临概月经失调2012521 ppt课件

月经失调,正常月经如何形成 ？,月经：是指伴随卵巢周期性排卵，分泌雌孕激素的周期性变化，而出现子宫内膜周期性脱落及出血，是生殖功能成熟的标志之一,轴,H P O,生殖内分泌轴,下丘脑,垂体促性腺激素释放激素(GnRH),垂体,促性腺激素,FSH,LH,孕激素,雌激素,中枢皮层,？,卵巢,内膜,月经的HPO轴调节,增生期,分泌期,卵泡发育,黄体形成,下丘脑,下丘脑弓状核神经细胞分泌促性腺激素释放激素（gonadotropin - releasing hormone,GnRH） 卵泡刺激素释放激素（FSH - RH） 黄体生成激素释放激素(LH - RH) 经门脉系统进入腺垂体,促进FSH/LH合成 呈脉冲式释放，其频率与月经周期时相有关 受垂体促性腺激素和卵巢激素反馈调节,长反馈：卵巢激素 短反馈：垂体促性腺素 超短反馈： GnRH自身,第三章 女性生殖系统生理,下丘脑：HPOA的启动中心,腺垂体,分泌卵泡雌激素(FSH)、黄体生成素(LH)和泌乳素（PRL） FSH：促使卵泡生长、发育 在LH协同作用下使卵泡分泌雌激素 诱导颗粒细胞生成LH受体 LH ：排卵前12日浓度升高， 刺激成熟卵泡排卵、 维持黄体功能，产生雌孕激素 PRL: 促进乳汁合成 受雌孕激素反馈调节,基础体温、激素水平与子宫内膜,1 14 28,基础 体温 垂体 激素 卵巢 激素 卵巢 内膜,卵泡,黄体,雌激素,孕激素,FSH,LH,月经 卵泡期 排卵期 黄体期 月经,天数,腹腔镜下观察到的动态排卵过程,排卵孔（stigma）,正常月经的发生,大脑-下丘脑-垂体-卵巢轴系的启动 卵巢内卵泡发育与排卵 卵巢分泌雌、孕激素周期性刺激子宫内膜 卵子未受精，黄体萎缩，雌、孕激素水平下降 内膜失去支持而脱落,周期: 21-35日，平均28天 经期: 2-8日，平均3-5天 经量: 20-60ml 特点：规律性/自限性 受内、外因素影响 H-P-O轴功能调节异常 功能失调性子宫出血,月经量或天数异常,经期延长8d 经量过多80ml 月经过少 月经不规则,经间期出血,经前或经后出血 黄体萎缩不全 子宫内膜修复不良 子宫内膜不规则脱落 排卵期出血,月经频率异常 （oligomenorrhea）,月经频发 35-40d 闭经 6m,功能失调性子宫出血 dysfunctional uterine bleeding (DUB),功血定义,调节生殖神经内分泌功能的机制失常（下丘脑垂体卵巢轴功能失调） 内外生殖器官及全身无器质性病变 引起异常子宫出血,分类,无排卵性(anovulation)，占85-90% 青春期(adolescence) 生育期(reproductive years) 绝经前期(perimenopause) 排卵性(ovulation)，占10-15% 排卵型月经过多 黄体功能不足(luteal phase defect,LPD) 子宫内膜不规则脱落(irregular shedding of endometrium,ISE) 排卵期出血,靶细胞效应异常,卵巢不排卵,无排卵性功血 (anovulatory dysfunctional uterine bleeding) 好发于青春期（20-30%）、绝经过渡期（50-60%）,病理生理基础,有卵泡发育，可以分泌雌激素，但无排卵，缺乏孕激素； 子宫内膜受单纯雌激素长期刺激而增殖； 当卵泡闭锁，雌激素水平下降； 子宫内膜失去雌激素支持，产生不规则脱落而出血； 出血不易停止，易发生继发性贫血。