肝脏的CT检查方法及正常表现

肝脏的CT检查方法及正常表现【摘要】:医学影像学检查近些年发展很快, 为肝脏、胆道、胰腺和脾脏疾病的诊断提供了良好的手段, 对这些器官疾病的外科治疗发展提高作出了巨大的贡献。【关键字】:CT 医学影像 肝脏 造影 【内容】肝脏的CT检查方法及正常表现 医学影像学检查近些年发展很快, 为肝脏、胆道、胰腺和脾脏疾病的诊断提供了良好的手段, 对这些器官疾病的外科治疗发展提高作出了巨大的贡献。CT虽然是较为昂贵的影像学检查, 对占位病变诊断价值较大,肝脏疾病在B 超检查提示占位而定性困难时, 选用CT检查可提供清晰的图像, 有助于诊断和指导治疗方法的选择。一、肝脏CT检查方法检查方法近年有许多进展，包括多排探测器的使用和计算机后处理软件的升级。在CT检查中，不经静脉给予造影利的CT扫描称为平扫。一般正常盯组织和病变组织间CT值至少相差10Hu才有可能明确显示肝内病灶，否则应采用增强的方法进行检查。1.平扫 先定位片上确定扫描范围，应从肝脏膈顶到下脚为止，视病情而定可增加扫描范围。层厚和层距常规为10mm，直径2cm的小病灶可采用层厚和层距25mm的薄层扫描，增加病灶的检出率。2.常规增强扫描 现采用一种静脉团注法，用对比剂80100 ml,以2ml/s的速度注射，全部对比剂注射完毕后开始扫描。它的特点是增强效果较好 但消失也快。有点医院先用团注法注射50ml,然后再用快速静脉滴注法100ml,维持对比剂浓度3.动态扫描（1）进床式动态扫描:以发现病灶为主要目的，扫描时床移动，以35个层面为一组进行扫描，范围包括整个器官。（2）同层动态增强扫描:主要是研究病灶的增强特征，鉴别其性质，常常应用于肝癌和肝血管瘤的定性和和鉴别诊断。方法是根据平扫或常规增强CT，首先确定扫描中心层面，然后在同一层面进行连续扫描。（3）“两快一长”增强扫描:先用平扫选择病灶最大层面，然后一次快速静脉注射60%的泛影葡胺6080ml,注完后立即扫描。接着在同一最大层面，于60s内再扫描一次，此后于2min、3min、5min、7min、9min、12min、16min再各扫描一次。用于肝脏海绵状血管瘤、肝癌的诊断与鉴别诊断。4.延迟CT扫描 近年来，一些作者报道一次大量注人造影剂后，经过46小时再重复扫描，可以发现肝内的小病灶。这是因为造影剂大多经肾脏排泄，只有小部分（约10）经肝脏排泄，但正常的肝细胞具有排泄和再吸收有机碘的功能，46小时后人T值略有提高，而肝癌不具备这种功能，利用二者的密度差，亦可发现早期肝癌。5.血管造影CT主要用于肝脏小肿瘤病灶的检查，其检出率高于常规CT和血管造影。但为有创和侵入性检查，应严格掌握适应证。（1)肝动脉造影CT:经股动脉穿刺置导管于总动脉或肝固有动脉内，移患者至CT检查床上，按进床式动态增强扫描，每组扫描时经导管注入30%对比剂1015ml,注射速度为12ml/s,注射开始后5s行动态扫描，直径扫描完全肝。（2）门静脉造影CT:经股动脉穿刺置导管于脾动脉或肠系膜上动脉内，扫描方法同上述动脉造影CT,但注射对比剂浓度为60%，以23ml/s的速度注射，总量150170ml,于门静脉期（延时2025s）开始扫描。二、正常肝脏的CT表现 肝脏大部分位于右侧季肋部,仅小部分超越前正中线而达左侧季胁部。肝脏的上界相当于右侧锁骨中线第5肋间,下界与右胁缘平行。后面相当于第6至第12肋骨,前面相当于第6至第9肋软骨。肝脏的左侧达第6肋软骨平面正中线左侧5crn处、剑突下约3crn。肝脏的位置可随呼吸上下移动。肝脏呈模形,其右侧厚,左侧薄,外观可分为左、右、前、后四个缘和脯、脏两个面。隔面光滑隆突,大部分与横膈贴,前上面有镰状韧带与膈相连,前下缘于脐切迹处有肝圆韧带与腹壁相连;镰状韧带向后上方延伸并向左、右贴附横隔而形成冠状韧带,冠状韧带又向左、右伸展形成左、右三角韧带,在右冠状韧带前、后叶之间,有一部分肝脏的表面没有腹膜覆盖,称肝裸区。肝裸区可被用来区分胸腹水。在CT横断面图像上,腹水向内止于肝裸区,而胸水分布于整个肝周后间隙。肝脏的脏面凹凸不平,有两个纵沟和一个横沟,构成H形。右纵沟由胆囊窝和腔静脉窝组成,其后上端为肝静脉进入下腔静脉处,即第二肝门所在。左纵沟则由脐静脉窝和静脉韧带沟组成。横沟连接于两纵沟,为第一肝门所在。在横沟右端伸向肝右外方,常见一侧沟,称右切迹,其位置在相当于下腔静脉与胆囊窝的连线上。在肝的脏面有肝胃韧带和肝十二指肠韧带。肝胃韧带亦称小网膜,一般只含细小的血管支、肝十二指肠韧带向上直达肝门横沟,内含门静脉、肝动脉和胆管等。另外,在脏面的右侧还有肝结肠和肝肾韧带。肝的前缘有时可见到三个切迹,在左侧有脐切迹,是左叶间裂的标志;中间有胆囊切迹,是正中裂的标志;右侧有时可见右下缘切迹,可作为右叶间裂的标志。在不同层面的CT横断面图像上,肝脏的形态各异。