儿科教学资料（暨南大学）zw肺炎课件

肺炎(pneumonia),暨南大学第二临床医学院儿科教研室 张蔚目的要求,肺炎,是指不同病原体或其他因素（吸入、过敏等）所引起的肺部炎症。 为小儿四病防治之一。,儿童易感肺炎的主要原因,气管和支气管管腔较狭窄，气道的粘液分泌少，纤毛运动差，清除能力差。 肺泡数量少，肺弹性组织发育差， 血管丰富，肺间质发育旺盛， 肺含血量多含气量少。 免疫系统的不成熟。,（一） 分 类,病因分类 病理分类 病程分类 病情分类 临床表现典型与否分类 发生肺炎的地区进行分类,1 病因分类,病毒性肺炎 细菌性肺炎 支原体性肺炎 衣原体肺炎 真菌性肺炎 原虫性肺炎 非感染病因引起的肺炎,病因构成,发达国家 发展中国家,2 病理分类,大叶性肺炎 支气管肺炎 间质性肺炎,大叶性肺炎,支气管肺炎,间质性肺炎,3 病程分类,急性肺炎 3月,4 病情分类,轻症：主要呼吸系统受累，无全身中毒症 状 重症：除呼吸衰竭外， 其他系统受累，全身中 毒症状明显,5 临床表现典型与否分类,典型性肺炎 （ 主要细菌感染引起） 非典型性肺炎（主要支原体、衣原体、部分病毒 等引起）,6 发生肺炎的地区进行分类,社区获得性肺炎(CAP)：原本健康的儿童在医院外获得的感染性肺炎 (包括感染了具有明确潜伏期的病原体而在入院后潜伏期内发病的肺炎) 医院获得性肺炎( HAP)： 入院时不存在也不处于潜伏期，而在入院48小时发生的感染性肺炎 (包括在医院感染而于出院48小时内发生的肺炎),（二）支气管肺炎 (bronchopneumonia),累及支气管壁和肺泡的炎症 小儿时期最常见的肺炎，2岁以内多发 一年四季均可发病，气候气温多变时多发。 营养不良、佝偻病、先天性心脏病、免疫缺陷者易患此病,支气管肺炎病原学,最常见为细菌、病毒感染，也可由病毒、细 菌混合感染；除此还可见其他病原菌。 侵入途径呼吸道为主，少数经血行入肺。,支气管肺炎病原学,病毒：呼吸道合胞病毒、腺病毒 细菌：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌 其他：肺炎支原体（MP）、衣原体（沙眼 衣原体CT、肺炎衣原体CP）等,electron micrograph of adenovirus.,肺炎链球菌镜下形态（革兰染色）：呈矛头状，成双或链状排列，有荚膜；在痰标本中大多数成双排列,肺炎支原体,支气管肺炎病理,肺组织充血、水肿、炎症细胞浸润为主 肺泡内充满渗出液可通过Kohn孔蔓延。 病变可融合成片；小支气管、毛细支气管受累也可出现肺气肿，肺不张 间质炎性病变较轻,支气管肺炎病理生理,病原体引起改变： 1 支气管炎症管腔狭窄、闭锁通气障碍 2 肺泡炎症 换气障碍 缺氧 二氧化碳潴留 3 毒素毒血症 一系列病理生理变化,肺炎病理生理示意图,病原体 毒素 毒血症,缺氧 CO2潴留,肺组 织炎症,呼吸功能不全 循环 神经 消化 酸碱失衡,通气和 换气障碍,呼吸功能不全 肺炎肺泡壁增厚弥散阻力增加 支气管粘膜充血、水肿及分泌物潴留管腔狭窄 通气和换气PaO2PaCO2 SaO2 PaO250mmHg(6.67Kpa)， 呼吸衰竭,循环系统 病原体和毒素侵袭心肌中毒性心肌炎心衰 缺氧肺小动脉收缩肺动脉高压，右心负荷心力衰竭 