,青春期功血,下丘脑-垂体-卵巢轴激素间的反馈调节尚未成熟 大脑中枢对雌激素的正反馈作用存在缺陷 （卵泡有成批发育，但无排卵） FSH呈持续低水平 无促排卵性LH高峰形成 -不排卵 中枢成熟受雄激素干扰： 肾上腺机能出现亢进 胰岛素拮抗，高雄（肥胖） 如：青春期多囊卵巢综合症患者,病因和病理生理,在绝经过渡期： 卵巢功能不断衰退，卵泡数减少 卵巢对垂体促性腺激素的反应性低下 卵泡发育退行性变而不排卵，发育与闭锁交替 不能排卵,病因和病理生理,绝经过渡期功血,低水平雌激素 维持在阈值水平,子宫内膜受单一雌激素刺激且无孕酮对抗,雌激素突破性出血,雌激素撤退性出血,无排卵,间断性少量出血，内膜修复慢，出血时间延长,内膜增厚但不牢固，易发生急性突破出血，血量汹涌,多数生长卵泡退化闭锁,高水平雌激素 且维持在有效浓度,雌激素水平突然下降，内膜 失去激素支持而剥脱出血,病因和病理生理,正常月经的自限机制,子宫内膜同步剥脱 局部前列腺素 子宫内膜局部凝血功能增强,子宫内膜出血自限机制缺陷,组织脆性增加 子宫内膜脱落不完全致修复困难 血管结构与功能异常 凝血与纤溶异常 血管舒张因子异常,子宫内膜病理改变,受E持续作用而无P拮抗，内膜发生不同程度增殖性改变，少数萎缩性改变。 子宫内膜增生症 简单型增生（腺囊型）：1%可能发展为内膜癌 复杂型增生（腺瘤型）：3%可能发展为内膜癌 不典型增生：属癌前病变，约1/3发生子宫内膜癌 增生期子宫内膜：月经后半期或月经期内膜仍为增生期 萎缩型子宫内膜,子宫内膜简单型增生过长 simple hyperplasia,子宫内膜复杂型增生过长 complex hyperplasia,子宫内膜不典型型增生过长 atypital hyperplasia,子宫内膜癌 endometrial adenocarcinoma,子宫内膜癌 endometrial adenocarcinoma,萎缩型子宫内膜 atrophic endometrium,临床表现,子宫不规则出血： 月经周期紊乱，经期长短不一，经量不定或增多、甚至大量出血 出血期间无腹痛或其他不适 继发贫血 大量出血可导致休克,异常子宫出血分类,月经过多： 周期规则，但经期延长（7日）或经量过多（80ml） 经量过多： 周期规则，经期正常，但经量过多 子宫不规则出血过多： 周期不规则，经期延长，经量过多,子宫不规则出血： 周期不规则，经期可延长而经量正常 月经过频： 月经频发，周期缩短,病史,异常子宫出血类型、发病时间 出血前有无停经史及以往治疗经过 患者年龄、月经史、婚育史、避孕措施、激素类药物使用史 全身与生殖系统有无相关疾病,诊断,体格检查,妇科检查：排除生殖器官器质性病变 全身检查：排除全身性器质性病变,辅助检查,（1）子宫内膜取样：子宫内膜活组织检查 诊断性刮宫 目的：止血，明确子宫内膜病理诊断 适应证： 年龄40岁 异常子宫出血病程超过半年 子宫内膜厚度12mm 药物治疗无效 具有子宫内膜癌高危因素,辅助检查,（2）B超：子宫大小、内膜厚度及赘生物 （3）宫腔镜 （4）基础体温BBT呈单相型 （5）激素测定 血孕酮值，若其浓度5ng/ml提示近期有排卵（经前7天） 测定血FSH、LH、E2 、T、PRL 甲状腺功能以排除其他内分泌疾病,辅助检查,（6） 妊娠试验：排除妊娠相关疾患 （7） 宫颈细胞学检查 （8） 宫颈粘液结晶检查 （9） 阴道脱落细胞涂片 （10）感染病原体 （11）血红细胞计数及血细胞比容 （12）凝血功能,宫颈黏液周期性变化,月经期：宫颈黏液量少 卵泡期：排卵前分泌量达高峰，拉丝度可达10cm， 显微镜下可见羊齿状结晶,黄体期：黏液变黏稠 