在靠近横脑的肝顶部,肝脏呈类圆形或椭圆形,面积较小,占据左、右侧腹腔前内侧1/4区域;在肝中部,肝脏近似模形,面积较大,占据腹腔的右半;在肝的下部,肝脏近似梭形或半月形,依次向下其面积逐渐缩小。 CT清楚地显示肝脏各叶的结构。依据肝门和肝内三条裂隙(左叶间裂、横裂和正中裂),可将肝脏分为右叶、左叶内侧段(左内叶)和左叶外侧段(左外叶)以及尾状叶=左叶间裂(此裂又称圆韧带裂或纵裂)是区分左叶内侧段和左叶外侧段的标志。此裂起自脐切迹,向后上方抵于肝左静脉进入下腔静脉处。在CT横断面图像上,左叶间裂表现为肝前缘至肝门呈矢状走行的低密度裂隙。当裂隙内脂肪组织丰富时,可衬托出软组织密度的圆韧带影。增强后扫描可显示在裂内走行的肝左静脉叶间支。左叶间裂大多位于身体中线的右侧,少数偏于左侧。静脉韧带和肝门共同构成横裂。在CT横断画图像上,横裂呈一条自左后斜向右前的低密度裂隙。其前方为左叶,后方为尾状叶。正中裂是区分肝左叶和肝右叶的标志。此裂在肝的踊面,起自胆囊切迹,向后上方抵于肝左静脉进入下腔静脉处。在肝的脏面,以胆囊窝和下腔静脉连线为界。正中裂的位置多数经过左、右门静脉干分叉点的左侧。增强后扫描可显示在正中裂平面内经过的肝中静脉。因此,肝中静脉可作为在肝顶部区分左、右叶的标志。正常肝实质的密度较均匀。采用不同的CT扫描装置因扫描能量和校准方法等因素的不同,所测得的肝的CT值有较大的差异。平扫时其范围大约在48-80Hu,一般高于脾脏、膜腺和肾脏。肝、脾之间CT值平均相差7-8Hua肝实质的密度相对高于其他脏器,这主要是由于肝细胞内含有高浓度糖原的结果。因此,同一病例在饥饿和饱食时因其肝糖原含量变化可影响肝的CT值。另外,肝的CT值还受肝细胞内脂肪含量的影响,如脂肪肝患者CT平扫,肝的CT值低于脾脏。一般肝实质的CT值亦高于血液。CT平扫肝内门静脉和肝静脉系统呈略低密度的分支状结构。在严重贫血的患者,这些血管的密度更低。相反,在脂肪肝因血液的CT值常高于肝实质,血管可呈略高密度的分支状结构。增强后扫描能清楚地显示三支主要肝静脉(肝右静脉、肝中静脉和肝左静脉)和门静脉主干及其肝内的主要分支,这些血管强化呈高密度影,同时肝实质的密度亦增加。三支主要肝静脉位于肝的后上缘,肝右静脉在右叶间裂的上部呈冠状走行,注入下腔静脉右侧缘,分隔肝的右前叶和右后叶。肝中静脉在正中裂的顶端注入下腔静脉左前缘,分隔肝右叶和左叶。肝左静脉或单独或与肝中静脉汇合后注入下腔静脉左前缘,其叶间支在左叶间裂内行走,分隔左叶内侧段和左叶外侧段。门静脉主干由肠系膜上静脉和脾静脉汇合而成。汇合点位于膜腺头部和颈部交界的后方。然后向右上方斜行,通过肝十二指肠韧带进入肝门,分为门静脉左、右支人肝。成年人门静脉长约5.5-8.Oem,内径约lema门静脉的前方可见两个圆点状结构,右侧为胆总管(或肝总管),左侧为肝固有动脉。门静脉左支一般可分为横部、角部、矢状部和囊部。整个左半肝和尾状叶左段的门静脉血管均由这4个部发出O门静脉右支可发出两支较大的分支,即右前叶门静脉和右后叶门静脉,分布在右半肝。采用高分辨CT扫描,约40%患者可显示直径为1-3mm的肝内小胆管,这些小胆管与门静脉和肝动脉分支一起走行。在肝门处可见左、右肝管。左、右肝管出肝后在肝门右侧汇合成胆总管。增强后扫描胆管的密度不变,依然接近水样密度。 CT对显示肝脏与周围脏器的关系优于其他影像学检查。肝脏的左侧脏面与食管腹段、胃以及膜腺等器官相毗邻。肝脏的右侧脏面与下腔静脉、十二指肠、胆囊、横结肠和右侧肾及肾上腺等器官相毗邻。在肝的轮廓上可见呈现这些脏器相应的压迹。尾状叶和第10、第11胸椎相对应。在尾状叶的左后方为腹主动脉,尾状叶和腹主动脉之间是膈动脉和右膈脚。参考文献： 1 Pandharipande PV, Krinsky GA, Rusinek H , et al. Perfus ion imaging of the l iver: cu rrent chall enges and future goals J . Radi ol ogy, 2005, 234( 3) : 661-673. 2 Mil es KA, Hayball M P, Dixon AK. Colour perfusi on imaging: an ew applicat ion of comput ed t omography J . Lancet, 1991, 337( 8742) : 643-645. 3 Bl om ley MJ, Coulden R, Daw s on P, et al. Liver perfu sion studied with ult rafast CT J . J Comput Assist Tomogr, 1995, 19( 3) : 42