微循环障碍、休克甚至DIC,中枢神经系统缺氧中毒性脑病 PaCO2脑脊液PH值脑脊液H+血管扩张 颅高压 PaO2 无氧代谢乳酸ATP NaK泵功能脑细胞内钠水潴留脑水肿 病原体毒素脑细胞、血管透性颅高压,消化系统 低氧、毒素胃肠黏膜损伤黏膜糜烂、出血应急性溃疡 胃肠功能紊乱厌食、呕吐、腹胀、腹泻缺氧中毒性肠麻痹,内环境紊乱,缺氧,酸性代谢产物堆积,代谢性酸中毒,高热脱水吐泻等,CO2潴留,PaCO2,呼吸性酸中毒,呼吸性碱中毒,呼吸增快 通气过度,肾小A痉挛、水钠 潴留；ADH增加、 钠内流、低钠血症,缺氧、CO2潴留,临床表现,症状： 1）发热 2）咳嗽 3）气促 4）全身症状,临床表现,体征: 1）呼吸增快 4080次/分，鼻扇及三凹征 （呼吸急促：2月，60；212月， 50； 15岁，40） 2）发绀 3）肺部罗音 呼吸音粗、减低，可闻固定的 中、细湿罗音，深吸气末明显 4）肺部叩诊,肺炎合并心衰,1）RR 60次/分（安静） 2）HR180次/分（安静） 3）烦躁不安，面色苍白，发绀，CRT延长 （以上3项不能用发热 、肺炎本身、其他合并症解释） 4）心音低钝、奔马律，颈静脉怒张 5）肝脏迅速增大 6）少尿或无尿，水肿,肺炎合并缺氧中毒性脑病,1）烦躁、嗜睡，眼球上窜、凝视 2）球结膜水肿，前囟隆起 3）昏睡、昏迷、惊厥 4）瞳孔对光反射迟钝或消失 5）呼吸节律不整，呼吸心跳解离（有心跳、无呼吸） 6）脑膜刺激征，脑脊液检查，压力增高外，其它均正 常。 满足1）、2）提示脑水肿,伴3）6）其中1条以上可确诊 （需除外高热惊厥、低血糖、低血钙及CNS感染）,肺炎合并缺氧中毒性肠麻痹,频繁呕吐、严重腹胀 ，呼吸困难加重 肠鸣音消失 3) 重症呕吐咖啡样物, 大便潜血阳性或柏油样便,肺炎合并抗利尿激素异常分泌综合征SIADH,1）血钠130mmol/l, 血渗透压275mmol/l 2）尿钠20mmol/l 3）无血容量不足，皮肤弹性正常 4）尿渗透摩尔浓度高于血渗透摩尔浓度 5）肾功能正常 6）肾上腺皮质功能正常 7）ADH升高。（若ADH不升高稀释性低钠血症） SIADH与中毒性脑病有时表现类似，治疗完全不同，查血钠注意鉴别,肺炎合并DIC,1) 血压下降 2) 四肢凉，脉速而弱 3) 皮肤、黏膜及消化道出血,并发症,1）脓胸 2）脓气胸 3）肺大疱 4）肺不张 5）支气管扩张 多见于金黄色葡萄球菌、耐药的肺炎链球菌和某些革兰氏阴性杆菌肺炎,脓胸 临床表现：高热不退，呼吸困难加重 体征：望：患侧呼吸运动受限，积脓多时患侧 胸廓饱满，触：语颤减弱，叩诊浊音， 听诊呼吸音减弱 检查：CXR患侧肋膈角变钝，胸腔穿刺抽出 脓液,脓气胸,临床表现：突然呼吸困难加剧，剧烈咳 嗽，烦躁不安，面色发绀 体征：叩诊积液上方呈鼓音，听诊呼吸音 减弱或消失。 检查：CXR可见液气面 （若支气管破裂处形成活瓣， 气体只进不出，形成张力性 气胸，可危及生命）,肺大疱,细支气管形成活瓣性部分阻塞，气体进多出少，肺泡扩张破裂融合成肺大疱 体积小者无症状，体积大者可引起呼吸困难。 CXR可见薄壁空洞。