拉丝度差，羊齿状结晶消失，出现条索状椭圆体,宫颈黏液性状可反映卵巢功能,阴道黏膜周期性变化,阴道上段周期性变化明显 卵泡期：底层细胞增生变为中层及表层细胞 表层细胞角化程度高 阴道上皮内糖原分解为乳酸，阴道pH值45 黄体期：阴道上皮加速脱落 多为中层或角化前细胞 阴道脱落细胞形态变化反映卵巢功能,第三章 女性生殖系统生理,无排卵性功能失调性子宫出血,鉴别诊断,异常妊娠或妊娠并发症 生殖器官肿瘤 生殖器官感染 生殖道损伤,激素类药物使用不当 宫内节育器 全身性疾病 血液病 肝肾功能衰竭 甲状腺功能亢进或减退,一般治疗,预防感染 纠正贫血 加强营养 保证休息,药物治疗 一线治疗,治疗原则 青春期及生育年龄无排卵性功血： 止血、调整周期、恢复排卵 绝经过渡期功血： 止血、调整周期、减少经量，防止子宫内膜病变,1. 止血,诊断性刮宫：已婚患者首选，“二合一” 少量出血患者： 使用最低有效量激素 大量出血患者： 性激素治疗8小时内见效 2448小时内出血基本停止 96小时以上仍不止血，应考虑更改功血诊断,雌激素,原理：大剂量E使内膜增生修复止血。 适应性：无排卵性青春期功血,体内雌激素水平偏低，子宫内膜薄的中青年患者 己烯雌酚：2mg，每8小时1次，3天内止血后，按每3天逐渐递减1/3量，最后维持在1mg/d，达血止后20天停药。 倍美力片（0.625mg）：2.5mg，q8h 补佳乐片（1mg）：4mg，q8h 血止后按1/3减量 x 20-22天 孕激素：10mg/d x 7 10天(后期),孕激素,原理：增生期内膜转为分泌期内膜，药物性刮宫。（停药后使内膜完全脱落，撤退性出血） 适应症：体内有一定雌激素水平，雌激素水平偏高者。用于绝经过渡期功血。,孕激素止血：,炔诺酮（妇康片，0.625mg）：适用于围绝经期妇女急性出血者。 5mg每8小时一次，血止递减，每3天减少1/3药量，5mg/d维持到止血20天左右。 少量出血不停 天然孕酮 20mg/日 * 5日 安宫黄体酮 10mg/日 *10日,雄激素,原理：对抗雌激素，增强子宫血管张力，改善盆腔充血，减少出血，无止血作用。 用于绝经过渡期功血 甲基睾丸素口服或丙酸睾丸酮肌注 总量300mg,宫内孕激素释放系统： - 严重月经过多 通过在宫腔内放置含孕酮或 左炔诺酮的宫内节育器，使孕激素 在局部直接作用于子宫内膜 其他： GnRHa 可用于止血 但价格贵，性腺易被抑制，骨质疏松 抗前列环素药物 抗纤溶药 促凝药 中成药,曼月乐环,2. 调整月经周期,原理：模仿正常月经周期，性激素替代疗法引起子宫内膜周期性变化和药物撤退性出血，以期使H-P-O轴功能恢复正常。 青春期及生育年龄无排卵性功血患者 - 恢复正常内分泌功能 - 建立正常月经周期 对绝经过渡期患者 - 控制出血 - 预防子宫内膜增生症,(1）雌、孕激素序贯法：,模拟自然月经周期中卵巢内分泌变化 雌、孕激素序贯应用 子宫内膜发生相应变化，引起周期性脱落。,5,10,15,21,1,用药日期,5,10,15,20,25,人工周期日数,出血,撤药性出血,停药,雌激素,黄体酮10mg/d,E2 x 20-22天：已烯雌酚片，倍美力，补佳乐 P 10mg x 7-10天(后期),(2）雌、孕激素联合法：,生育年龄功血内源性雌激素水平较高者 绝经过渡期 低剂量给药，连服21日，连续3个周期为一个疗程。 E2 1-2mg/d x 20-22天 P 10mg x 20-22天 如： 口服避孕药 对停药后仍未能建立正常月经周期者，可重复上述联合疗法,(3）后半周期疗法：,适用于青春期或活检为增生期内膜功血患者 月经周期后半期服用，连用10日为一周期， 共3个周期为一疗程,10,15,20,25,6,周期日期,1,5,10,用药日数,出血,撤药性出血,停药,黄体酮10mg/d,3. 