，因而痛苦紧张已三年求诊。 患者成绩优良，一直当学生干部。高中时学习紧张，担心任班干部影响学习，但优秀学生干部考大学时可降低录取分数线，患者常为此十分矛盾，冥思苦想，难以决断，辗转不眠，每每晚上下定决心辞职，但次日起床后又动摇了，如是多日，心烦、失眠。学习成绩日渐下降，做事更加小心与缓慢。锁门后要反复开关几次，验证是否锁紧；提水时小心翼翼，偶尔给别人鞋上溅了几滴水，也于心不安，非要替别人擦干净。一次借用他人水桶，用完后说了声“麻烦您了”，事后回想到应该说“谢谢您了，” 便想回去更正。刚走几步，又想到区区小事，如此认真岂不荒唐？又强迫自己掉头回家。但此事一直耿耿于怀。久久不能忘却。与人交谈时，侧耳聆听，生怕漏听了重要内容；偶有含糊不清之处，便盘根问底，事后反复分析，确信无遗漏才放心。,31,诊断与鉴别诊断 精神分裂症：有无自知力、有无精神分裂症的特征性症状、有无现实检验能力 抑郁障碍：常共存；优先考虑原发症状、占主要地位的症状 恐惧症和焦虑症 脑器质性精神障碍 治疗 药物治疗：对强迫观念为主者效果好 氯米帕明、SSRI 行为治疗 暴露疗法 反应预防,第七节 神经衰弱（neurasthenia）,长期紧张和压力下出现精神易兴奋和脑力易疲劳。 精神易兴奋 联想与回忆增多，思维内容杂乱无意义，使人感到痛苦； 注意力不集中，易受无关刺激的干扰； 感觉阈值降低，对外界的声光等刺激反应敏感，情绪易激惹。 易疲乏 是神经衰弱的主要特征，以精神疲劳为主，常伴有情绪症状，可伴有或不伴有躯体疲劳。 情绪症状：烦恼、易激惹与紧张 心理生理症状：可伴头昏、紧张性头痛、睡眠障碍等,第十章 躯体形式障碍及分离障碍,第一节 躯体形式障碍 somatoform disorder,持久的担心或相信各种躯体症状的优势观念为特征 包括： 躯体化障碍(somatization disorder)：2年以上 未分化的躯体形式障碍：半年以上2年以下，不那么典型和严重 疑病障碍(hypochondriasis) 躯体形式的自主功能紊乱 躯体形式的疼痛障碍等 其他,一、病因： 遗传 神经生物：脑干网状结构滤过功能失调 心理冲突 个性倾向 成长经历,二、临床表现,（一）躯体化障碍 somatization disorder： 多种、反复出现、经常变化的躯体不适症状 疼痛 胃肠道症状 泌尿生殖系统 呼吸、循环系统 神经系统症状,一个女病人眉头紧皱，满脸忧愁地向医生诉说她的病情：半年前的一天，她突然感到心脏跳得特别快，胸部发闷，心想可能心脏有毛病了，赶紧到医院检查。检查后，医生说她心脏没有问题。她不相信，又到另一家医院检查。结果医生还是维持“原判”。她认定这些医生水平低、技术差或不负责任，这么严重的心脏病居然检查不出来。就这样半年转了十多家医院。而她感觉到自己的“心脏病”越来越严重了。 “可能是我的心脏病没治了，要不各家医院怎么都不肯收治呢？”越想越怕，越怕越紧张，越感到心脏脉搏跳动得快。以至心悸气促、两腿发软、头昏脑胀，站立不稳。她坚持认为自己有严重的心脏病，诉说了自己的许多不适症状。接诊她的有丰富经验的李医生在耐心听了她的述说、详细翻阅了她在各医院的检查诊断，认真给她作了各项检查后，确定她的心脏器官确实没有病变，各医院的诊断是正确的。但李医生判断这位女子又确实有病，不过不是心脏病，则而是心理疾病。,（二）未分化的躯体形式障碍 (undifferentiated somatoform disorder) 临床表现：症状多变性，类似躯体化障碍，但不够典型； 病程：半年以上，不足2年,（三）疑病症 hypochondriasis 对自身状况过分关注，认为自己患某种严重的躯体疾病 虽查无实据，仍四处求医 躯体变形障碍,（四）躯体形式的自主神经功能紊乱 自主神经兴奋症状 部位不定的疼痛、烧灼感、沉重感、紧束感、肿胀感 患者坚持某器官或系统患病，痛苦 无证据，不相信医生解释,（五）躯体形式的疼痛障碍 somatoform pain disorder 持续而严重的疼痛 不能用生理过程或躯体障碍解释 患者痛苦 社会功能受损 情绪冲突或心理社会问题导致 常见部位：头，面，腰背，腹， 高峰年龄：30-50岁 女性多见,三、诊断与鉴别诊断 （一）诊断 1. 症状标准 对躯体症状过分担心（严重性与实际情况明显不相称） ，但不是妄想 对身体健康过分担心，但不是妄想 （3）反复就医或要求医学检查，但 2.严重标准：社会功能受损 3. 病程标准： 4. 排除标准： 躯体疾病继发疑病症状 抑郁症 精神分裂症早期 焦虑及相关障碍,四、治疗,治疗时应注意的问题 重视医患关系 重视连续的医学评估 重视心理社会因素评估 适当控制患者要求和处理措施 药物治疗 心理治疗,第二节 分离（转化)性障碍 dissociative disorder,旧称癔症 （hysteria） 终身患病率：3-6，女性多见，农村高于城市 一、病因和发病机制 遗传：不一致 心理因素：关系密切 应激事件和幼年创伤性经历 人格特点：暗示性、情感性、自我中心、表演性、幻想性。 社会文化：,二、临床表现 （一）分离（转换）性障碍 dissociative (conversion) disorder 共同特点： 部分或全部丧失对过去的记忆或身份：可恢复 或发泄性情感爆发 发作性 病前心理因素明显 可因病受益,临床症状 分离性遗忘 dissociative amnesia 分离性漫游 dissociative fugue 分离性木僵 dissociative stupor 出神与附体 tr