,辅助检查,1）外周血检查 WBC（白细胞） CRP （C-反应蛋白） PCT （前降钙素） 2）病原学检查 3）CXR 非特异性小斑片状肺实质浸润阴影,肺炎的病原学检查,细菌学检查 1)细菌培养及涂片 2)其他：血清学检测特异性抗体、 PCR检测特异性基因等,肺炎的病原学检查,2 病毒学检查 1）病毒分离：诊断病毒病原的可靠方法。 2）病毒抗体检测：特异性抗病毒IgM升高可早期诊断； 血清特异性IgG抗体滴度进行性升 高，可回顾性诊断。 3）病毒抗原检测 4）病毒特异性基因检测,肺炎的病原学检查,3 其他病原学检查 1) 肺炎支原体检测：冷凝集试验1:32 阳 性（筛查）；分离培养及特异性IgM、 IgG抗体测定是特异性诊断。其他 2）衣原体检测：培养用于诊断CT、CP；其他 3）嗜肺军团菌（LP）检测：血清特异性抗体,并发症. 肺大泡,诊断,症状有发热、咳嗽、呼吸急促 体征有肺部听到固定的中细湿罗音 CXR有肺炎的改变 反复发生者，应明确有原发疾病或诱因,鉴别诊断,1）支气管炎 肺部干湿罗音不固定、CXR 2）支气管异物 异物吸入史，突然呛咳， 可有肺不张和肺气肿 3）支气管哮喘 过敏体质，肺功能检查及支气管激发和舒张实验 4）肺结核 接触史，PPD, CXR,病毒性肺炎,1）呼吸道合胞病毒肺炎 最常见的病毒肺炎 多见于婴幼儿，尤多见于1岁以内儿童。间质性炎症 临床表现可轻可重，中、重度发热可高，呼吸困难，喘憋、发绀明显，可闻中、细湿罗音 CXR见小点片状、斑片状阴影，可有肺气肿 WBC总数多正常,病毒性肺炎,2）腺病毒肺炎 多见6月-2岁儿童，冬春季多发 临床特点为起病急骤，持续高热可2-3W，中毒症状重，阵发性憋咳、呼吸困难，罗音出现晚（高热3-7天后），麻疹样皮疹，肝大，易合并心肌炎及 MOF（心、脑、血液、消化等） CXR为大小不等斑片状阴影及融合病灶，出现较体征早，强调早期拍片，吸收较慢至数周或数月。易激发细菌感染,细菌性肺炎,1）肺炎链球菌肺炎： 5岁以下儿童最常见的细菌性肺炎。 病理类型以支气管肺炎为特点最多见。 年长儿也可表现大叶性肺炎，病变以纤维素渗出、肺泡炎为主，起病急骤，寒战、高热，呼吸急促、胸痛铁锈色痰，可有缺氧中毒性脑病、休克、ARDS 肺部体征：叩浊、语颤增强、呼吸音弱或管呼吸音。 CXR：肺纹理增强、节段浅薄阴影、节段或全肺叶致密影，可有肺大疱、胸腔积液。,细菌性肺炎,2）金黄色葡萄球菌： 新生儿及婴幼儿发病率高。 病理改变以肺组织广泛出血性坏死和多发性小脓肿形成为特点。 临床特点为病情重，进展快，中毒症状明显。肺部体征出现早，有时可伴有皮疹。并引起败血症及迁徙性化脓灶。 CXR：小片状影、脓肿、肺大疱、胸腔积液，吸收慢可能至2月余。 WBC：明显增高、中性粒高、核左移、中毒颗粒，重者也可减少。,细菌性肺炎,3）革兰氏阴性杆菌肺炎 以流感嗜血杆菌和肺炎克雷伯杆菌为多 病理改变以肺内浸润、实变、出血坏死为主。 临床特点：亚急性起病，中毒症状明显，可有 休克；病情重，预后差 。 CXR多样表现,支原体肺炎,常见于学龄儿童及青年，婴幼儿也不少见。 临床症状为顽固性剧咳，发热可持续1-3W。部分有肺外表现（皮疹、血管栓塞、溶贫、脑膜炎、肾炎等相应症状）。 肺部体征不明显，体征与症状不一致为本病特点之一。 CXR为支气管肺炎、间质性肺炎、大叶性肺炎、肺门影增浓，有时胸腔积液，体征轻而X线改变明显。 冷凝集试验阳性, 肺炎支原体抗体阳性。