促排卵,原理：月经周期控制后。目的在促排卵，减少或防止其复发的可能性。 青春期：不提倡使用促排卵药物 有生育要求无排卵不孕患者：针对病因促排卵 克罗米芬：月经第5天，50150mgd5天，注意避免OHSS，多用卵泡耗竭 HCG、HMG,手术治疗,刮宫术 急性大出血，子宫内膜癌高危者（肥胖、高血压、DM） 子宫内膜切除术（宫腔镜）：经量多的绝经过渡期功血患者，反复出血，贫血，激素治疗无效，无生育要求者 术前必须有明确的病理学诊断,全子宫切除术,药物治疗疗效不佳或不宜用药 无生育要求，40岁 年龄较大、不易随访 病理诊断为癌前期病变或癌变者,排卵型功血,经间出血 黄体功能不足 （luteal phase defect, LPD） 子宫内膜不规则脱落:黄体萎缩不全 （irregular shedding of endometrium) 围排卵期出血 排卵型月经过多,病因和病理生理,见于生育期患者，有排卵，但黄体功能异常。FSH、LH不足使黄体发育不健全。 内膜反映不同水平P影响： 排卵型月经过多：经前内膜呈分泌或高度分泌反应 黄体功能不足：黄体期子宫内膜分泌不良 黄体萎缩不全：月经第56天，内膜见分泌反应。 排卵期出血：内膜呈早分泌或晩期增生。,黄体功能不足,P分泌不足或黄体过早衰退，经前期诊刮：子宫内膜分泌不良。 临床表现：月经规律、经期正常、周期缩短，不易受孕易流产。 基础体温：双相，但上升慢，幅度低，时间短 黄体期 11天。,黄体功能不足 luteal phase defect,LPD,治疗,促卵泡发育：克罗米芬 促月经中期LH峰形成：卵泡成熟时：hCG 10000U im st。 黄体功能刺激疗法：排卵后： hCG 1000U im qod 5天 黄体功能替代疗法：排卵后P 10mg x 10-14天,黄体萎缩不全,黄体发育良好，但萎缩过程延长，子宫内膜不规则脱落。月经第5天诊刮：混合型子宫内膜或内膜见分泌反应。 临床表现：周期正常、经期延长，长达10天，淋漓不尽。 基础体温：双相，但下降缓慢。,子宫内膜不规则脱落 irregular shedding of endometrium,ISE,治疗,黄体功能刺激疗法： 排卵后： hCG 1000U im qod 5天 黄体功能替代疗法： 排卵后或下次经前10-14日口服甲羟孕酮 10mg x 10天,排卵期出血,机理尚不完全清楚 发育中卵泡夭折引起血E2波动 排卵前血E2水平下降过多 内膜对E2波动过度敏感 月经中期或基础体温开始上升时，少量阴道出血，持续3-7天 治疗：倍美力片（妊马雌酮）0.3-0.625mg或补佳乐片（戊酸雌二醇）1mg，月经周期第10-16日口服,总 结,功血的分类、病因 各类型功血子宫内膜病理检查特点 临床表现 诊断及鉴别诊断 治疗原则,闭 经,概况,常见妇科症状，表现为无月经或月经停止。 分类：原发性、继发性闭经。,满14周岁无第二性征 满16周岁有第二性征未来月经 占5%,曾有规律月经来潮，由于某种原因持续3个周期或6个月以上未来月经 占95%,原发闭经,继发闭经,正常月经建立和维持,正常生殖调节轴 靶器官对激素周期反应良好 下生殖道经血引流通畅,病因,HPOU轴任一环节发生障碍均可导致闭经。 子宫性闭经 卵巣性闭经 垂体性闭经 下丘脑性闭经,根据闭经部位分类,原发性闭经,少见。遗传性因素或先天性发育缺陷引起。 第二性征发育情况,第二性征存在的原发性闭经,第二性征缺失的原发性闭经,MRKH Syndrome：米勒管发育不全综合症,占原发闭经的15 女性第二性征发育正常 激素水平正常 阴道不同程度的盲端 子宫不同程度的发育异常 染色体核型 46-XX 15-30% 肾脏, 骨骼或中耳发育异常,先天性性腺发育不全,46XX /46XY单纯性性腺发育不全 原发闭经 性幼稚 女性生殖系统，但无青春期性发育，女性第二性征发育不良 条索状性腺无性腺细胞 无面容体格异常 指距身高,45XOor45XO/46XX 原发闭经 卵巢呈条索状无功能实体 女性第二性征不发育 矮 蹼颈 盾胸 后发际低 肘外翻,特纳综合征,继发性闭经,下丘脑性闭经最常见，依次为垂体、卵巣、子宫性闭经。 下丘脑性闭经：精神性、神经性厌食、运动性、药物性、肿瘤。 垂体性闭经：席汉氏综合征、垂体肿瘤、空蝶鞍综合征。 卵巣性闭经：卵巣早衰、卵巣肿瘤、多囊卵巣综合征。 子宫性闭经：结核性子宫内膜炎、宫腔粘连、子宫切除。,1. 精神应激性 促肾上腺皮质激素释放激素增加 皮质激素分泌增加 增加内源性阿片肽 抑制垂体激素释放 2. 神经性厌食 体重下降 比原体重下降25或降至标准体重15 下丘脑垂体卵巢轴功能失调 下丘脑垂体肾上腺轴功能失调 下丘脑垂体甲状腺轴功能失调 3. 过度运动（运动性闭经） 体脂减少（1720） 应激 瘦素（leptin）下降,下丘脑性闭经,4.下丘脑肿瘤颅咽管瘤: 蝶鞍上垂体柄漏斗部前方 颅内压增高 肥胖 视力障碍 5.药物性停药36月恢复 长效避孕药 氯丙嗪 奋乃静 利血平,下丘脑性闭经,垂体性闭经,垂体肿瘤 催乳素腺瘤闭经 溢乳 高催乳素血症 生长激素腺瘤 促甲状腺激素腺瘤 促肾上腺皮质激素腺瘤 无功能垂体腺瘤 空蝶鞍综合征（empty sella sydrome）:先天发育不全、肿瘤、手术破坏、妊娠后 脑脊液流入垂体窝 蝶鞍扩大 垂体受压缩小 席汉氏综合征 (Sheehans syndrome):产后大出血、休克 垂体前叶梗死 畏寒 贫血 无乳汁 毛发脱落 甲状腺功能不足：黏液性水肿 肾上腺功能低下 ： 性腺功能低下：闭经,卵巢性闭经,先天性性腺发育不全 卵巢早衰 (Premature overian failure) 卵巢不敏感综合征/抵抗性卵巢综合征 (Savag syndrome/resistant ovary syndrome) 卵巢功能性肿瘤 多囊卵巢综合征 (Polycystic ovary syndrome, PCOS),1. 卵巢早衰：40岁前由于卵巢内卵泡耗竭或被破坏而发生的卵巢功能衰竭 病因 特发性 : 性腺发育不全 自身免疫性 卵巢的破坏 放射 治疗 化疗 手术 感染,2. 卵巢功能性肿瘤 分泌雄激素肿瘤 卵巢支持间质细胞瘤 分泌雌激素肿瘤 卵巢颗粒卵泡膜细胞瘤 3. 多囊卵巢综合征 高雄激素 无排卵 闭经 多毛 不育 肥胖 LH/FSH2.5,子宫性闭经,先天性生殖道畸形综合征（MRKH综合征），宫颈闭锁及子宫发育异常 Asherman综合征 子宫内膜炎:结核、严重子宫内膜炎 子宫切除 腔内放疗,MRKH Syndrome,占原发闭经的15 女性第二性征发育正常 激素水平正常 阴道不同程度的盲端 子宫不同程度的发育异常 无子宫或始基子宫 染色体核型 46-XX 15-30% 肾脏, 骨骼或中耳发育异常,Ashermans Syndrome,产后或流产后刮宫 内膜基底层损伤或粘连 周期性腹痛或闭经,先天性下生殖道发育异常,无孔处女膜 完全性阴道横隔 先天性无阴道 米勒管发育异常，可伴有无子宫或子宫输卵管发育不良 阴道闭锁 先天性：米勒管发