,治疗原则,采用综合治疗 改善通气 控制炎症 对症治疗 防止和治疗并发症。,治 疗,一般治疗及护理 抗感染治疗 对症治疗 糖皮质激素治疗 并发症及并存症的治疗 生物制剂,治 疗,1 一般治疗及护理： 空气流通 营养丰富 常变体位 注意水和电解质的补充。,治 疗,抗感染治疗： 抗菌药物治疗：明确为细菌感染或病毒继发 细菌感染者使用。 抗病毒治疗,治 疗,1）抗菌药物治疗原则： a. 有效和安全是选择抗菌药的首要原则 b. 在使用抗菌药物之前应做细菌培养及药敏试验 ,未获培养前可根据经验选择敏感药物 c. 选用的药物在肺组织中浓度较高 d. 轻型口服，重症可肠道外抗生素治疗 e. 适宜剂量、合适疗程 f. 重症患儿宜静脉联合用药,不同病原选择抗菌药物,肺炎链球菌青霉素敏感首选青霉素或阿莫西林；耐药选头孢曲松、头孢噻肟、万古霉素，过敏者大环内脂类。 流感嗜血杆菌首选阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦。 金黄色葡萄球菌：甲氧西林敏感金葡菌MSSA-苯唑青霉素、氯唑青霉素，甲氧西林耐药金葡菌MRSA-万古霉素或联用利福平,不同病原选择抗菌药物,卡他莫拉菌阿莫西林/克拉维酸 大肠埃希菌、肺炎克雷白杆菌不产超广谱内酰胺酶菌首选头孢他啶、头孢哌酮；产超广谱内酰胺酶菌首选亚胺培南、美罗培南 铜绿假单胞杆菌（绿脓杆菌）首选替卡西林/克拉维酸 肺炎支原体、衣原体大环内酯类,小儿肺炎抗菌素疗程,一般用至热退后57天，症状、体征消失后3天。 葡萄球菌肺炎在体温正常后2-3周可停药，一般6周 支原体肺炎至少使用2-3周,治 疗,2）抗病毒药物 利巴韦林：口服、肌注、静脉，可抑制多种DNA和RNA病毒，静脉10-15mg/kg.d 。 -干扰素： 57天为一疗程，也可雾化吸入 。 磷酸奥司他韦：甲型流感,治 疗,对症治疗 1）氧疗 2）气道管理 化痰止咳，雾化，机械通气。 3）腹胀的治疗 低钾血症者，补充钾盐。肠麻痹时予暂禁食和胃肠减压，亦可使用酚妥拉明。 4）其他 退热、镇静等。,给氧方法,鼻导管法： 氧流量0.5-1L/min，FiO2=40%， 面罩给氧：氧流量应2-4L/min，FiO2 5060% 头罩给氧：儿科头罩分三个型号（大、中、小），根据氧流量（410L/min），密闭程度， FiO2可达4080%，氧流量不应4L/min，否则呼出气CO2将在头罩内积聚，重复吸入。,治 疗,糖皮质激素治疗 使用指征： 1）严重喘憋和呼吸困难 2）全身中毒症状明显 3）合并感染中毒性休克 4）出现脑水肿 5） 胸腔短期有大量渗出 可短期使用激素，疗程3-5天。甲基强的松、氢化可的松、地塞米松。,治 疗,5 并发症及并存症的治疗 肺炎合并心力衰竭 肺炎合并缺氧中毒性脑病 SIADH 脓胸、脓气胸 并存病佝偻病、贫血、营养不良,肺炎合并心力衰竭治疗,吸氧 镇静 利尿：速尿等 强心：地高辛、 西地兰、毒K 血管活性药物：酚妥拉明等,肺炎合并缺氧中毒性脑病治疗,脱水疗法：甘露醇 改善通气，必要时给予人工辅助通气 扩血管药物：酚妥拉明、山莨菪碱 止惊：地西泮 糖皮质激素 促进脑细胞恢复用药：ATP、胞二磷胆 碱等,肺炎合并SIADH的治疗,原则：限制水入量，补充高渗盐水。 血钠 1